Классификация цианоза

Прилегочный Чистый стеноз или атрезия легочной артерии; стеноз легочной артерии в сочетании с другими дефектами (тетрадо Фалло)

Внутрилегочной Рестриктивные и обструктивные заболевания легких и бронхов. Болезнь Аэрса-Аррилага (склерозирование и сужение ветвей легочной артерии)

Постлегочной Дефекты в центральной части сердца, приводящие к смешиванию венозной и артериальной крови (тетрада Фалло, синдром Эйзенменгера, дефект межжелудочковой перегородки)

Пальпация

Клиническое значение пальпации:

1. Для дополнения данных, полученных при осмотре, их подтвер- ждения или опровержения.

2. Для получения новой информации о паренхиме легких, плевре.

При пальпации необходимо:

• уточнить полученные при осмотре представления о размерах и форме грудной клетки и о дыхательных движениях,

• установить болезненность грудной клетки в тех или других участках,

• установить резистентность грудной клетки,

• определить голосовое дрожание.

При пальпации грудной клетки необходимо соблюдать следующие правила:

• положение больного стоя, лицом к врачу, или сидя,

• пальпация проводится одной или обеими ладонями, положенными плашмя, с вытянутыми пальцами.

Для оценки размеров грудной клетки, ее формы и дыхательных движений надо пальпировать обеими руками, положив их всей ладонью на исследуемые участки грудной клетки симметрично с двух противо- положных сторон, как бы охватывая ее.

Собственно пальпация грудной клетки включает:

1. ощупывание мышц грудной клетки;

2. ощупывание и надавливание в области межреберий;

3. ощупывание ребер;

4. надавливание в области паравертебральных точек грудного отде- ла позвоночника.

Для установления места и степени болезненности грудной клетки пальпацию начинают с верхних отделов спереди. При этом ощупывают кожу и подкожно-жировую клетчатку, мышцы, ребра, грудину, лопатки, позвоночник, межреберные промежутки.

Различают поверхностную болезненность (связанную с поверхност- ными тканями, возникает при поражении кожи, мышц, нервов, костей) и глубокую – плевральную.

Для миозитов характерно появление болезненности обычно на всем протяжении межреберных мышц и связанной с дыхательными движени- ями. Боль в ребрах зависит или от перелома ребра и, в этом случае, при

пальпации определяется болезненность на месте перелома, а при смеще- нии отломков ощущается хруст, или от воспаления надкостницы, при котором на болезненном участке пальпируется утолщение.

Глубокая (плевральная) болезненность характеризуется следующи- ми свойствами. В то время, как при невралгиях боль усиливается при наклоне туловища в больную сторону, при сухом плеврите она усилива- ется при наклоне в здоровую, что объясняется увеличением экскурсии легкого и усилением трения плевральных листков. Плевральные боли уменьшаются, если грудную клетку иммобилизировать, сдавив ее с бо- ков.

Во время пальпации пораженных участков кожи и подкожно- жировой клетчатки обращают внимание на появление или резкое усиле- ние болезненности, местные признаки воспаления в мягких тканях. При миозитах болезненность отмечается при пальпации соответствующих групп мышц. При попадании воздуха в подкожно-жировую клетчатку ощущается своеобразный треск – крепитация. Пальпация пораженных межреберных мышц вызывает боль по всему межреберному промежут- ку. При заболевании межреберных нервов с помощью пальпации, как правило, выявляется три болевые точки – у позвоночника, по подмы- шечной линии и у грудины (в этих местах межреберные нервы подходят к поверхности).

Пальпацией определяют толщину кожной складки на симметрично располагающихся участках грудной клетки (Рис. 14). Для этого кожную складку берут одновременно указательным и большим пальцами обеих рук.

Рис. 14. Захват кожной складки на уровне реберной дуги.

При большом выпоте в плевральную полость кожа на стороне по- ражения в нижней половине грудной клетки бывает отечной, а складка ее более массивной, чем на здоровой стороне (симптом Винтриха).

Определение резистентности (эластичности) грудной клетки проводится путем ее сдавления в переднезаднем и боковом направлени- ях, а также методом пальпации межреберных промежутков (Рис. 15).

Рис.15. Определение резистентности грудной клетки путем сдавления ее в переднезаднем (а) и поперечном (б) направлениях.

Следует иметь в виду, что в строгом смысле слова указанные поня- тия характеризуют разные свойства грудной клетки. Эластичность груд- ной клетки означает ее податливость в ответ на пальпацию, тогда как ре- зистентность характеризует ее сопротивляемость по отношению к сдав- лению.

Резистентность грудной клетки определяется сдавлением ее рука- ми спереди назад и с боков. При сдавлении в переднезаднем направле- нии ладонь правой рукой устанавливается в области середины грудины, левая рука – в межлопаточном пространстве на том же уровне. При сдавлении грудной клетки в боковом направлении руки устанавливают- ся по подмышечным линиям ближе к подмышечным впадинам.

Пальпация грудной клетки у здорового человека дает ощущение эластичности, податливости. В случаях, когда при сдавлении грудной клетки, как в переднезаднем, так и в боковых направлениях ощущается повышенное сопротивление, грудная клетка характеризуется как ригид- ная.