Патологические формы гр.Клеток
Среди патологических форм грудной клетки выделяют эмфизе- матозную, паралитическую, рахитическую, воронкообразную, ладь- евидную, кифосколиотическую формы. Они развиваются под влия- нием патологических процессов в органах грудной клетки или при деформации скелета.
Эмфизематозная форма грудной клетки является укороченной, резко расширенной, бочковидной, находящейся как бы в положении максимального вдоха («инспираторная») с горизонтально расположен- ными ребрами, расширенными межреберными промежутками (иногда выбухающими), высоко поднятыми плечами и короткой шеей. Эпига- стральный угол тупой. Такая форма грудной клетки встречается глав- ным образом при эмфиземе легких, при тяжелом приступе бронхиаль- ной астмы (Рис.10).
Рис.10. Эмфизематозная форма грудной клетки
Противоположная
форма – паралитическая грудная
клетка – удли- нена,
уплощена, как бы опущена и находится в
положении максималь-
ного выдоха
(«экспираторная»).
Ключицы резко
выступают, над-
и подключичные
ямки западают, лопатки отстают от грудной
клетки, рас- полагаются
на разных уровнях, во время дыхания
смещаются неодно-
временно, что связано со слабостью
мышц спины. Эпигастральный угол
острый. Ребра располагаются косо.
Межреберные промежутки расшире-
ны. Она встречается преимущественно
у лиц астенического телосложе-
ния, нередко – при тяжелых хронических
заболеваниях, чаще – при ту-
беркулезе легких, пневмосклерозе,
когда вследствие прогрессирования
хронического воспаления образующаяся
в легких и плевре фиброзная
ткань вызывает
их сморщивание
и уменьшение
общей массы
легких (Рис.11).
Рис.11. Паралитическая форма грудной клетки
Рахитическая грудная клетка имеет следующие признаки: резко выдающуюся вперед грудную кость в виде вертикального («куриная грудь») или горизонтального выступа, четкообразные утолщения («ра- хитические четки») на месте перехода реберных хрящей в кость. Перед- незадний размер значительно увеличен за счет выступающей в виде ки- ля или груди курицы грудины. Такая грудная клетка сдавлена с боков. Отношение переднезаднего размера к боковому достигает или превыша- ет 1,0. Рахитическая грудная клетка является результатом деформации костей грудной клетки после перенесенного в детстве рахита (Рис. 12).
Рис.12. Рахитическая форма грудной клетки
Деформация скелета, приводящая к изменениям формы грудной клетки, связана или с врожденными аномалиями костей или с заболева- ниями позвоночника, вызывающими его искривление. Примером врож- денной аномалии можно считать воронкообразную грудную клетку с углублением соответственно нижней части грудины и верхней части подложечной области (Рис. 13).
Рис.13. Воронкообразная форма грудной клетки
Из деформаций позвоночника особенно резко на форму грудной клетки влияют его искривление вбок – сколиоз, и кзади – кифоз. При этом следует помнить, что у взрослого человека имеется четыре физио- логических изгиба позвоночника: в шейном отделе выпуклостью вперед (шейный лордоз), в грудном отделе выпуклостью назад (грудной кифоз), в поясничном отделе выпуклостью вперед (поясничный лордоз), в крестцовом отделе выпуклостью назад. Сколиоз влечет за собой резко выраженную асимметрию грудной клетки с западанием одной ее сторо- ны, с неодинаковым стоянием лопаток и т. д. Кифотическая грудная клетка представляется впалой, ребра сближены, часто заходят одно за другое, грудина притянута к позвоночнику.
ВАЖНО! Аномалии грудной клетки – одна из немногих причин, ведущих к развитию легочного сердца у больных с интактными легкими.
В норме обе половины грудной клетки имеют почти одинаковые размеры – правая незначительно преобладает над левой, что связано с большим развитием мышц правого плечевого пояса. Оценить симмет- ричность или асимметричность половин грудной клетки можно путем сравнительного измерения каждой из них. Для этого у исследуемого с приподнятыми руками сантиметровой лентой измеряют расстояние от середины грудины до остистого отростка, лежащего на том же уровне, позвонка. Чтобы не пропустить увеличение или уменьшение какой-либо части той или иной половины грудной клетки, измерение надо произво- дить на нескольких уровнях во время вдоха или выдоха исследуемого. В процессе измерения больной должен по возможности задерживать ды- хание.
Большое диагностическое значение имеют местные и односторон- ние деформации грудной клетки, развивающиеся вследствие заболе- ваний легких и плевры.
Увеличение в размерах одной половины грудной клетки наблюда- ется при скоплении жидкости или воздуха в плевральной полости.
Западение одной половины грудной клетки отмечается:
при обширных процессах сморщивания легочной ткани вследствие разрастания соединительной ткани (например, при туберкулезе);
при образовании значительных плевральных спаек (шварт) после перенесенного плеврита;
при обтурационном ателектазе.
Участие в дыхании обеих половин грудной клетки. В норме у здорового человека обе половины грудной клетки в равной мере участ- вуют в акте дыхания. Для того, чтобы определить, синхронно ли функ- ционируют правая и левая половины грудной клетки, исследуемому предлагают глубоко дышать и следят за движениями углов его лопаток. Если они поднимаются до одинакового уровня, значит, обе половины грудной клетки в одинаковой мере участвуют в акте дыхания. Если же одна из лопаток остается ниже, соответствующая половина грудной клетки в меньшей степени принимает участие в акте дыхания. Для полу- чения более точных результатов данный метод сочетают с пальпацией. Для этой цели на грудную клетку накладывают руки таким образом, чтобы концевые фаланги больших пальцев находились у угла лопатки, а остальные пальцы, слегка раздвинутые, располагались по боковым по- верхностям грудной клетки. При нормальной подвижности обеих поло- вин грудной клетки большие пальцы поднимаются до одинакового уровня и справа, и слева, а остальные пальцы в связи с расширением грудной клетки в боковых направлениях несколько раздвигаются. При отставании одной из половин грудной клетки большой палец с соответ- ствующей стороны остается ниже.
Для изучения степени подвижности грудной клетки сантиметро- вой лентой измеряют ее окружность на вдохе и выдохе и по разнице по- лученных результатов определяют ее экскурсию. Во время измерения нужно, чтобы исследуемый был в положении стоя, руки держал опу- щенными, и чтобы лента сзади находилась под углом лопатки, а спереди
на уровне IV ребра.
Участие вспомогательных мышц в акте дыхания (m. ster- nocleidomastoidei, pectoralis minores et majores, subclavii et serrate anteri- ores и некоторые другие). В норме эти мышцы не участвуют в акте ды- хания. При затруднении вдоха они сокращаются и, тем самым, облегча- ют дыхание на вдохе. При затрудненном выдохе могут сокращаться мышцы брюшного пресса, что способствует поднятию диафрагмы и увеличению внутригрудного давления и, таким образом, облегчает вы- дох. Определить участие вспомогательных мышц в акте дыхания легче всего по движениям крыльев носа и по сокращению межреберных мышц. Последние могут гипертрофироваться и выступать в виде плот- ных толстых тяжей.
ВАЖНО! Осмотр шеи входит в схему обследования грудной клетки, его проводят у всех больных, обследуемых по поводу пато- логии органов дыхания. Определяют: участие в акте дыхания вспомо- гательных дыхательных мышц (лесничные, грудинно-ключично- сосцевидные, трапециевидные) и их возможную гипертрофию, дают оценку состоянию шейных вен.
При осмотре грудной клетки необходимо отметить тип, характер и частоту дыхания, объективно зафиксировать число дыхательных циклов в минуту.