3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Осенний семестр / 4 Раны, фазы раневого процесса. Лечение ран

1

Лекция: Раны. Фазы раневого процесса. Лечение ран.

Исторический очерк Проблема патогенеза и лечения ран относится к числу наиболее старых разделов ме-

дицины и имеет многовековую историю. С полным основанием можно утверждать, что лечение ран — это одна из основных проблем хирургии.

Существует множество самых разнообразных методов и способов лечения ран, но ни один ин них не удовлетворяет хирургов полностью. Поэтому поток новых предложений не убывает, и до сих пор вопросы лечения ран и раневой инфекции продолжают занимать умы практических врачей и ученых.

История лечения ран и раневой инфекции уходит своими корнями в глубину веков. Еще доисторический человек лечил раны и различные повреждения, полученные на охоте и во время военных столкновений. Находки археологов показали, что в неолитическом периоде уже производили трепанацию черепа и другие операции.

Знакомство с историей хирургии показывает, что основополагающие принципы лечения ран возникли в глубокой древности. Египтяне использовали для лечения ран мед, масло и вино и даже закрывали раны с помощью швов и склеивающих веществ. Хирурги Древней Индии успешно лечили раны, зашивая их наглухо после очищения от инородных тел. Чрезвычайно много для своего времени сделал в вопросе учения о ранах “отец медицины” Гиппократ. С Гиппократа фактически начинается наука о заживлении раны, так как именно он сформулировал понятия первичного заживления раны без нагноения и вторичного с нагноением. Им же впервые был применен металлический дренаж для дренирования ран. Он требовал, чтобы операционное поле было чистым, покрыто чистым бельем: во время операции он пользовался только кипяченой водой. Древнеримский врач Клавдий Гален в первый период врачебной деятельности служил врачом гладиаторов и применял наложение швов на рану и бронзовые трубки для дренирования. Приведенные исторические данные показывают, что великие врачи древности имели представление о некоторых весьма важных принципах лечения ран: вскрытие гнойного очага, дренирование раны и наложение швов. Они знали также о заживлении с нагноением и без нагноения и догадывались о “заражении” раны.

В Средневековье — в период полного застоя творческой мысли и косности в хирургии, в период, когда раны лечили в основном прижиганием каленым железом, именно в учении о ране наметился определенный прогресс. В это время Роджер из Салерно (в 1177 г.) предлагал после удаления инородных тел сближать края раны шелковыми швами. Несколько позже Николай Флорентийский (1350) производил первичное иссечение краев раны с наложением швов. В XIV веке военный хирург Мондевиль утверждает, что раны могут и должны заживать без нагноения; их следует промывать теплым вином для механического удаления попавших инородных тел, а края ран соединять для защиты глубжележащих тканей. Он подчеркивал, что раны следует зашивать с соблюдением определенных сроков в зависимости от факторов окружающей среды: при теплой погоде в первые 24 ч, при холодной — в течение 48 ч. Выдающийся хирург XVI века Амбруаз Паре (1509—1590) доказал, что раны лучше заживают, если их не прижигать железом или кипящим маслом. Он лечил раны мазью из скипидара, розового масла и яичных желтков, применял при перевязках сулему и широко использовал зашивание ран. А. Паре возродил также через 15 веков после Цельса лигирование сосудов в ране и впервые применил их перевязку на протяжении. В это же время другой выдающийся врач и хирург — Леонардо Боталло (1530) доказал, что порох не содержит ядовитых веществ, а нагноению в огнестрельной ране способствуют различные инородные тела, в первую очередь размозженные и разорванные ткани и сгустки крови. Отсюда он сформулировал чрезвычайно важное положение, гласящее, что омертвевшие ткани подлежат иссечению. Значение этого утверждения трудно переоценить. В дальнейшем оно стало одним из краеугольных камней в учении о лечении ран.

Уже в это время, в доантисептический период, ряд хирургов предложили вместо ампутации рассекать или иссекать рану с целью предупреждения развития гнойных осложнений. Одним из первых стал широко рассекать раны с последующим лечением тампонами,

3

практически с 1867 г. (открытие Д. Листера) до 1918 г., хирургия шагнула от пассивного ожидания к активному хирургическому лечению ран.

