Осмотр прекордиальной области и поверхностных вен

Осмотр прекордиальной области проводят с целью выявления верхушечного и сердечного толчков, патологических пульсаций и деформаций в проекции средостения и крупных сосудов. Верхушечный толчок – ограниченные ритмические колебания грудной стенки, вызываемые ударом верхушки сердца во время систолы о переднюю грудную стенку. В норме верхушечный толчок обнаруживается в пятом межреберье на 1 – 2см кнутри от левой средне-ключичной линии. Примерно в половине случаев верхушечный толчок визуально не выявляется, преимущественно у тучных людей или в случаях прикрытия верхушки сердца ребром. В норме при изменении положения тела исследуемого верхушечный толчок может смещаться в ту или иную сторону: на левом боку – влево на 3-4см, на правом боку – вправо на 1-2см. На локализацию верхушечного толчка влияет положение диафрагмы. При низком стоянии диафрагмы у астеников, при висцероптозе, эмфиземе легких верхушечный толчок смещается вниз и несколько вправо, занимая при этом вертикальное положение; при высоком положении диафрагмы: беременности, метеоризме, асците, большой опухоли, исходящей из брюшной полости, верхушечный толчок смещается вверх и влево, занимая горизонтальное положение. При патологии сердца и окружающих его органов чаще наблюдается смещение верхушечного толчка в левую сторону. При увеличении левого желудочка за счет его гипертрофии и дилатации верхушечный толчок смещается влево и вниз. При расширении правого желудочка верхушечный толчок также может смещаться влево в результате его оттеснения увеличенным правым желудочком. При наличии выпота или газа в правой плевральной полости верхушечный толчок смещается влево, а при наличии этих процессов в левой плевральной полости или скоплении жидкости в полости перикарда он исчезает. В некоторых случаях вместо выпячивания в области верхушечного толчка наблюдается втяжение. Такой верхушечный толчок называется отрицательным. Он встречается при слипчивом перикардите, когда происходит сращение париетального и висцерального листков перикарда между собой и плеврой грудной стенки.

Иногда слева от грудины в области абсолютной тупости сердца (4 м/реберье) можно визуально определить пульсацию, распространяющуюся к подложечной области – сердечный толчок, который обусловлен гипертрофией и дилатацией правого желудочка. Осмотр сосудистого пучка в области основания сердца во 2 межреберье справа может выявлять пульсацию и выбухание, обусловленную аневризмой восходящей части дуги аорты, а в области яремной ямки, выше рукоятки грудины, вызванную аневризмой дуги аорты. Обнаружение пульсации во 2 - 3 межреберье слева от грудины может свидетельствовать о расширении легочного ствола при легочной гипертензии. Пульсация, определяемая ниже, в 3 - 4 межреберье у левого края грудины, может указывать на аневризму сердца после перенесенного инфаркта миокарда.

У пациентов, страдающих врождённым или приобретенным пороком сердца с детства, когда грудная клетка податлива, формируется сердечный горб – выпячивание ребер и грудины в прекордиальной области. Причинами выбухания предсердной области может быть также перенесенный в детстве рахит или массивный, длительно существующий выпотной перикардит.