3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Осенний семестр / Занятие 10. Вывихи

ВЫВИХИ.

Вывих (лат.- luxatio, англ. - dislocation) – полное стойкое патологическое смещение суставных концов костей, образующих сустав. В литературных источниках сохранились данные, что вывихи лечили еще до нашей эры (до настоящего времени пользуются вправлением вывихов по Гиппократу, он же первый предложил аппараты для вправления вывихов).

Название вывиху даётся по наименованию той кости, которая в суставе располагается дистально (в плечевом суставе - вывих плеча, в локтевом – вывих локтевой кости, в тазобедренном – вывих бедра, в коленном - вывих большеберцовой кости). Исключением является позвоночник в котором вывихнутым считается проксимальный позвонок. Для позвоночника вывихнутым считается вышележащий позвонок и, следовательно, при смещении между первым шейным позвонком (атлантом) и основанием черепа приходится говорить о вывихе головы. В зависимости от направления смещения вывихнутого сегмента различают вывихи передние, задние, тыльные, ладонные, центральные и т.п.

Неполное смещение, когда сохраняется частичное соприкосновение сочленяющихся костей, называется подвывих.

Рис.1 Вывих и подвывих

Рис.2 Вывих плеча.

Рис.3 Классификация вывихов.

Различают вывихи врожденные и приобретенные.

Врожденные вывихи являются результатом неправильного внутриутробного развития с формированием неполноценных суставных концов сочленяющихся костей. Чаще всего встречается врожденный вывих бедра, обнаруживаемый примерно у 0,2-0,5% новорожденных, причем у девочек в 5-7 раз чаще (1 случай на 1000 новорожденных).

Успех лечения врожденного вывиха бедра определяется во многом ранним его выявлением. В связи с чем, значительное внимание уделяется профилактике. Пеленать ребенка надо так, чтобы не мешало движениям его ножек. Нельзя заставлять ребенка ходить прежде, чем он будет сам стремиться к этому. Необходимо ортопедическое обследование ребенка в возрасте между 1-2 месяцем.

Консервативное лечение больных детей осуществляется у детей первого года жизни (специальные шины, шины-распорки).

Оперативное лечение вывиха бедра в настоящее время показано при вывихе у детей старше 2 лет (при невправимом вывихе - в возрасте 1 года).

Приобретенные вывихи разделяют на травматические, обусловленные действием травмы, и патологические, обусловленные заболеваниями суставов с разрушением суставных поверхностей костей.

Патологические вывихи возникают чаще всего вследствие развития в полости сустава или в суставных концах костей различного рода патологических процессов, приводящих к обезображиванию суставных костей (костно-суставной туберкулез, остеомиелит и др.), и сопровождаются сходными проявлениями с травматическими вывихами.

Патологические вывихи встречаются также при вялых параличах конечностей (полиомиелит), при некоторых формах неврогенных артропатий.

Лечение патологических вывихов определяется его генезом и сводится к восстановлению функции сустава комплексом лечебных мероприятий (например, артропластика с последующей восстановительной терапией при коксартрозах).

Травматические вывихи, по сравнению с переломами, встречаются в 8-10 раз реже и составляют 1,5-3% всех повреждений.

Вывихи сопровождаются разрывом капсулы сустава и связочного аппарата с выхождением через разрыв капсул одной из суставных поверхностей. Наряду с этим повреждаются сосуды, нервы и пр. В результате повреждения сосудов образуется значительный кровоподтек в ткани и появляется кровотечение в полость сустава. В некоторых случаях вывих сопровождается переломом образующих сустав костей, тогда он называется вывихом-переломом. Чаще всего вывихи наблюдаются в суставах верхней конечности (в плечевом – 55% случаев, локтевом – в 25%, суставах кисти и пальцев – 9%). Частоту возникновения вывихов определяют анатомические особенности суставов: наибольшая вероятность смещения суставных концов наблюдается в шаровидном и блоковидном суставах, имеющих большую капсулу, слабый околосуставной связочный аппарат и малую площадь соприкосновения суставных поверхностей костей. В плечевом суставе имеется резко выраженное несоответствие между величиной и формой головки плеча и суставной поверхности лопатки, что является одним из предрасполагающих моментов; тазобедренный сустав имеет глубокую суставную поверхность (впадину) и прочную капсулу, мощные связки, что в значительной мере объясняет сравнительную редкость вывиха бедра.