Обобщение опыта Великой Отечественной войны позволило досконально изучить морфологию раневого процесса, клинику заживления огнестрельной раны, ввести широкое использование вторичного шва в лечении ран.

Через всю историю лечения ран красной нитью прошло стремление к быстрейшему закрытию раны. Хирурги давно стремились поступать в этих случаях так, как они привыкли делать это во всех других разделах хирургии,— зашивать разъединенные ткани. На этом пути много веков, казалось бы, непреодолимой стеной стояла раневая инфекция. Даже такие крупные хирурги, как Амбруаз Паре, Д. Ларрей и Н. И. Пирогов, ничего не могли сделать с потоками гноя и “госпитальными миазмами”, захлестывавшими госпитали и уносящими жизнь раненых. Только после открытия антисептики и асептики хирургическая обработка раны стала приносить пользу, а некоторые хирурги начали пытаться накладывать швы на иссеченную рану.

Прошли две мировых войны и погибли миллионы солдат, прежде чем была правильно понята сущность этой операции — удаление из раны всего нежизнеспособного и погибшего. Однако и это не решило полностью проблему раневой инфекции и зашивания ран.

Врезультате научно-технической революции за последние 30—40 лет были получены новые мощные химиопрепараты, различные антибиотики, иммунотерапевтические средства

ивещества, ускоряющие очищение раны и ее репарацию. Сама техника хирургической обработки раны значительно улучшилась в результате разработки и применения методов вакуумирования раны и обработки ее пульсирующей струёй антисептиков, а также развития современных активных методов дренирования.

Всамое последнее время возникли новые технические возможности по поддержанию асептики во время операции и лечения раны. Появились операционные, перевязочные и палаты со стерильным воздухом. Вокруг раны теперь возможно создать благоприятную для ее заживления среду. Зародилось новое направление — лечение ран в регулируемой абактериальной среде.

Все это заставляет в заключение еще раз вспомнить слова С. С. Гирголава, написанные им в 1956 г.: “Современная теория и практика медицинской науки, как правило, позволяют ставить задачу получения при огнестрельных ранах заживления первичным натяжением... Современная военно-полевая хирургия вступила на этот исторически оправданный путь”.

Открытым повреждением, или раной, называется зияющее нарушение целости покровов (кожи, слизистых оболочек) с возможным разрушением глубжележащих тканей.

Опасностями раны являются: кровотечение с развитием острой анемии; шок, сопровождающийся нарушением функций жизненно важных органов; развитие инфекции; возможность нарушения целости жизненно важных органов.

Клиническая картина ран складывается из местных и общих симптомов. К местным симптомам относятся боль, кровотечение, зияние; к общим - симптомы, характерные для того или иного осложнения раны (острая анемия, шок, инфекция и др.).

Боль в момент ранения вызывается повреждением рецепторов и нервных стволов. Ее интенсивность зависит: 1) от количества нервных элементов в зоне повреждения; 2) от реактивности организма пострадавшего, его нервнопсихического состояния. Известно, что люди по-разному реагируют на болевые ощущения. Так, при страхе, неожиданной травме и т. д. сила болевых ощущений больше; 3) от характера ранящего оружия и быстроты нанесения травмы: чем острее оружие, тем меньше количество клеток и нервных элементов подвергается разрушению, а следовательно, и боль меньше. Чем быстрее наносится травма, тем меньше болевых ощущений.

Кровотечение зависит от характера и количества разрушенных при ранении сосудов. Наиболее интенсивное кровотечение бывает при разрушении крупных артериальных стволов.

4

Зияние раны определяется ее величиной, глубиной и нарушением эластических волокон кожи. Степень зияния раны связана также с характером тканей. Раны, располагающиеся поперек направления эластических волокон кожи обычно отличаются большим зиянием, чем раны, идущие параллельно им.

