3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Осенний семестр / 6 Закрытые повреждения мягких тканей, СДР, СПС

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение Высшего образования

Ростовский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации

Лекция

Закрытые повреждения мягких тканей Синдром длительного раздавливания Синдром позиционного сдавления

Кафедра общей хирургии

Слайд 1. Закрытые повреждения мягких тканей. Синдром длительного

раздавливания. Синдром позиционного сдавления.

Слайд 2. Виды травматического повреждения мягких тканей:

Ушиб мягких тканей (contusio)

Разрыв (ruptura)

Сотрясение (commotio)

Травматический токсикоз (синдром долговременного сжатия, Crash -

синдром)

Слайд 3. Ушибы (contusio) - это закрытые механические повреждения тканей и органов без видимого нарушения целостности кожных покровов.

Сопровождаются разрывом капилляров и кровоизлиянием в мягкие ткани.

Клинические признаки - боль, кровоподтёк, отёчность, нарушение функции, возможно образование гематомы. При ушибе сустава может возникнуть гемартроз, т.е. скопление крови в полости сустава.

Принципы лечения: первые сутки - холод, давящая повязка, со вторых суток - мази, снимающие отёк – троксевазин, индовазин, гепариновая мазь. При гемартрозе выполняется пункция сустава с эвакуацией крови,

иммобилизация, назначается физиотерапия.

Слайд 4. Растяжение (distorsio) – это закрытое повреждение связочного аппарата сустава без нарушения его анатомической целостности. При этом наблюдается разрыв отдельных волокон суставной сумки и точечные кровоизлияния.

Клинически, растяжение проявляется увеличением объёма сустава за счёт отёка параартикулярных тканей, болью, ограничением объёма движений в суставе.

Принципы лечения: первые сутки - локальная гипертермия холод,

поверхностная анестезия хлорэтилом или лидокаином, фиксирующая повязка, гипсовая иммобилизация, со вторых суток - применение мазей –

Финалгон, Индометациновая, Долгит-крем, Фастум-гель, Вольтарен-

эмульгель, физиотерапия.

Слайд 5. Разрывы тканей (rupturae) - происходят при превышении физиологического предела эластичности и прочности тканей, связок,

сухожилий, мышц.

Клинически, разрывы проявляются болью и выпадением функции,

патологической подвижностью при разрыве связок, симптомами блокады при повреждении менисков сустава.

Лечение разрывов только оперативное - восстановление анатомической непрерывности местными тканями или пластическими операциями.

Слайд 6. Сотрясение (commotio) - механическое воздействие на ткани,

приводящее к нарушению их функционального состояния без макроскопически видимых анатомических нарушений.

Слайд 7. При ликвидации последствий ЧС, одной из наиболее трудоёмких задач медицины катастроф является оказание ПМП и последующее специализированное лечение пострадавших с СДР и СДС,

которые при техногенных катастрофах, террористических актах,

локальных военных конфликтах и войнах, крупномасштабных землетрясениях приобретают «эпидемический характер (речь идёт о

«травматической эпидемии»).

Слайд 8. Научный интерес к данной проблеме носил волнообразный характер. Синдром длительного сдавления (СДС) в качестве самостоятельной нозологической единицы вошёл в реестры медицинской патологии сравнительно недавно. Впервые E. Bywaters и D. Beall в 1941 г.

представили детальное описание клинической картины и патоморфологических изменений, наблюдающихся при повреждениях такого рода. E. Bywaters выделил три периода заболевания:

I – раздавливание и некроз тканей,

II – значительный местный отек и шок, появляющиеся через несколько часов после раздавливания,

III – острая почечная недостаточность, вплоть до анурии.

Хотя как выяснилось позднее, отдельные реакции организма на длительное раздавливание были известны и ранее, все же именно Е.

Байуотерс впервые описал подробно данный вид повреждения и выделил его в самостоятельную нозологическую единицу. В связи с тем, что развития синдрома по наблюдениям E. Bywatersa и D. Beall было связано с раздавливанием мягких тканей развалинами разрушенных зданий,

предложили называть его краш - синдромом (cruah syndrom) или синдромом раздавливания. H.Zaborit и соавт. (1960г.) предложил назвать синдром раздавливания по имени автора, впервые описавшего и выделившего его как самостоятельную нозологическую единицу – синдромом Байуотерса.

В отечественной литературе впервые синдром раздавливания под названием «синдром размозжения и травматического сжатия конечностей» описал в 1945 г. А.Я. Пытель, который наряду с обстоятельным обзором литературы привел собственные 6 наблюдений травматической анурии.

На основании материалов Ашхабадского землетрясения 1948 г. Н.Н.

Еланским в 1950 г. были подробно описаны клиническая картина и лечение синдрома длительного раздавливания, и высказано мнение о ведущей роли токсикоза в развитии клинической картины. В соответствии со своей теорией патогенеза Н.Н. Еланский предложил называть данное страдание травматическим токсикозом.