Травматический вывих, как правило, сопровождается разрывом капсулы на большом протяжении, но в нижнечелюстном и грудиноключичном суставах капсула при вывихе разрывается редко.

Причиной травматических вывихов в основном является непрямая травма с приложением силы вдали от сустава и образованием рычага с точкой опоры в области суставных концов костей, например, вывих плеча при падении на вытянутую руку или локоть при переразгибании в суставе. Реже вывих происходит под действием прямой травмы – сильный удар в область сустава приводит к смещению и разъединению суставных поверхностей, разрыву капсулы сустава и связок.

В зависимости от времени, прошедшего с момента травмы, Вывихи делят на свежие (до 3 дней), несвежие (до 3-4 недель) и застарелые (более

месяца), а в зависимости от состояния кожных покровов открытые и закрытые.

Невправимые вывихи возникают вследствие интерпозиции мягких тканей между головкой и суставной впадиной, в основном разорванных мышц. Привычными называются постоянно повторяющиеся вывихи, которые возникли после первичного вывиха в суставе.

Клиническая картина при вывихе имеет определенную четкость в отношении места расположения вывиха. При этом для каждого сустава клиническая картина вывиха индивидуальна. Однако вывихи имеют много общего. Основной жалобой пострадавшего при вывихе является

невозможность произвести какое-либо движение в суставе. Попытка сделать движение в суставе сопровождается появлением сильной боли в области сустава.

Клиническая картина при вывихе тем характернее, чем ближе к поверхности тела располагается сустав и сем меньше выражен мышечный слой в области этого сустава. В этом случае четко видна деформация сустава.

Важным симптомом вывиха является фиксация конечности, в суставе которой произошел вывих, в неправильном положении.

При вывихе отмечается пружинящая фиксация конечности, которая определяется при попытке произвести пассивное движение в суставе и проявляется ощущением сопротивления этому движению.

Из других симптомов следует отметить появление припухлости тканей в области пораженного сустава и изменение длины конечности.

При мануальном (ручном) обследовании сустава, в котором произошел вывих кости, выявляются следующие симптомы:

1)отсутствие головки вывихнутой кости в обычном месте и обнаружение её на новом месте (пальпация должна быть сравнительной и производится одновременно в одинаковых областях сустава); 2)разлитая болезненность при пальпации тканей в области пораженного сустава.

При осмотре пострадавшего с вывихом очень важно исследовать периферический пульс на конечности, где находится пораженный сустав, определить состояние кожной чувствительности на ней и проверить сохранность движения в пальцах. Это позволит своевременно установить наличие осложненного вывиха и начать правильное лечение пострадавшего.

Диагностика вывихов. Путем опроса пострадавшего удается установить его субъективные ощущения (жалобы), выяснить детали механизма повреждения. При исследовании области повреждения определить характер и степень нарушения функции сустава и обратить внимание на деформацию сустава. По характеру этой деформации часто можно определить характер вывиха. Особенно это бывает заметно при вывихе бедренной и локтевой костей.

Травматический вывих следует дифференцировать с ушибом, повреждением связочного аппарата сустава, внутрисуставным переломом

костей. Всякое подозрение на наличие вывиха должно подтверждаться или отвергаться только после рентгенографии сустава, производимой обязательно в двух проекциях. Рентгеновское исследование дает возможность распознать вид вывиха, а также обнаружить сопутствующий ему перелом кости.

Рентгенологическим признаком вывиха является смещение суставных поверхностей костей, образующих данный сустав, несоответствие их положения относительно рентгеновской суставной щели. Оценка неправильного соотношения суставных поверхностей костей сустава опирается на изменившееся взаимное положение краевых точек этих суставных поверхностей. Рентгеновская суставная щель при вывихе или подвывихе может быть суженной или расширенной в зависимости от проекционных условий.

Тщательно проведенный анализ рентгенограмм позволяет установить направление смещения кости при вывихе, что имеет большое значение для выполнения лечебных действий.

Лечение травматических вывихов включает в себя три основных компонента:

1)вправление вывиха;

2)кратковременную фиксацию конечности;

3)последующую функциональную терапию.

Первое и основное требование при лечении любого вывиха – восстановить нормальное соотношение суставных поверхностей костей, образующих сустав. Оно осуществляется вправлением вывихнутой кости на место. Если вправление выполнено своевременно и правильно, функция конечности, а - следовательно, и трудоспособность пострадавшего практически не нарушаются.

Вправление вывиха следует считать неотложной операцией, которая относится к разряду бескровных. Если операцию вправления вывиха делать вскоре после травмы, то сопоставить в правильном положении суставные поверхности костей удается сравнительно легко. Чем больше времени проходит от момента травмы до начала вправления вывиха, тем труднее оказывается выполнить вправление вывиха, поскольку за прошедшее после травмы время возникают выраженные изменения в мышцах вокруг сустава, в суставной капсуле и в связочном аппарате сустава.

Для вправления «свежих» вывихов предложено множественное количество способов, которые зависят от вида сустава и характера вывиха в нем. Однако, следует отметить, что решающее значение для успеха вправления вывиха имеет не способ вправления вывиха, а способ преодоления мышечной защиты (мышечной ретракции). Вправление вывиха должно быть основано не на применении грубой физической силы, а на максимальном расслаблении (лучше полном) мышц, расположенных в области больного сустава. Расслабления мышц можно добиться как с помощью местной анестезии, так и общего обезболивания (наркоза).

Производит вправление вывихов без обезболивания считается грубейшей

ошибкой.

Иногда даже при своевременном выполнении операции вправления вывиха и хорошем обезболивании вывих вправить не удается. Это обычно бывает тогда, когда в полости сустава ущемляются костные отломки, разорванная капсула сустава или сухожилия мышц. Такие вывихи называются невправимыми. Для их лечения приходится выполнять кровавую операцию-открытое вправление вывиха.

Вывихи нижней челюсти.

Причина - боковой удар в нижнюю челюсть. Сильное раскрытие рта при смехе, зевоте, пении и т.д. Наиболее часто встречается вывих вперед, когда головка суставного отростка выходит из суставной впадины и заходит за суставной бугорок. Вывихи нижней челюсти бывают одно-и двухстронними. Клиническая картина. При двустороннем вывихе рот полуоткрыт и закрыть его невозможно. При одностороннем вывихе челюсть смешается (подбородок) в здоровую сторону.

Лечение. Больного усаживают на стул. Помощник становится сзади и фиксирует голову. Хирург обматывает I пальцы полотенцем или марлевой салфеткой, становится напротив больного, пальцы вводит в рот больного и помещает их на коренные зубы, остальными пальцами обхватывает снаружи нижний край челюсти. Постепенно усиливающимся надавливанием пальцев нижнюю челюсть оттягивают книзу и одновременно кзади, поднимая подбородок несколько кпереди. При соскальзывании суставной головки в суставную ямку челюсти смыкаются со значительной силой и больной может прикусить пальцы вправляющего, если они не защищены.

Предложено множество способов устранения В. различной локализации (способы Кохеру, Лексера, Джанелидзе, Боброва и др.). При хорошей анестезии и релаксации выбор способа вправления не имеет существенного значения. Момент установления вывихнутой головки соответственно суставной впадине определяется по характерным признакам

– щелчку и восстановлению полной амплитуды движений в

пострадавшем суставе.

Вывих плеча. Вывих плеча происходит при падении на вытянутую руку в несколько отведенном положении. Чаще всего головка плеча при вывихе смещается кпереди и вниз от суставной сумки.

Симптомы. При обследовании больной должен быть раздет до пояса. Заметно опущение надплечья больной стороны. Пациент несколько наклонен в больную сторону и поддерживает вывихнутую руку здоровой. Исчезает нормальная округлость области дельтовидной мышцы. Активные движения отсутствуют, пассивные затруднены, пружинят, имеется западение под выступающим акромиальным отростком. Анамнез травмы, осмотр и обследование помогают поставить правильный диагноз, который нужно подтвердить рентгенографически (в двух проекциях) во избежание просмотра одновременно полученного при травме нарушения целостности кости (трещина, перелом, отрыв большого бугра).

Лечение. Вправление свежего вывиха лучше всего производить по способу Джанелидзе. Метод основан на физиологическом расслаблении мышц вследствие утомления под тяжестью пострадавшей конечности. Больного укладывают на стол. Длинной тонкой иглой производят укол под ключично-акромиальным суставом, направляя иглу снаружи, сверху и спередикнутри, книзу и кзади. Вводят в полость сустава 50-60 мл 1% раствора новокаина. Для лучшего распространения раствора новокаина на окружающие ткани целесообразно повернуть больного на 7-10 минут на здоровый бок. После этого больного поворачивают на больную сторону (на 15-20 мин). К головному концу перевязочного стола продвигают маленький столик (подставку), на который укладывают голову больного; рука пострадавшей стороны свешивается между столиками. Для лучшей фиксации лопатки надо подложить под аксиллярный край ее твердый валик и поручить помощнику удерживать его на месте.

Хирург садится около больного спереди, сгибает руку в локтевом суставе под прямым углом и, надавливая на предплечье, следовательно, оттягивая плечо вниз, производит одновременно несколько ротационных движений. Обычно вправление происходит удачно и легко. Если вправление по способу Джанелидзе не удается, то больному нужно дать наркоз и испробовать метод снова или перейти на вправление по Кохеру. При несвежих вывихах следует сразу производить вправление вывиха по Кохеру. Этот способ состоит из четырех этапов и выполняется в стационаре.

Рис. 4. Вправление плеча по Кохеру

Первый этап (акт): конечность, согнутую в локтевом суставе под углом 900, хирург одной рукой захватывает область лучезапястного сустава больной руки, другой рукой за локтевой сустав (немного выше) и отдавливает предплечье книзу и кзади и медленно приводит локоть к туловищу (Рис.4 а).

Второй этап. Локоть удерживается двумя руками за предплечье и производят ротацию плеча кнаружи до совмещения с фронтальной плоскостью тела (Рис. 4 б).

Третий этап. Сохраняя достигнутое положение, двигают локоть насколько можно больше кпереди (Рис.4 в)

Четвертый этап. Производится быстрая ротация плеча кнутри, так, что кисть вывихнутой руки оказывается подмышкой или в области ключицы здоровой стороны (Рис. 4г). При этом раздается щелкание, подтверждающее вправление. Пассивные движения становятся возможными и безболезненными. После вправления руку фиксируют гипсовой лонгетой, повязкой Дезо или косыночной повязкой на 2-3 недели. После вправления необходим рентгеновский контроль.

Вправление плеча по методу Мота: туловище фиксируют простыней, проведенной через подмышечную впадину, а тягу осуществляют за поврежденную конечность. Появление щелчка и восстановление активных движений говорит о вправлении плеча.

Рис.5 Вправление плеча по методу Гиппократа-Купера.

Вывих предплечья. Характерный признак – выступание локтевого отростка – задний вывих или блока плечевой кости – передний вывих. Задний вывих вправляют под наркозом. При вправлении заднего вывиха помощник тянет согнутое под прямым углом предплечье, а врач пальцами давит на локтевой отросток. При переднем вывихе полотенцем тянут

предплечье вдоль оси плеча, стараясь перевести локтевой отросток через блок. Появление щелчка говорит о вправлении вывиха. После рентгенологического контроля накладывают на 5-7 дней заднюю гипсовую лонгету до стихания болей.

Вывих бедра. Вывих бедра встречается в 5-7% случаев и характеризуется общими клиническими признаками. Задний вывих встречается чаще, чем передний, при нем нога ротирована кнутри, при переднем вывихе нога ротирована кнаружи. Самый частый вывих подвздошный, при нем головка бедра смещена кзади и кверху от вертлужной впадины. Вправление вывиха производят под наркозом по Кохеру или Джанелидзе.

При вправлении по Кохеру помощник фиксирует таз двумя руками, прижимая его к столу. Врач захватывает голень, согнутую под прямым углом в коленном суставе, и сильно тянет бедро кверху с одновременной ротацией его кнутри. Появление свободных, активных и пассивных движений говорит об устранении вывиха.

Для вправления вывиха по Джанелидзе (рис.6) больного укладывают на перевязочный стол животом вниз так, чтобы пострадавшая нога свисала со стола.

Для более прочной фиксации таза под ости подкладывают два небольших мешочка с песком. Помощник придавливает обеими руками таз больного к этим мешочкам, чем достигается прочная фиксация.

Если вправление будет произведено под наркозом, то уложить больного на живот нужно после того, как наступит глубокий сон. Больной остается в таком положении 10-20 минут. Помощник давлением рукой на крестец фиксирует таз. Хирург становится между столом и свисающей ногой больного, сгибает ее в коленном суставе под прямым углом и при отведении и ротации кнаружи начинает надавливать вниз на подколенную ямку (лучше своим коленом). В результате этой манипуляции головка сдвигается в вертлужную впадину с щелкающим звуком.

Рис. 6. Вправление бедра по Джанелидзе