В ране различают края, стенки и раневой канал. Ткани, окружающие рану, травмируются в различной степени, в зависимости от характера ранения. Вокруг раны выделяют:

1)зоны контузии (ушиба);

2)коммоции (сотрясения);

3)местного тканевого ступора

Классификация ран

Классификация ран проводится по многим признакам.

1.По обстоятельствам нанесения: - хирургические (операционные) - боевые - случайные (травматические)

2.По характеру повреждения тканей: - колотые - резаные - рубленые

- ушибленные - размозженные

- скальпированные - рваные - укушенные

- отравленные - огнестрельные - смешанные

Колотые раны наносят колющим оружием (штык, игла и др.). Анатомической особен-

ностью их является значительная глубина при небольшом повреждении покровов. При этих ранах всегда имеется опасность повреждения жизненно важных структур, расположенных в глубине тканей, в полостях (сосуды, нервы, полые и паренхиматозные органы). Внешний вид колотых ран и выделения из них не всегда обеспечивают достаточно данных для постановки диагноза. Так, при колотой ране живота возможно ранение кишки или печени, но выделения кишечного содержимого или крови из раны обычно обнаружить не удается. При колотой ране области с большим массивом мышц в глубине может быть повреждена крупная артерия, но в связи с сокращением мышц и смещением раневого канала наружное кровотечение может отсутствовать. Образуется внутритканевая гематома с последующим развитием ложной аневризмы. Колотые раны опасны тем, что из-за бедности симптомов могут быть просмотрены повреждения глубоколежащих тканей и органов, поэтому необходимо особо тщательное обследование больного. Опасны колотые раны также тем, что с ранящим оружием в глубину тканей вносятся микроорганизмы, а раневое отделяемое, не находя выхода наружу, служит для них хорошей питательной средой, что создает особо благоприятные условия для развития гнойных осложнений.

Резаные раны наносят острым предметом. Они характеризуются набольшим количеством разрушенных клеток; окружающие ткани не повреждаются. Зияние раны позволяет произвести осмотр поврежденных органов и создает хорошие условия для оттока отделяемого. При резаной ране имеются наиболее благоприятные условия для заживления, поэтому, обрабатывая любые свежие раны, их стремятся превратить в резаные.

Рубленые раны наносят тяжелым острым предметом (шашка, топор и др.). Для таких ран характерны глубокое повреждение тканей, широкое зияние, ушиб и сотрясение окружающих тканей, снижающие их сопротивляемость и регенеративные способности.

Скальпированные раны характеризуются отслойками от основания больших по пло-

5

щади массивов тканей, в виде языкоподобных лоскутов.

Ушибленные и рваные раны являются следствием воздействия тупого предмета. Они характеризуются большим количеством размятых, ушибленных, пропитанных кровью тканей с нарушением их жизнеспособности. Ушибленные кровеносные сосуды нередко тромбируются. В ушибленных ранах создаются благоприятные условия для развития инфекции.

Укушенные раны характеризуются не столько обширными и глубокими повреждениями, сколько тяжелой инфицированностью вирулентной флорой рта человека или животного. Течение этих ран чаще, чем других, осложняется развитием острой инфекции. Укушенные раны могут быть заражены вирусом бешенства.

Отравленные раны - это такие раны, в которые попадает яд (при укусе змеи, скорпиона, проникновении отравляющих веществ) и др.

Огнестрельные раны отличаются от всех остальных характером ранящего оружия (пуля, осколок); сложностью анатомической характеристики; особенностью повреждения тканей с зонами полного разрушения, некроза и молекулярного сотрясения; высокой степенью инфицированности; разнообразием характеристики (сквозные, слепые, касательные и др.).

3.По характеру раневого канала: - сквозные - касательные - слепые

4.По отношению к полостям тела: - непроникающие

- проникающие - с повреждением внутренних органов

-без повреждения внутренних органов

Проникающие раны представляют значительно большую опасность в связи с возможностью повреждения или вовлечения в воспалительный процесс оболочек полостей и расположенных в них органов.

