3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Осенний семестр / Занятие 10. Переломы

ПЕРЕЛОМЫ.

ПЕРЕЛОМ (fractura) – нарушение целостности кости на протяжении в результате внезапного воздействии силы, превышающей упругость костной ткани в месте повреждения силы или вдали от неё, а также в результате воздействия патологического процесса (остеомиелит, опухоль и др.).

Травматический перелом – сложный морфологический комплекс, обусловленный как нарушением непрерывности самой кости, так и повреждением прилегающих к ней мышечных волокон, окружающих сосудов, нервов. Происходит разрыв надкостницы, нередко при переломе страдает сложный параартикулярный связочный аппарат. При некоторых видах переломов повреждения мягких тканей гораздо опаснее, чем нарушение целости кости (повреждение спинного мозга при переломе позвоночника).

Если переломы происходят на фоне патологического процесса в кости (воспаление, остеопороз, дистрофия, дисплазия, опухоль), то их именуем патологическими или спонтанными. Для возникновения такого перелома достаточно незначительной травмирующей силы.

Частота переломов костей скелета составляет 8-15%. Из них на долю костей конечностей приходится 65-70%. Большинство переломов происходит у людей в возрасте от 24 до 45 лет. В больших городах и крупных промышленных центра переломы чаще возникают при ДТП и уличной травме.

Переломы делятся на открытые и закрытые. При открытых переломах имеются нарушения целостности кожи и подлежащих мягких тканей, а место перелома непосредственно сообщается с внешней средой, т.е. является бактериально загрязнённым. Повреждение кожи происходит как при воздействии внешней силы, так и костными отломками изнутри.

По механизму возникновения различают:

флексионный (от сгибания)

торсионный (от скручивания кости по её длиннику)

компрессионный (от сжатия)

переломы от противоудара

переломы от растяжения

По нарушению целостности кости различают неполные (трещина) и полные переломы. Полные переломы могут быть без смещения и со смещением. Последние в свою очередь делятся на переломы со смещение по ширине, под углом, ротационные и по длине. К группе полных переломов относят поднадкостничные переломы у детей (по типу "зелёной ветки").

Смещение костных отломков определяется направлением травмирующей силы (первичное смещение), а также воздействием на отломки прикреплённых мышц (вторичное смещение).

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ

ВРОЖДЁННЫЕ

▼

По ширине (боковое) Под углом (по оси) По длине (удлинение, укорочение) Ротационное

ВИДЫ СМЕЩЕНИЯ КОСТНЫХ ОТЛОМКОВ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ

Рис.1 Виды смещения костных отломков при переломах

А- смещение по ширине (боковое); Б - смещение под углом (по оси); С- смещение по длине (с удлинением); D – смещение по длине (с укорочением); Е- ротационное смещение

По линии излома различают поперечные, косые, винтообразные, раздробленные, двойные, вколоченные, Т-образные, У-образные и др.

По локализации переломы разделяют на внесуставные и внутрисуставные. Среди переломов длинных трубчатых костей выделяют диафизарные (внесуставные), эпифизарные (внутрисуставные) т метафизарные. К особой группе относят эпифизеолизы – смещения эпифизов костей по линии росткового хряща у детей.

Диагностика.

При обследовании пострадавшего необходимо определить общее состояние больного, состояние травмированного органа в целом, локализацию и характер перелома, вид смещения костных фрагментов. Обследование необходимо начинать с тщательного наружного осмотра, при котором выявляются типичные местные признаки перелома - кровоизлияние, деформация, укорочение конечностей, патологическая установка и т.д. При пальпации определяется локальная болезненность, патологическая подвижность, крепитация кожных отломков, нарушение функции конечности (ограничение активных и пассивных движений в близлежащих суставах). В то же время пальпация должна быть нежной, деликатной, без попыток вызвать подвижность и крепитацию отломков, поскольку указанные приемы, выполненные грубо, могут усилить болевой синдром и вызвать дополнительную травматизацию мягких тканей. Также в диагностике переломов используется измерение длины конечностей, т. к. в большинстве случаев отмечается укорочение конечностей.

Важная роль в диагностике перелома принадлежит рентгенологическому исследованию. Р-графию повреждённого сегмента следует выполнять в двух взаимно перпендикулярных проекциях. А на двухкостных сегментах Р-граммы выполняют с захватом соседних суставов. Иногда требуется сравнительное рентгенологическое исследование здоровой и повреждённой конечности.

