65. Патогенез острой боли. Понятие и патогенез острой локализованной и нелокализованной боли. Их механизмы.
В клинике острая боль - это преходящая боль, которая сигнализирует о повреждении ткани. Острая боль также классифицируется на первичную острую локализованную (дискриминационную) и вторичную нелокализованную (гиперпатическую). Например, при уколе, разрезе, действии тока животное или человек определяют вначале место повреждения и боли (локализованная боль), а в последующем выделяется большое количество химических веществ типа субстанции Р, гистамина, серотонина, кининов, простагландинов, меняется ионный состав и рН среды, с помощью которых формируется жгучая нелокализованная боль.
Патогенез:
66. Изменения в организме при локализованной боли.
Острая боль также классифицируется на первичную острую локализованную (дискриминационную) и вторичную нелокализованную (гиперпатическую)
Например, при уколе, разрезе, действии тока животное или человек определяют вначале место повреждения и боли (локализованная боль), а в последующем выделяется большое количество химических веществ типа субстанции Р, гистамина, серотонина, кининов, простагландинов, меняется ионный состав и рН среды, с помощью которых формируется жгучая нелокализованная боль.
67. Лабораторные и клинические проявления нелокализованной боли.
тупое вторичное нелокализованное диффузное чувство боли, получившее название протопатической боли. Ее формирование произошло на более ранних этапах развития и связано с образованием медиаторов боли и медленной передачей болевой информации по безмиелиновым волокнам группы С, преимущественно по палеоспиноталамическому тракту. В классическом виде эпикритическая и далее протопатическая боль наблюдается при уколе, ожоге, разрезе. При анализе болей различной локализации отмечено, что внутренние органы очень скудно снабжены ноцицепторами. Они реагируют только на растяжение или сокращение соответствующих органов или их сосудов и не дают болевого эффекта при уколах, разрезах (сердце, печень, почки, селезенка, яичники, плевра, перикард, брыжейка, мочевой пузырь). Висцеральные боли характеризуются как протопатические. Они более диффузны, носят аффективный характер и легко провоцируются дополнительными воздействиями. Как показали исследования Г.Н. Крыжановского, соматические боли при блокаде тормозных синапсов также носят протопатический характер
68. Механизмы активации антиноцицептивной системы.
Эндогенные механизмы регуляции болевого ощущения.
Их несколько:
Механизм обезбаливающего ЭФФЕКТА
Опиоидная система действует как нейромедиаторы, возникает ТПСП на ноцицепторах. Вызывает выработку ГАМК- ТПСП торможение., т.е. является нейромодулятором.
Эндерфины(d b y) и энкефалины (метионин и лейцин-энкефалин). Эндогенные опиоиды на уровне переферических ноцицептеров угнетают действие веществ, вызывающих боль. Они также способны уменьшить активность С-волокон, угнетать спонтанную и вызванную активность нейронов на ноцицептивную импульсацию, формируя у людей состояние анальгезии. Одновременно эндорфины активизируют антиноцицептивную систему. НАЛОКСОН- блокирует действие опиатной системы.
В настоящее время известно четыре типа опиатных рецепторов: мю-, дельта-, каппа- и сигма. В организме вырабатываются собственные эндогенные опиоидные вещества в виде олигопептидов, получивших название эндорфинов (эндоморфинов), энкефалинов и динорфинов. Эти вещества связываются с опиатными рецепторами и приводят к возникновению пре- и постсинаптического торможения в ноцицептивной системе, следствием чего являются состояния аналгезии или гипалгезии. Такая гетерогенность опиатных рецепторов и соответственно избирательная к ним чувствительность (аффинитет) опиоидных пептидов отражает различные механизмы болей разного происхождения.
Кроме пептидов эндогенной антиноцицептивной природы, установлены и непептидные вещества, участвующие в купировании определенных видов боли, например серотонин, катехоламины. Возможно, что существуют и другие нейрохимические вещества антиноцицептивной эндогенной системы организма, которые предстоит открыть.
II. Нейротензины. Помимо механизмов антиноцицепции связанных с опиоидами, известен механизм имеющий отношение к функциям других пептидов - нейротензина, окситоцина, ангиотензина. Установлено н-р, что интерцистернальное введение нейротензина вызывает снижение болевой чувствительности в 100-1000 раз сильнее, чем у энкефалинов.