5. По инфицированности:

-асептические

-бактериально загрязненные

-инфицированные

Асептичными считают раны, нанесенные при чистых операциях в заведомо стерильных условиях; в таких ранах микробов нет совсем, или они присутствуют в очень небольшом количестве.

Все раны другого характера — огнестрельные, случайные, после грязных оперативных вмешательств, образовавшиеся в результате вскрытия гнойных очагов — обязательно с момента своего возникновения содержат микроорганизмы, т. е. такие раны являются бактериально загрязненными.

Первичное микробное загрязнение наступает в момент ранения, вторичное — в дальнейшем, чаще всего в процессе лечения, т. е. вследствие внутригоспитального инфицирования.

Микробное загрязнение раны следует отличать от инфицированной раны. Инфицированной рану считают тогда, когда в ране появляются клинические признаки местной или общей инфекции. По другому инфицированную рану можно называть гнойной раной. Гнойные раны разделяются на первичные, т. е. образовавшиеся после операций по поводу острых гнойных процессов — вскрытия абсцессов, флегмон и т. п., разведения краев операционной раны в связи с нагноением, и вторичные, к которым относятся, например, травматические раны, нагноившиеся в процессе заживления.

Однако, наличие инфекции в ране ещё не означает развитие гнойного процесса. Развитие нагноения в ране при попадании в нее микробов зависит от ряда факторов:

1) количества микроорганизмов и степени их патогенности. Доказано, что для развития инфекции в ране необходима концентрация микроорганизмов 105 микробных тел на 1 грамм ткани. Это так называемый "критический" уровень бактериальной обсемененности.

6

Только при превышении этого количества микробов возможно развитие инфекции в неповрежденных нормальных тканях. Но "критический" уровень может быть и низким. Так, при наличии в ране крови, инородных тел, лигатур, для развития инфекции достаточно 104 микробных тел. А при завязывании лигатур и вызванном этим нарушение питания (лигатурная ишемия) - достаточно 103 микробных тел на 1 грамм ткани. При введении инфицированной лигатуры в поврежденные ткани достаточно 102 микробных тел для индуцирования нагноительного процесса.

2)размеров раны, чем больше рана, тем вероятнее развитие нагноения;

3)нагноению в ране способствуют нежизнеспособные и некротизированные ткани, а так же сгустки крови и инородные тела;

4)степени нарушения кровообращения в зоне повреждения;

5)состояния иммунитета;

6)наличие сопутствующих заболеваний, таких как: сахарный диабет, системные васкулиты и др.

6.По анатомическому субстрату:

-ранения мягких тканей

-ранения с повреждением кости

-с повреждением крупных сосудов и нервов, сухожилий, внутренних органов 7. По числу ранений у одного пострадавшего:

-одиночные

-множественные

8. Если один ранящий предмет (снаряд) поражает две анатомические области и более, то такие ранения называют комбинированными (например, комбинированное ранение груди и живота), а в случае повреждения нескольких органов в пределах одной анатомической области говорят о сочетанием ранении (например, сочетанное ранение сердца и легкого).

9. По анатомической локализации — ранения шеи, бедра, грудной клетки и др.

10. Выделяют простые и осложненные раны, при которых имеется какое-либо дополнительное повреждение тканей (отравление, ожог) или сочетание ранений мягких тканей с повреждением кости, полых органов и др.

Раневой процесс

При нанесении любой раны (операционной, случайной) развивается раневой процесс, т.е. сложный комплекс местных и общих реакций организма, развивающихся в ответ на повреждение тканей и внедрение инфекции.

Различают прямое (местное) и непрямое (отраженное) действие травмы. Следствием прямого действия ранящего снаряда является образование мертвых и омертвевающих тканей, кровотечение из разрушенных сосудов, повреждение нервной ткани. В результате механического воздействия на ткани, их малокровия, обусловленного кровотечением, и нарушения иннервации возникает своеобразный «местный раневой шок» - обратимое парабиотическое торможение тканей. Непрямое действие ранящего снаряда заключается прежде всего во влиянии местного очага на центральную нервную систему, изменение ее функционального состояния и как результат этого изменение общего состояния организма. Сильное отраженное действие травмы, сопровождающееся развитием шока, может существенно сказываться на дальнейшем течении раневого процесса.

