Боль в гр.Клетке
БОЛЬ в грудной клетке является одним из характерных симпто- мов патологии органов дыхания. Этот симптом имеет место не только при патологии органов дыхания, но часто встречается при болезнях сер- дечно-сосудистой системы, опорно-мышечного аппарата, нервной си- стемы, органов пищеварения.
Появление боли в грудной клетке при патологии органов дыхания связано с раздражением болевых рецепторов, находящихся в плевре, крупных бронхах, а также с вовлечением в процесс сосудов легочного кровотока. Патологические процессы в легочной паренхиме, висцераль- ной плевре не сопровождаются болевыми ощущениями.
Диагностически важными для характеристики боли в грудной клетке являются: локализация и распространенность боли, темпы развития, оценка ее интенсивности, связь с актом дыхания и кашлем, физической нагрузкой, движением и положением тела, по- явление одышки, эффективность медикаментозной терапии.
Принято дифференцировать поверхностные боли, исходящие от тканей грудной клетки (ребра, мышцы, межреберные нервы, реберно- грудинное сочленение) и глубокие, исходящие от внутренних оганов грудной клетки (париетальная плевра, диафрагма, трахея, круные брон- хи, смещенное средостение, сосуды легочного артерии при их диффуз- ном спазме).
Повреждение ребер вызывает местную боль и напряжение над по- раженным участком, крепитацию. Локальная боль характерна для хон- дрита ребра. При межреберном миозите боль чаще отмечается при
кашле, чем при дыхании. При пальпации межреберных промежутков, также, определяется локальное напряжение. У больных с межреберными невралгиями выявляют болевые точки в межреберьях около позвоноч- ника, грудины, по подмышечным линиям. Характерной особенностью болевых ощущений является усиление их при наклоне в пораженную сторону.
Интенсивность боли свидетельствует об остром заболевании и, как правило, сочетается с одышкой, усиливается при дыхании. Эта боль по происхождению плевральная и чаще имеет место при сухом плеврите. Для плевральной боли характерно усиление при дыхании, особенно при глубоком вдохе и наклоне туловища в здоровую сторону, так как при этом увеличивается возможность трения воспаленных плевральных листков. Если уменьшить дыхательную подвижность грудной клетки, сдавив ее руками, то плевральные боли ослабевают. Боль, возникающая в костальной плевре, обычно точно локализуется больными и редко пе- редается на другие органы. Раздражение медиастинальной плевры вы- зывает боли над грудиной, которые могут распространяться на шею, вследствие иннервации диафрагмальным нервом части медиастинальной плевры.
При острых трахеитах боль локализуется за грудиной и бывает до- вольно интенсивной, особенно на высоте кашля.
Появление колющей боли в грудной клетке, сопровождающейся резким подъемом температуры, ознобом, нарастающими симптомами интоксикации, одышкой, цианозом характеризует развитие пневмонии. Уточнению диагноза помогает рентгенологическое исследование.
Появление острой боли в грудной клетке характерно, также, для пневмоторакса. Так, спонтанный пневмоторакс проявляется внезапной резкой болью в грудной клетке, усиливающейся при дыхании, разговоре, физическом напряжении. Боль обычно бывает продолжительной и со- провождается выраженной бледностью кожных покровов, слабостью, холодным потом, малым пульсом, падением артериального давления. Больного беспокоит резкая, быстро нарастающая одышка, сухой кашель. Длительность и интенсивность болевого синдрома могут быть различ- ными и зависят от количества воздуха в плевральной полости и от ско- рости его накопления.
Острая боль в груди – важный симптом инфаркта легких. Боль в груди может возникнуть в поздних стадиях опухоли легких. В этом слу- чае характер боли различный: острая, колющая, опоясывающая, усили- вающая при кашле, дыхании. Боль становится особенно интенсивной при прорастании опухоли в ребра, позвоночник, со сдавлением нервных корешков.