Дальнейшее изучение СДР принадлежит М.И. Кузину (1953, 1959гг.),

который в своей первой в мире монографии по этому вопросу дал глубокий анализ 114 клинических наблюдений и методов лечения. Кроме того, им было экспериментально изучено значение болевого фактора, токсемии и плазмопотери в патогенезе этого страдания. Анализ значительного клинико-

экспериментального материала позволил автору прийти к заключению, что тяжесть клинических проявлений при данном патологическом состоянии зависит не только от обширности повреждений мягких тканей, но и от длительности раздавливания, в связи с чем, сложному комплексу изменений,

развивающихся в организме вследствие длительного раздавливания, он дал название – «синдром длительного раздавливания». Это название наиболее часто встречается на страницах современной отечественной литературы и наиболее полно отражает патогенетическую сущность и своеобразие СДР. В

последствии были детально изучены нарушения водно-электролитного равновесия при СДР, которые являются важным патогенетическим звеном в раннем периоде развития СДР, нарушении функциональной деятельности надпочечников и в возникновении острой почечной недостаточности (Ю.М.

Максимов, землетрясение в Ташкенте 1966г.), раскрыт принцип нарушения свертывающей и антисвертывающей систем крови и расширен комплекс лечебных мероприятий – применение холода и эластичного бинтования поврежденной конечности, внутривенное введение γ-оксимаслянной кислоты

(О.П. Кургузов, 1967).

Слайд 9. Исследовали синдром длительного сдавления также Э.А.

Нечаев, Г.Г. Савицкий и П.Г. Брюсов, участвующие в лечении пострадавших после землетрясения в Спитаке (Армения 1988г.), где СДС составлял около 28-30% случаев (присутствовавшим там же М.М.

Кирилловым отмечена также «ситуация сдавления» без развития СДС). Был накоплен уникальный опыт и клинический материал. Но, к сожалению обстоятельства и время не позволили своевременно проанализировать и систематизировать полученные данные (развал СССР 1991г.), следствием чего явились разночтения при лечении пострадавших с СДР и СДС после землетрясения на о. Сахалин (1995г.).

Слайд 10. Изучением СДС занимались также американские врачи после теракта 11 сентября 2001 г. Далее – Фукусима, Япония 2012г.,

Индонезия 2018г.

Удельный вес синдрома длительного сдавливания при глобальных катастрофах с течением времени возрастает. Так, если в 1948 г. СДС был выявлен у 5% пострадавших при землетрясении в Ашхабаде, то при

землетрясении в Спитаке число пострадавших с СДР уже превысило 28%.

Атомные взрывы в Хиросиме и Нагасаки (1945г.) также сопровождались значительным количеством пострадавших с СДС, где их число доходило до

20%. Данная ситуация связана с ростом городов и преобладанием в них многоэтажных построек (Бейрут, Ливан, лето 2020г.). Полагают, что в войнах с применением ракетно-ядерного оружия он будет встречаться чаще, чем в предыдущих войнах.

Слайд 11. Синдром длительного раздавливания (СДР, краш-

синдром, травматический токсикоз, синдром Байуотерса, травматический рабдомиолиз, миоренальный синдром, синдром «высвобождения»,

миоглобинурический некроз, ишемический мионекроз, турникетный шок и пр.) – сложный патологический комплекс развивающийся после длительного

(4 – 8 часов и более) сдавления мягких тканей туловища, конечностей или их сегментов тяжелыми предметами тяжёлыми обломками разрушенных зданий,

сооружений, глыбами горных пород и грунтом или вследствие острой непроходимости магистральных артерий.

Слайды 12, 13, 14, 15. СДС

Слайд 16. В первые годы второй мировой войны английские врачи обратили внимание на необычную категорию пострадавших, доставленных в госпитали после освобождения из-под развалин. Особенность, прежде всего,

заключалась в том, что у этих людей буквально в течение нескольких часов развивалось тяжёлое состояние. Прогрессирующее нарушение гомеостаза в

85-90% случаев приводило пострадавших к гибели. Это вынудило в исключительно сжатые сроки заняться изучением столь необычного вида травматической болезни.

Синдром длительного раздавливания - частый и неизбежный спутник войн и стихийных бедствий (землетрясений, обвалов шахт, карьеров и т. п.).

При бомбардировке английских городов во время второй мировой войны синдром длительного раздавливания отмечался у 3,5 % пострадавших.

Одно из первых описаний синдрома длительного раздавливания сделал французский хирург Кеню (Е. Quenu, 1918) во время первой мировой войны. «Один французский офицер находился в убежище, когда в него попала граната. Во время взрыва бревно упало на его ноги и придавило их таким образом, что он не мог двигаться. Через довольно длительный промежуток времени спасательный отряд нашел раненого, причем было обнаружено, что обе ноги ниже того места, где лежало бревно, были темно-красного цвета.