До настоящего времени среди большинства исследователей не существует единого мнения по вопросу классификации раневого процесса. Кратко остановимся на наиболее часто встречающихся классификациях.

Е. Howes и соавт. (1929), основываясь на полученных в эксперименте данных об изменении силы натяжения раны, выделили три фазы заживления: первая фаза — фаза латентная; вторая фаза — фаза фиброплазии; третья фаза — фаза созревания, укрепления рубца.

Длительное время в клинической практике преобладала классификация И. Г. Руфанова (1954), разделявшая течение раневого процесса на две фазы: первая фаза — фаза гидрата-

8

нарушении окислительных процессов в зоне очага воспаления, проявляется изменением рН тканей;

2.нарушается углеводный обмен, что приводит к увеличению в ней содержания глюкозы. Усиление гликолиза способствует накоплению в зоне воспаления молочной кислоты;

3.повышается содержание свободных жирных кислот, что обусловлено усилением процессов липолиза. Одновременно в тканях накапливаются кетоновые тела;

4.нарушается белковый обмен, что проявляется накоплением в тканях полипептидов,

5.нарушается минеральный обмен. В экссудате отмечается повышение концентрации

ионов К.

Известно, что нормальное функционирование тканей возможно только при наличии определенного осмотического давления в них, количества и соотношения электролитов, определенной реакции среды и температуры тканей, а также нормального течения обменных процессов в них. Совокупность этих изменений и сама механическая травма приводит к нарушению функции органа и ткани.

Экссудат имеет следующие виды:

-Серозный (содержит белок и не содержит форменных элементов)

-Фибринозный (содержит большое количество фибрина, выпавшего на ткани)

-Гнойный (содержит большое количество погибших лейкоцитов)

-Геморрагический (содержит большое количество эритроцитов)

-Ихорозный (содержит гнилостную микрофлору)

Серозный и фибринозный экссудат присутствует в асептических ранах.

Вэтой фазе наряду с экссудацией идет и всасывание (резорбция) токсинов, бактерий

ипродуктов распада тканей.

Впроцессе очищения раны большое значение придается ферментам. К ферментам, действующим как на местный очаг воспаления, так и на нервную систему, относят следующие:

1) аутолизаты, т. е. продукты распада клеток. Их причисляют к тканевым ферментам типа трипсина и ферментам, разрушающим углеводы;

2) гетеролизаты, связанные с ферментативной деятельностью лейкоцитов; 3) некрогормоны, продукты белкового распада, аминокислоты, амиды. Образующаяся

в очаге воспаления молочная кислота ускоряет действие аутолитических ферментов. Длительность фазы воспаления составляет в среднем 4-5 суток.

Вторая фаза раневого процесса характеризуется преобладанием восстановительных, регенеративных процессов. На 2-3 день после ранения начинается период развития грануляционной ткани, постепенно выполняющей раневой дефект. Главное значение в период пролиферации приобретают эндотелий капилляров и фибробласты. Грануляционная ткань начинает формироваться в виде отдельных очагов в дне раны. Эти очаги характеризуются интенсивным новообразованием капилляров. Вследствие пролиферации фибробластов грануляционная ткань приобретает упорядоченную структуру, в которой различают:

- лейкоцитарно-некротический слой - слой сосудистых петель - слой вертикальных сосудов - созревающий слой

- слой горизонтальных фибробластов - фиброзный слой

Основные функции грануляционной ткани – заместить дефект ткани, синтез коллагена, синтез мукополисахаридов.