Среди жалоб общего характера нередко отмечают повышение температуры тела, ухудшение аппетита, уменьшение массы тела, нару- шения сна, потливость, особенно по ночам и другие. У большинства больных с хроническими заболеваниями бронхолегочной системы тем- пература тела нормальная или субфебрильная. Частой причиной суб- фебрилитета является бронхоэктатическая болезнь, кандидоз легких, ту- беркулез легких, затяжная пневмония, хронический бронхит. При остром патологическом процессе (воспалительном и гнойном) темпе- ратура тела повышается до фебрильных цифр, может быть озноб (пнев- мония, абсцесс легкого). Деструктивные пневмониты могут сопровож- даться гектической температурой. Повышение температуры обычно бо- лее выражено в вечернее время, но при хронических гнойных заболева- ниях (абсцесс, бронхоэктатическая болезнь), температурная реакция может быть инвертирована, т.е. утренняя температура выше вечерней, что объясняется снижением дренажной функции бронхов во время ноч- ного сна больного со скоплением большого количества гнойной мокро- ты, токсические продукты которой частично всасываются, вызывая ин- токсикацию и повышение температуры тела в утренние часы. После от- хождения мокроты («утренний туалет» бронхов) температура тела у та- ких больных постепенно снижается.
Важной составляющей расспроса является сбор анамнеза заболева- ния и жизни больного.
Анамнез заболевания помогает определить хронологическую по- следовательность событий. При этом выделяют следующие опорные факты: начало болезни (когда и как она началась, внезапно или посте- пенно, с каких первоначальных проявлений?); возможную причину за- болевания, по мнению больного (например, переохлаждение, аллергиче- ская реакция и т. д.); характер дальнейшего течения болезни, в частно- сти частота обострений; проводимое лечение и его эффективность.
Анамнез жизни больного имеет исключительно важное значение для персонифицированного подхода. Он выявляет ряд индивидуальных особенностей заболевшего, как приобретенных им в течение жизни, так и полученных по наследству. Многолетний стаж курения табака может способствовать развитию хронического бронхита или рака бронхов. Злоупотребление алкогольными напитками, также, предрасполагает к хроническому поражению бронхов, легких и поддерживает его. Хорошо известна роль наследственного предрасположения к аллергическим ре- акциям в происхождении бронхиальной астмы и т. п. Важное значение имеют условия работы и проживания, перенесенные травмы грудной клетки.
Анализ полученной в ходе расспроса информации способствует формированию первичной диагностической гипотезы. Дальнейшее объ- ективное обследование, как правило, включает стратегии для подтвер- ждения или исключения данной клинической гипотезы.
Структура обследования больного с патологией органов дыхания представлена на схеме 3.
Схема 3
ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС
ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Объективное исследование больного с каким-либо заболеванием лег- ких, как и любого другого больного, начинается с общего осмотра. Далее проводится осмотр органов дыхания, пальпация грудной клетки, перкуссия и аускультация легких.
Строго соблюдая последовательность общего осмотра больного, можно обнаружить различные отклонения от нормы.
Больные с заболеваниями органов дыхания нередко принимают вынужденное положение. Например: при плеврите предпочитают лежать на больной стороне, во время приступа бронхиальной астмы принимают полусидячее или сидячее положение, опираясь руками на постель. При этом положении в акт дыхания включаются вспомогательные мышцы грудной клетки, и тем самым несколько облегчается затрудненное дыха- ние (Рис.4, 5).
Рис. 4 Рис. 5
Варианты вынужденного положения больного
Кожные покровы могут быть цианотичными, бледными, гипере- мированными. Причиной цианоза при различных заболеваниях легких является нарушение газообмена в легких, в результате чего насыщение крови кислородом недостаточно, это приводит к накоплению большого количества восстановленного гемоглобина, который имеет синий цвет.
Бледность кожных покровов отмечается при обильном легочном крово- течении и часто – при экссудативном плеврите. Гиперемия лица, соче- тающаяся с цианозом и небольшой желтушной окраской склер, обнару- живается при воспалении доли легкого.
При хронических нагноительных процессах, таких, как бронхоэк- тазы (множественные локальные расширения бронхов с накоплением в них гнойной мокроты), хронический абсцесс легкого, часто бывает по- ложительным симптом «барабанных палочек», при котором концевые фаланги рук и ног увеличены в размерах. При этом ногти могут иметь выпуклую поверхность – симптом «часовых стекол» (Рис.6).
Рис.6. Cимптом «часовых стекол» и «барабанных палочек»