Виды дыхания
Бронхиальное дыхание вследствие уплотнения легочной ткани ха- рактеризуется своей интенсивностью (громкое) и высотой; при сдавле- нии легкого доносится, как бы издали, тихое; бронхиальное дыхание, связанное с образованием полостей, приобретает особый характер: ам- форическое или металлическое бронхиальное дыхание. Последнее имеет место при наличии значительной величины полости (не менее 5–6 см в диаметре) и гладкой внутренней поверхности полости, с плотными стен- ками.
Амфорическое дыхание – негромкий, густой, низкий звук, похо- жий на тот, который получается, если сильно дуть над горлом пустого стеклянного сосуда.
Грубое бронхиальное дыхание можно выслушать при открытом пневмотораксе. Оно имеет металлический оттенок (называется метал- лическим бронхиальным дыханием) и выслушивается в тех случаях, когда полость плевры сообщается с бронхом узким отверстием. В боль- шой гладкостенной полости при наличии в ней воздуха создаются осо- бенно благоприятные условия для резонанса. Звук в таких случаях ста- новится более громким, высоким и приобретает оттенок звука, возника- ющего при ударе по металлу.
При сужении трахеи или крупного бронха опухолью физиологиче- ское бронхиальное дыхание может значительно усиливаться. Такое ла- ринготрахеальное дыхание называется стенотическим бронхиальным дыханием.
При выслушивании над остальной поверхностью грудной клетки слышен шум совершенно другого характера. Это мягкий, дующий, напоминающий звук «ф», если его выговаривать, слегка втягивая в себя воздух. Звук этот сильнее и длиннее при вдохе, слабее и короче при вы- дохе. В начале вдоха он слаб, затем быстро усиливается, а с началом вы- доха ослабевает и определяется только в первой трети выдоха. Этот ды- хательный шум образуется в легочной паренхиме в результате быстрого расправления стенок альвеол при поступлении воздуха во время вдоха и спадения – во время выдоха. Стенки альвеол при этом напрягаются и,
колеблясь, дают звуковое явление, называемое везикулярным дыхани- ем. Везикулярное дыхание более выражено на передней поверхности легких, особенно в подключичных областях, затем в подлопаточной об- ласти и в нижней половине подмышечной области.
Физиологические причины изменения везикулярного дыхания:
у гиперстеников по сравнению с астениками интенсивность вези- кулярного дыхания слабее,
у мужчин – слабее по сравнению с женщинами,
у взрослых – слабее, чем у подростков; у детей везикулярное ды- хание очень громкое. Оно носит название пуэрильного (рuег – мальчик) и связано с тем, что у детей довольно тонкая грудная клетка, более узкие бронхи, близко расположенные к поверхности, и более эластичные стен- ки альвеол.
Над различными участками грудной клетки везикулярное дыхание имеет различную интенсивность, так как легкие в различных частях имеют разный объем, а грудная стенка – неравномерную толщину. Над верхушками легких и в области их нижних краев количество легочной ткани небольшое, в связи с чем в этих местах везикулярное дыхание относительно слабое, оно хорошо слышно там, где много альвеолярной ткани – в подлопаточных областях и над нижнебоковыми поверхностя- ми грудной клетки. Мышечный слой справа, как правило, развит лучше, чем слева, сзади – лучше, чем спереди. По этой причине везикулярное дыхание слева громче, чем справа, а спереди громче, чем сзади. Под ключицей, где грудная стенка относительно тонкая, везикулярное дыха- ние наиболее громкое.
Изменение везикулярного дыхания
Различают ослабление и усиление везикулярного дыхания.
Ослабление может быть физиологическим и патологическим. Ослабление везикулярного дыхания характеризуется коротким вдохом, обычно не выслушиваемым выдохом.
Патологические пульмональные причины ослабления везикулярно- го дыхания.
Повышение воздушности легочной ткани (эмфизема легких), со- провождаемое уменьшением эластических свойств стенок легочных альвеол, которые находятся в состоянии постоянного инспираторного напряжения со значительно исчерпанным запасом амплитуды колебаний как на вдохе, так и на выдохе, что приводит к ослаблению везикулярно-
го дыхания, а также в связи с уменьшением количества функционирую- щих альвеол вследствие дегенеративных изменений.
Воспалительное уплотнение легочной ткани (пневмония в начальной стадии). В этом случае эластические свойства стенок альвеол, также, уменьшены в силу их воспалительного отека, утолщения. Воз- никшая от этого ригидность альвеолярных стенок значительно снижает амплитуду их колебаний при дыхании.
Обтурационный ателектаз. В спавшийся участок легкого воздух не проникает, поэтому дыхание над местом ателектаза становится ослабленным или полностью отсутствует.
Сужение просвета бронха (бронхов): количество воздуха, воздей- ствующего на стенки альвеол, уменьшается.
Плевральные шварты.
Жидкость в плевральной полости (вследствие отдаления легкого в глубину грудной клетки и увеличения расстояния от поверхности груд- ной клетки, а также плохой проводимости звука жидкостью, находящей- ся в плевральной полости).
Воздух в плевральной полости (закрытый пневмоторакс). Ослаб- ление или усиление везикулярного дыхания следует рассматривать, как количественные его изменения, но существуют также и качественные изменения. К ним относятся такие разновидности везикулярного дыха- ния, как жесткое, саккадированное и дыхание с удлиненным выдохом.
При резком неравномерном сужении просвета мелких бронхов или бронхиол, наступающем вследствие воспалительного отека их слизи- стой, везикулярное дыхание особенно усиливается и хорошо слышно, как на вдохе, так и на выдохе. В целом оно приобретает грубый, жесткий характер, в связи с чем называется жестким дыханием. По аускульта- тивным характеристикам жесткое дыхание отличается от усиленного ве- зикулярного дыхания. Последнее, как и нормальное везикулярное дыха- ние, мягкое, ровное, но несколько усиленно.
Разновидностью везикулярного дыхания является прерывистое (саккадированное) дыхание. Это дыхание, происходящее в виде ряда отдельных коротких вдохов, прерываемых короткими паузами. Если дыхание распространяется на все пространство легких, то причиной яв- ляется неравномерное сокращение дыхательных мышц (мышечная дрожь на холоде и т.д.). В том случае, если такое дыхание выслушивает- ся на определенном и строго ограниченном пространстве, то является результатом сужения мелких бронхов в данном участке легких, воспали- тельного процесса в них.
Экстрапульмональные
причины
ослабления
везикулярного
дыхания:
избыточное отложение жировой клетчатки в области грудной стенки, сильное развитие мускулатуры,
отечность подкожной клетчатки в указанной области,
поверхностное дыхание у ослабленных больных,
перелом или трещина ребра, когда больной из-за болей рефлек- торно дышит поверхностно.
Смешанное бронховезикулярное дыхание, при котором одно- временно воспринимаются черты и бронхиального и везикулярного дыхания: обычно вдох везикулярный, а выдох бронхиальный. В норме такое дыхание, иногда выслушивается над правой верхушкой лег- ких. В патологических условиях смешанное дыхание наблюдается, когда уплотненные участки легкого, дающие бронхиальное дыхание, череду- ются с участками нормальной ткани, дающими везикулярное дыхание. Такие случаи чаще встречаются при туберкулезе легких, бронхопневмо- нии.
Характеристика основных дыхательных щумов представлена в таблице 12.
Таблица 12