Для биохимических процессов, развивающихся в ране в этой фазе, характерны уменьшение кислотности, увеличение ионов кальция и уменьшение ионов калия, понижение обмена. Уменьшается гиперемия и снижается температура тела. Воспалительный процесс затихает, количество раневого отделяемого становится меньше, развивается не только грануляционная ткань, но и плотная рубцовая соединительная ткань. Особенности строения тканей очага воспаления определяют характер и быстроту регенерации: ткани со сложным стро-

9

ением и высокодифференцированной функцией (нервная, паренхиматозные органы, мышцы и др.) менее способны к регенерации и дефекты их обычно заполняются рубцом; ткани более простого строения, выполняющие простые функции, более способны к регенерации (соединительная ткань, покровный эпителий). Ускоряют процессы заживления ран местные условия: хорошее кровоснабжение, сохранившаяся иннервация. При повреждений нерва процессы регенерации ухудшаются, а трофические нарушения иногда бывают так велики, что полного заживления не наступает и развивается трофическая язва. Наличие в очаге мертвых тканей, инородных тел, вирулентных микроорганизмов затрудняет и замедляет процессы заживления раны. У здоровых и молодых людей процессы заживления ран идут быстрее, чем у страдающих каким-либо заболеванием.

Фаза реорганизации рубца и эпителизации наиболее выражена спустя 2 недели от момента получения раны. В этой фазе нежная соединительная ткань трансформируется в плотную рубцовую, а эпителизация начинается с краев раны уже в первые сутки, но наиболее выражена через 2 недели. Эпителий принимает активное участие в перестройке рубца, стимулируя рост соединительной ткани.

Интенсивность всех этих процессов зависит от величины раны и ее микробной загрязненности.

ЗАЖИВЛЕНИЕ РАН ПЕРВИЧНЫМ НАТЯЖЕНИЕМ

Заживление первичным натяжением возможно лишь при наличии определенных условий: небольшая зона повреждения, плотное соприкосновение краев раны, сохранение их жизнеспособности, отсутствие очагов некроза и гематомы, асептичность раны.

Морфологическая картина заживления первичным натяжением сводится к незначительно выраженным гиперемии и отеку тканей в стенках раны, пролиферации фибробластов и новообразованию капилляров путем эндотелизации каналов и щелей в сгущающемся фибрине от одного края раны к противоположному. Очень быстро, уже к 6—8-му дню, грануляционная ткань прочно соединяет стенки раны; к этому времени обычно заканчивается и эпителизация.

Первичное натяжение является скорейшим и наиболее экономичным видом заживле-

ния.

Вхирургической практике заживление первичным натяжением возможно в 2 случаях. При небольших размерах раны, когда края ее отстоят не более чем на 10 мм, вследствие отека тканей и сокращения фибринозного сгустка может произойти склеивание краев раны, что

витоге приводит к заживлению первичным натяжением. Подобные случаи в практике крайне редки и не представляют трудностей для клиницистов.

Вподавляющем большинстве случаев заживление первичным натяжением определяет течение раневого процесса после хирургического вмешательства, завершающегося наложением швов на рану. Иначе говоря, этот тип заживления характерен практически для всех хирургических ран в клинике чистой хирургии.

Клиническая картина

Клинически при не осложненном течении заживление первичным натяжением можно представить следующим образом. Боли в области раны носят ноющий характер, незначительной интенсивности, держатся в течение 2—3 суток после операции и потом полностью исчезают. Температурная реакция после операции обычно выражена слабо. В отдельных случаях в первые сутки отмечается повышение температуры до 37,5—38,0 °С. В большинстве наблюдений температура субфебрильная (37,2—37,5 °С) в течение 2—3 сут после операции, затем она полностью нормализуется. Изменения картины крови чаще всего незначительны или совсем отсутствуют. Иногда в исходных анализах отмечается незначительное ускорение СОЭ до 10—20 мм/ч, небольшое повышение числа лейкоцитов со слабым сдвигом влево. На 5—6-й день, т. е. фактически к исходу заживления, картина крови полностью нормализуется. Местные изменения в области раны обычно выражены незначительно и отражают по сути слабую воспалительную реакцию. В течение 2—3 сут после операции отмечается незначительная отечность и инфильтрация краев раны, гиперемия чаще очень незначитель-

10

ная. При не осложненном течении заживления края раны соприкасаются плотно, отделяемого нет. Обычно местные воспалительные изменения быстро разрешаются — к 3—5-му дню. В дальнейшем заживление протекает без каких-либо характерных особенностей и завершается образованием узкого линейного кожного рубца к 8—10-му дню после операции. Морфологически в это время только намечается фаза организации рубца.