Заключительным этапом исследования пострадавшего является установление правильного диагноза. При травме правильно сформулированный диагноз должен характеризовать повреждение и отвечать на следующие вопросы: 1) открытое или закрытое повреждение; 2) его характер; 3) какая ткань повреждена (мышцы, кость и др.); 4) локализация повреждения; 5) имеющиеся расхождения и смещения тканей или кости; 6) сопутствующие повреждения (нерва, сосуда, мочевыводящих путей и т.д.).

Пример правильно сформулированного диагноза при переломе:

закрытый косой перелом правого бедра в средней трети со смещением отломков по длине. Полный и точный диагноз определяет лечебную тактику хирурга и ортопеда-травматолога.

Клинические признаки переломов: боль и припухлость в области перелома, деформация конечности, нарушение функции, патологическая подвижность, крепитация отломков, укорочение или удлинение конечности..

Регенерация костной ткани (консолидация переломов)

Рис. 2 СОСТАВНЫЕ ЧАСТИ КОСТНОЙ МОЗОЛИ 1 – периостальная; 2 – эндостальная;

3- интермедиальная; 4 – гетеротопическая

Источниками формировния клеточных элементов костной мозоли являются клетки периоста, эндоста, соединительной ткани, окружающей место перелома, гаверсов каналов (каналов остеона), костного мозга (рис.2).

Развивающаяся со 2-3 дня юная мезенхиальная ткань заполняет дефект в кости, пространство занятое гематомой как между, так и вокруг костных отломков, и удерживает последние. Этот процесс длится около 10-14 дней и называется первая стадия сращения перелома.

Постепенно происходит процесс образования остеоидной ткани. Первоначально костный дефект заполняется фибробластами, сосудами (гранулирующая ткань), остеобластами; за счёт развития последних образуется остеоидная ткань, составляющая мягкую (первичную) костную мозоль, формирование которой продолжается 5 недель; этим заканчивается

вторая стадия сращения переломов, начавшаяся с 10-14-го дня. Вновь образовавшиеся сосуды как бы прошивают образовавшуюся первичную костную мозоль. Наибольшее значение в процессе сращения переломов принадлежит надкостнице, из которой формируется периостальная мозоль.

Дальнейшая перестройка мозоли – переход процесса регенерации в третью стадию (обызвествление остеоидной ткани) – продолжается до 3-4 месяцев. К началу этого периода наступает обратное развитие сосудов, исчезает полностью отёк, нормализуется кровоток, все проявления воспаления исчезают.

Консолидация перелома зависит как от общих, анатомофизиологических, так и от местных факторов. К общим факторам относятся: возраст, пониженное питание, гипо- и авитаминоз, наличие сопутствующих заболеваний (туберкулёз, амилоидоз, хронические воспалительные заболевания), нарушение обмена веществ (сахарный диабет, ожирение и др. Анатомо-физиологические особенности также оказывают влияние на

Рис.4 Скелетное вытяжение при переломе бедра

Точками проведения спицы (Киршнера) через кость являются:

-при переломе костей голени – пяточная кость;

-при переломе бедра – его мыщелки или бугристость большеберцовой кости;

-при переломе плечевой кисти – локтевой отросток.

Обязательным условием при проведении металлической спицы

прибегать только в тех случаях, когда нет возможности провести лечение закрытым способом. Открытый способ лечения переломов костей показан:

-при наличии интерпозиции тканей между костными отломками;

-множественных диафизарных переломах;

-поперечных и кососопоперечных переломах длинных трубчатых костей;

-отрывных переломах длинных костей и при оскольчатых переломах надколенника и локтевого отростка;

-при невозможности создать условия для длительной фиксации костных отломков.

Различают следующие виды оперативной фиксации костных отломков:

1)Сшивание лавсаном, проволокой и др.;

2)Скрепление металлическими пластинами с помощью шурупов (экстрамедуллярный остеосинтез;

3)Компрессионно-дистракционный метод внеочагового остеосинтеза (аппарат Г.И.Илизарова и др.) /рис.5- а/;

4)Введение в костно-мозговой канал металлического штифта (интрамедуллярный остеосинтез) /5-б/.

Рис. 5. а - аппарат Г.И.Илизарова; б- интрамедуллярный остеосинтез.

Исходы лечения переломов.

1.Полное восстановление анатомической целостности и функции конечности.

2.Полное восстановление анатомической целостности с нарушением функции органа вследствие атрофии мышц, тугоподвижности, контрактуры (анкилоза) сустава.

3.Неправильное сращение перелома с изменением формы кости или органа (укорочение, искривление) и нарушением функции конечности (хромота, ограничение объёма движений).

4.Неправильно сросшиеся переломы с восстановлением функции конечности.

5.Несросшиеся переломы – ложный сустав (псевдоарторз). 6.Посттравматический остеомиелит.