Осмотр живота и периферических поверхностных сосудов

При выраженной правожелудочковой недостаточности можно наблюдать увеличение живота, обусловленное наличием асцита в результате застоя венозной крови в большом круге кровообращения или нарушения оттока крови по системе воротной вены. При выраженном асците живот имеет куполообразную форму, кожа передней брюшной стенки истончена, блестящая, натянута. Пупок выпячен за счет увеличения внутрибрюшного давления и развития грыжи пупочного кольца. Форма живота при асците зависит от положения тела: при вертикальном положении живот отвисает вниз; в горизонтальном положении уплощается околопупочная и выпячиваются боковые области (лягушачий живот).

Нередко у больных с СН, страдающих метеоризмом, также наблюдается увеличенный живот. При метеоризме живот равномерно увеличен по направлению к центру живота, напоминает форму «крыши домика». Форма живота при метеоризме не меняется в связи с переменой положения тела.

У здоровых людей с тонкой брюшной стенкой в эпигастральной области можно выявить пульсацию, обусловленную пропульсивными движениями стенок брюшной аорты. При патологии можно наблюдать усиленную надчревную пульсацию, обусловленную расширением аорты или вызванную резкой гипертрофией и дилатацией правого желудочка, а в некоторых случаях пульсацией печени. Пульсация брюшного отдела аорты локализуется в нижней части эпигастральной области слева от белой линии живота. Она лучше определяется при горизонтальном положении больного. Пульсация правого желудочка при его гипертрофии и дилатации заметна в подложечной области под мечевидным отростком и лучше видна при вертикальном положении пациента. При глубоком вдохе правожелудочковая пульсация усиливается, тогда, как пульсация аорты исчезает, или уменьшается. Пульсация печени выявляется в правой половине эпигастрия. Она может быть истинной или передаточной, что уточняется методом пальпации. Истинная пульсация наблюдается у больных с недостаточностью трикуспидального клапана. При этом пороке определяется ритмично набухающая во всех направлениях увеличенная печень, сопровождающаяся положительным венным пульсом. Передаточная пульсация, вызванная сокращениями сердца и пульсацией аорты, приводит к ритмичным движениям печени в одном направлении.

В норме подкожные вены живота отчетливо не видны. Они становятся заметными при их переполнении и расширении. Вены могут расширяться как при общем венозном застое, так и при местном нарушении кровообращения. К общему венозному застою приводит правожелудочковая СН, а также заболевания, при которых затрудняется кровоток по полым венам. Местный венозный застой вызывается сдавлением вены снаружи или её закупоркой изнутри. При местном нарушении венозного оттока образуются венозные коллатерали и отёчность в области нарушения оттока. При осмотре головы, шеи и плечевого пояса рассматривалась клиническая симптоматика, вызванная местным нарушением оттока крови из верхней полой вены (см. выше). При затруднении оттока крови через нижнюю полую вену расширяются вены нижних конечностей и боковых поверхностей брюшной стенки. При нарушении оттока крови из системы воротной вены в верхнюю и нижнюю полые вены на передней брюшной стенке видны подкожные расширенные венозные сосуды вокруг пупка, которые являются анастомозами между воротной и верхней полой веной (выше пупка) и нижней полой веной (ниже пупка). Местное нарушение венозного кровообращения часто наблюдается в нижних или верхних конечностях. Нарушение венозного оттока возникает при тромбозе вен конечностей или в результате сдавливания вен снаружи рубцовой тканью, опухолью, сопровождается ощущением боли, отёком и признаками воспаления.

У здоровых людей подкожные вены на конечностях видны главным образом на наружной поверхности кистей и стоп, в области локтевых ямок и в височных областях. Изменения подкожных вен голеней и бедер с образованием извитых, узловатых расширений венозных стволов наблюдаются при венозной недостаточности клапанов и варикозной болезни. Диффузное расширение поверхностных вен нижних конечностей в сочетании с отеком и местным цианозом чаще наблюдается при нарушении венозного оттока вследствие тромбофлебита глубоких вен.