Клинические осложнения течения заживления первичным натяжением обычно проявляются в виде нагноения раны или расхождения ее краев.

Расхождение краев раны без признаков нагноения наблюдается редко и развивается чаще всего вследствие каких-либо нарушений общего состояния организма или дефектов хирургической техники. В результате образуется открытая рана с фибринозным налетом на стенках и незначительным количеством серозного или серозно-геморрагического отделяемого, без признаков гранулирования или с отдельными островками бледных вялых грануляций.

Наиболее частым и грозным осложнением раневого процесса является нагноение раны. Развитие нагноения зависит от следующих основных условий: 1) обширная травма окружающих рану тканей и выраженные их воспалительные изменения, 2) наличие в ране участков некроза, размозженных нежизнеспособных тканей, гематомы или сгустков крови, что обусловливается неполноценной хирургической обработкой раны, плохим гемостазом, неадекватным сопоставлением краев раны, 3) микробное загрязнение раны выше критического уровня (105 микробных тел на 1 г ткани), 4) нарушение общего состояния организма

—травматический шок, большая кровопотеря, гиперили гипоергия и др.

Вбольшинстве случаев развитие осложнений обусловливается местными факторами

—более чем в 75 % наблюдений нагноений они играли ведущую роль в генезе их развития.

ЗАЖИВЛЕНИЕ РАНЫ ВТОРИЧНЫМ НАТЯЖЕНИЕМ

Заживление вторичным натяжением происходит при наличии определенных условий: при ранах с обширной зоной повреждения (если стенки и края раны далеко отстоят друг от друга), при наличии в ране нежизнеспособных тканей, гематомы, при развитии в ране инфекции. Любой из этих факторов определяет заживление вторичным натяжением, если рана не была с успешным исходом зашита наглухо после хирургической обработки. Основным таким фактором является наличие дефекта тканей, не допускающего образования первичной склейки стенок раны.

Принцип вторичного натяжения включает в себя два момента — нагноение и гранулирование, представляющих в биологическом отношении единый процесс. При этом нагноение по сути определяется как процесс очищения раны, чаще с участием микроорганизмов или без них. Нагноение прежде всего отражает лейкоцитарную реакцию в фазе воспаления и может происходить и при небактериальном воспалении.

Морфология. Процессы заживления гнойных ран протекают в следующей последовательности. Вначале рама очищается от некротизированных тканей, клеток, сгустков крови и др. Затем, капилляры, разрастаясь, не достигают противоположной стенки раны вследствие наличия значительной раневой полости, а образуют петли. Вокруг петель капилляров появляются клетки молодой соединительной ткани, что и составляет отдельные зерна (гранулы) грануляционной ткани. Разрастаясь на образовавшихся петлях капилляров, грануляционная ткань, как на сосудистом каркасе, заполняет всю полость раны. По мере разрастания грануляций в глубоких слоях происходят изменения в фибробластах: на поверхности грануляций и в близлежащих к поверхности слоях преобладают плазматические клетки, в более глубоких слоях увеличивается количество веретенообразных клеток и появляется волокнистая соединительная ткань, а в самых глубоких слоях имеется уже волокнистая соединительная ткань - рубец. Этот процесс рубцового превращения глубоких слоев грануляционной ткани приводит к постепенному стягиванию гнойной раны, к уменьшению ее размера.

Эпителизация гранулирующей раны начинается с первых дней. Эпителий, размножаясь, нарастает на грануляционную ткань. Если она молодая, с хорошо развитыми сосудами, то эпителизация бывает прочной. Если же грануляциипокрыты некротизированными клетками или уже образовалась грубая фиброзная ткань, то эпителий, нарастая, гибнет и эпите-