III. Серотонинергическая регуляция болевого ощущения. Электростимуляция нейронов шва, большинство которых является серотонинергическими, вызывает состояние аналгезии. При стимуляции ядер происходит выделение серотонина в терминалях волокон, направляющихся к нейронам заднего рога спинного мозга. Аналгезия, вызванная активацией серотонина, не блокируется антагонистом опиатных рецепторов - налоксоном. Это позволяет сделать заключение о самостоятельном, отличном от опиоидного, серотонинергическом механизме болевой чувствительности, связанном с функциями ядер шва ствола мозга.
IY. Норадренергическая система (главная роль принадлежит Голубому пятну) Включается при отрицательных стенических реакциях (ярость, гнев- при драке)
Y. ГАМК-ергическая - может работать самостоятельно и в синергизме с опиоидной системой (является нейромодулятором- т.к. ГАМК вызывает ТПСП). Т.о. в механизме регуляции болевой чувствительности участвуют и неопиоидные пептиды — нейротензин, ангиотензин II, кальцитонин, бомбезин, холецистокинин, которые также оказывают тормозной эффект на проведение ноцицептивной импульсации. Эти вещества образуются в различных областях ЦНС и имеют соответствующие рецепторы на «станциях переключения» ноцицептивной импульсации. Их аналгетический эффект зависит от генеза болевого раздражения. Так, нейротензин блокирует висцеральную боль, а холецистокинин оказывает сильное анальгетическое действие при боли, вызванной термическим раздражителем.
В деятельности антиноцицептивной системы различают несколько механизмов, отличающихся друг от друга по длительности действия и по нейрохимической природе медиаторов.
Срочный механизм активируется непосредственно действием болевых стимулов и реализуется с участием структур нисходящего тормозного контроля. Этот механизм осуществляется через активацию серотонин – и опиоидергических нейронов, входящих в состав серого околоводопроводного вещества и ядер шва, а также адренергических нейронов ретикулярной формации. Благодаря срочному механизму обеспечивается функция ограничения афферентного ноцицептивного потока на уровне нейронов задних рогов спинного мозга и каудальных отделов ядер тригеминального комплекса. За счет срочного механизма реализуется конкурентная аналгезия, т.е. подавление болевой реакции на стимул в том случае, когда одновременно действует другой, более сильный стимул на другую рецептивную зону.
Короткодействующий механизм активируется при кратковременном действии на организм ноцицептивных факторов. Центр этого механизма локализуется в гипоталамусе, преимущественно в вентромедиальном ядре. По нейрохимической природе этот механизм адренергический. Он вовлекает в активный процесс систему нисходящего тормозного контроля (I уровень антиноцицептивной системы) с его серотонин - и опиоидергическими нейронами. Данный механизм выполняет функцию ограничения восходящего ноцицептивного потока, как на уровне спинного мозга, так и на супраспинальном уровне. Этот механизм включается также при сочетании действия ноцицептивного и стрессогенного факторов и так же, как срочный механизм, не имеет периода последействия.
Длительно действующий механизм активируется при длительном действии на организм ноцигенных факторов. Центром его являются латеральное и супраоптическое ядра гипоталамуса. По нейрохимической природе этот механизм опиоидный. При этом вовлекаются системы нисходящего тормозного контроля, поскольку между этими структурами и гипоталамусом имеются хорошо выраженные двусторонние связи. Длительно действующий механизм имеет хорошо выраженный эффект последействия. Функции этого механизма заключаются в ограничении восходящего ноцицептивного потока на всех уровнях ноцицептивной системы и регуляции активности системы нисходящего тормозного контроля. Данный механизм обеспечивает также выделение ноцицептивной афферентации из общего потока афферентных возбуждений, их оценку и эмоциональную окраску.
Тонический механизм поддерживает постоянную активность антиноцицептивной системы. Центры расположены в орбитальной и фронтальной областях коры большого мозга, а также в гипоталамусе. Основными нейрохимическими механизмами являются опиоидные и пептидергические. Его функция заключается в постоянном тормозном влиянии на активность ноцицептивной системы на всех уровнях ЦНС даже в отсутствие ноцицептивных воздействий.
Ноцицептивная система и антиноцицептивная системы составляют болевой баланс организма.