Раненый находился в хорошем состоянии и энергично направлял деятельность отряда по его спасению. Но едва только бревно было снято с ног, как немедленно развился шок, от которого он впоследствии и погиб».

Хотя причину гибели пострадавшего Кеню объясняет не совсем точно

(причиной смерти явился не шок, а интоксикация организма и очагов раздавленных мягких тканей после освобождения конечности от сдавления),

этиологический момент - длительное сдавливание мягких тканей тяжестью и местные изменения с их стороны, - им определен образно и верно. Таким образом, этиологическим моментом синдрома длительного раздавливания является длительное сдавление конечностей при обвалах, землетрясениях,

разрушениях зданий - и т. д.

Слайд 17. В 1941 г., спустя 23 года после публикации Кеню,

английский ученый Байуотерс (Е. Bywaters), принимая участие в лечении жертв бомбардировок Лондона фашистской авиацией, изучил и выделил синдром длительного раздавливания в самостоятельную нозологическую единицу.

Слайд 18. Антон Яковлевич Пытель (1902-1982гг. член-корр. РАМН,

уролог)

Слайд 19. В ночь с 5 на 6 октября 1948 года произошло землетрясение в Ашхабаде. За несколько секунд 130-тысячный город был полностью уничтожен стихией. Точное число жертв и пострадавших до сих пор остаётся неизвестным. На основе материалов ашхабадского землетрясения в 1950г.

Николай Николаевич Еланский подробно описал клиническую картину и лечение СДР и высказал мнение о ведущей роли токсикоза в развитии клинической картины. В соответствии со своей теорией патогенеза,

Н.Н.Еланский (ВМА) предложил называть данную патологию

травматическим токсикозом (Шамов, Петров, Еланский, 1919г.,

изогемагглютинирующие сыворотки).

Слайд 20. Михаил Иванович Кузин (1916-209гг.) автор первой в мире монографии по данной нозологии. Впервые дал глубокий анализ 114

клинических наблюдений и методов лечения. М.И.Кузин экспериментально доказал значение болевого фактора, токсемии и плазмопотери в патогенезе данного страдания и пришел к заключению, что тяжесть клинических проявлений при данном патологическом состоянии зависит не только от обширности повреждений мягких тканей, но и от длительности раздавливания, в связи с чем сложному комплексу изменений развивающихся в организме вследствие длительного раздавливания дал определение, как «Синдром Длительного Раздавливания».

Слайды 21, 22, 23, 24, 25.

Слайд 26. Синдром длительного раздавливания (СДР) - тяжёлое патологическое состояние, возникающее в результате закрытого повреждения больших участков мягких тканей под влиянием большой и/или длительно действующей механической силы,

сопровождающийся целым комплексом специфических патологических расстройств (шок, нарушение сердечного ритма, ОПН,

СПОН). Согласно действующей МКБ-10, СДР классифицируется в рубрике ранних осложнений травм (Т79), , но могут использоваться рубрики раздела «Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин».

Т04.0 – 04.9. Размозжения, захватывающие несколько анатомических областей

Т 04.0. Размозжение головы и шеи

Т04.1. Размозжение грудной клетки, области живота, нижней части спины и таза

Т04.2. Размозжение нескольких областей верхней(их) конечности (ей)

Т04.3. Размозжение нескольких областей нижней(их) конечности (ей)

Т04.4. Размозжение нескольких областей верхней(их) и нижней (их)

конечности (ей)

Т04.7. Размозжение грудной клетки, живота, нижней части спины и таза и конечности (ей)

Т04.8. Другие сочетания размозжений несколько областей тела.

Т04.9. Множественные неуточнённые размозжения

Слайд 27. Э.А.Нечаев с соавт. В 1993 году предложил наиболее полную и удобную для практического применения классификацию СДР, которая учитывает вид компрессии, локализацию, сочетание (комбинацию)

поражения и развившихся осложнений.

Эдуард Александрович Нечаев – военный хирург, членкорр. РАМН,

министр здравоохранения России 1992-1995гг., 1996-1999 гг. - генеральный

консул в Барселоне.

Классификация синдрома длительного сдавления

1. По видам компрессии:сдавление:

а) различными предметами, грунтом и т. п. б) позиционное (частью своего тела)

раздавливание.

2.По локализации: голова, грудь, живот, таз, конечности

3.По сочетанию повреждений мягких тканей:

с повреждением внутренних органов

с повреждением костей, суставов

с повреждением магистральных сосудов и нервных стволов

4.По степени тяжести состояния:

лёгкая

средняя

тяжёлая

крайне тяжёлая

Слайд 28.

5.По периодам клинического течения:

период компрессии

период посткомпрессионный:

а) ранний (1-3 сут.)

б) промежуточный (4-18 сут.) в) поздний (более 18 сут.)

6.По комбинации:

с ожогами, отморожениями

с острой лучевой болезнью

с поражением боевыми отравляющими веществами

7.Осложнения: