16 Билет

1. Атеросклероз: определение, этиология, патогенез. Макро- и микроскопические изменения артерий, осложнения, исходы, клиническое значение.

Атеросклероз — хроническое заболевание, возникающее в результате нарушения жирового и белкового обмена, характеризуемое очаговым отложением липидов и белков и реактивным разрастанием соединительной ткани в интиме артерий эластического и мышечно-эластического типа.

Этиология. В развитии атеросклероза наибольшее значение имеют обменные (экзо- и эндогенные), гормональные, гемодинамический, нервный, сосудистый, наследственные и этнические факторы.

Гиперхолестеринемии отводили ведущую роль в этиологии атеросклероза. Однако в настоящее время в развитии атеросклероза придают значение не столько самой гиперхолестеринемии, сколько нарушению обмена липопротеидов, ведущему к преобладанию плазменных липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) и низкой плотности (ЛПНП) над липопротеидами высокой плотности (ЛПВП).

Значение гормональных факторов в развитии атеросклероза бесспорно. Так, сахарный диабет и гипотиреоз способствуют, а гипертиреоз и эстрогены препятствуют атеросклерозу. Имеется прямая связь между ожирением и атеросклерозом.

Несомненна роль в атерогенезе и гемодинамического фактора — артериальной гипертензии (АГ), повышения сосудистой проницаемости. Независимо от характера гипертензии при ней отмечено усиление атеросклеротического процесса. При гипертензии атеросклероз развивается даже в венах.

Исключительную роль в этиологии атеросклероза отводят нервному фактору — стрессовым и конфликтным ситуациям, с которыми связано психоэмоциональное перенапряжение, ведущее к нарушению нейроэндокринной регуляции жирового и белкового обмена и вазомоторным расстройствам.

Сосудистый фактор — состояние сосудистой стенки, в значительной мере определяющее развитие атеросклероза. Имеют значение заболевания ведущие к артерииту, плазматическому пропитыванию, тромбозу, склерозу стенки артерий, что облегчает возникновение атеросклероза.

Роль наследственных факторов в атеросклерозе доказана (например, атеросклероз у молодых людей при семейной гиперлипопротеидемии, отсутствии апорецепторов). Существуют данные о роли этнических факторов в его развитии.

Патогенез атеросклероза учитывает все факторы, которые способствуют его развитию, ведут к атерогенной липопротеидемии и повышению проницаемости стенки артерий. С ними связаны в дальнейшем:

– повреждение эндотелия артерий;

– накопление плазменных модифицированных липопротеидов (ЛПОНП, ЛПНП) в интиме;

– нерегулируемый захват атерогенных липопротеидов клетками интимы;

– пролиферация в ней гладкомышечных клеток и макрофагов с последующей трансформацией в пенистые, или ксантомные, клетки, которые причастны к развитию всех атеросклеротических изменений.

При макроскопическом исследовании различают следующие виды атеросклеротических изменений, отражающих динамику процесса: жировые пятна или полоски; фиброзные бляшки; осложненные поражения — фиброзные бляшки с изъязвлением, кровоизлияниями и наложениями тромботических масс; кальциноз, или атерокальциноз.

Жировые пятна или полоски — участки желтого или желто-серого цвета (пятна), которые иногда сливаются и образуют полоски, но не возвышаются над поверхностью интимы. Они содержат липиды. Сначала жировые пятна и полоски появляются на задней стенке аорты и у места отхождения ее ветвей, позже — в крупных артериях.

Фиброзные бляшки — плотные, овальные или круглые, белые или беложелтые образования, содержащие липиды и возвышающиеся над поверхностью интимы. Часто они сливаются между собой, придают внутренней поверхности сосуда бугристый вид и резко суживают его просвет — стенозирующий атеросклероз.

Осложненные поражения возникают, если в толще бляшки преобладает распад жиробелковых комплексов и образуется детрит. Их прогрессирование ведет к деструкции покрышки бляшки, ее изъязвлению — атероматозной язве, кровоизлияниям в толщу бляшки — интрамуральной гематоме, и тромботическим наложениям на месте изъязвления бляшки. Осложненные поражения приводят к острой закупорке артерии тромбом и к инфаркту, эмболии тромботическими и атероматозными массами. В месте его изъязвления образуются аневризма сосуда и кровотечение при перфорации стенки сосуда в месте атероматозной язвы.

Кальциноз, или атерокальциноз, — завершающая фаза атеросклероза, характеризуемая отложением солей кальция в фиброзные бляшки, т.е. их обызвествлением. Бляшки приобретают каменистую плотность (петрификацию), стенка сосуда в месте петрификации резко деформирована

Микроскопическое исследование. На основании его результатов выделены следующие стадии морфогенеза атеросклероза: долипидная, липоидоз, липосклероз, атероматоз, изъязвление, атерокальциноз.

Долипидная стадия характеризуется изменениями, отражающими общие нарушения метаболизма при атеросклерозе. К этим изменениям относятся:

– повышение проницаемости эндотелия и мембран интимы, которое ведет к накоплению во внутренней оболочке белков плазмы, фибриногена (фибрина) и образованию плоских пристеночных тромбов;

– накопление кислых гликозаминогликанов в интиме, с которым связаны мукоидный отек внутренней оболочки и создание благоприятных условий для фиксации в ней липопротеидов очень низкой и низкой плотности, холестерина, белков;

– деструкция эндотелия, базальных мембран интимы, эластических и коллагеновых волокон, способствующая еще большему повышению проницаемости интимы для продуктов нарушенного обмена и пролиферации гладкомышечных клеток.

Стадия липоидоза — очаговая инфильтрация интимы, особенно поверхностных ее отделов, липидами (холестерином), липопротеидами, белками которая ведет к образованию жировых пятен и полос. Липиды диффузно пропитывают интиму и накапливаются в гладкомышечных клетках и макрофагах — пенистые, или ксантомные, клетки.

Липосклероз — разрастание молодых соединительнотканных элементов интимы в участках отложения и распада липидов и белков, разрушение эластических и аргирофильных мембран. Очаговое разрастание в интиме молодой соединительной ткани и ее последующее созревание ведут к формированию фиброзной бляшки.

При атероматозе липидные массы, составляющие центральную часть бляшки, и прилежащие коллагеновые и эластические волокна распадаются.

Атероматоз — начало осложненных поражений. При прогрессировании атероматоза в связи с разрушением новообразованных сосудов происходит кровоизлияние в толщу бляшки (интрамуральная гематома), покрышка бляшки разрывается. Наступает стадия изъязвления — образования атероматозной язвы. Края ее подрыты, неровные, дно образовано мышечным, а иногда наружным слоем стенки сосуда. Дефект интимы очень часто покрыт тромботическими наложениями, причем тромб может быть пристеночным и обтурирующим.

Атерокальциноз — завершающая стадия морфогенеза атеросклероза, несмотря на то, что отложение извести начинается уже в стадии атероматоза и даже липосклероза.

Осложнения. Хронические осложнения - хроническая ишемия в зоне кровоснабжения данного сосуда, гипоксия, дистрофические и атрофические изменения в органе, разрастание соединительной ткани, мелкоочаговый склероз.        

Острые осложнения (тромбоз, эмболия, спазм) острая окклюзия сосудов, острая сосудистая недостаточность (острая ишемия), развитие инфарктов органов, разрыв аневризмы сосуда со смертельным исходом.

Исходы. Возможна стабилизация и регрессия. Исходы связанные с осложнениями: ИБС, разрыв аневризмы, ЦВБ.