3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Весенний семестр / Лекция 4. Острая анаэробная, гнилостная специфич. инф. Основы нарушений рег. кровообращ

Профилактика и консервативное лечение

Пациенты с пролежнями I стадии не нуждаются в хирургическом лечении, но наличие признаков развития пролежня должно мобилизовать медицинский персонал на профилактику прогрессирования процесса.

Необходимо при этом провести оценку состояния здоровья больного, обратив особое внимание на выявление или исключение различных внешних и внутренних факторов риска развития пролежней. Главной задачей лечения на этой стадии является защита раны от инфекции и устранение дальнейшего воздействия повреждающих факторов. Помимо специальных мер профилактики необходимо обязательное лечение любых сопутствующих заболеваний и синдромов, способствующих формированию пролежней различной локализации (сахарный диабет, оклюзионные заболевания артерий, коррекция водно-электролитного баланса, адекватное обезболивание). Ведущим фактором в успешном консервативном лечении пролежней является устранение длительного давления. Переворачивание пациента в постели каждые 1,5-2 часа может полностью предупредить образование пролежней, но это представляет определённые трудности из-за загруженности медицинского персонала. В связи с этим в настоящее время большое распространение получили средства, направленные на снижение силы давления, а также обеспечивающие его прерывистость (резиновые надувные круги, пластиковые шины, специальные кровати, а также матрацы, подушки и прокладки, которые заполняются пеной, водой, гелем, воздухом или комбинацией этих материалов). Прерывность фактора постоянного давления с успехом обеспечивается системами с регулируемым давлением и вибрацией, которые уменьшают локальное давление на кожу.

Местное лечение формирующейся пролежневой язвы включает тщательный туалет области изменённой кожи.

Начиная с ХХ века, прицельно изучалась эффективность различных препаратов для обработки язв. Для этой цели применяли широкий спектр

81

антисептиков, пока не появились данные (Rodeheaver G.) о повреждающем действии на клеточные мембраны всех ионообменных препаратов (Хлоргексидин, Повидон-йод и др.). Эти препараты нарушают проницаемость клеточных мембран

иподавляют способность клеток противостоят инвазии бактерий. Иногда, убивая в ране лейкоциты, они создают благоприятные условия для развития микрофлоры. Поэтому при наличии воспалённой поверхности кожи туалет производят физиологическим раствором или препаратами, не обладающими ионообменными свойствами. Гиперемированные участки кожи протирают камфорным спиртом. После туалета при ненарушенной поверхности кожи осуществляют тщательное просушивание и обработку средствами, улучшающими кровообращение.

Сцелью защиты воспалённой кожи от бактериального фактора накладывают приклеивающиеся полиуретановые плёночные повязки (прозрачные плёнки), которые обеспечивают доступ кислорода и испарение влаги.

II стадия является переходной и характеризуется небольшими по площади кожными повреждениями. В эту стадию не требуется оперативное вмешательство. Достаточно ограничиться туалетом раны в условиях перевязочной. При этом удаляют эпидермис в местах образования пузырей, а также устраняют общее загрязнение. Участки кожи, лишенные эпидермиса не следует обрабатывать ионообменными антисептиками. Для закрытия изменённых участков кожи применяются специальные повязки, не содержащие мази. Также могут быть использованы прозрачные приклеивающиеся плёночные повязки, вафельные гидроколлоидные пенопластовые повязки. Следует отдавать предпочтение пенистым полупроницаемым повязкам, поскольку они отвечают всем требованиям лечения пролежневых язв. За язвой необходимо тщательно наблюдать до восстановления эпителиального слоя. В случае появления признаков воспаления следует добавить антибактериальную терапию в сочетании с более частой сменой повязки.

В III стадии требуется санация образовавшейся пролежневой язвы с использованием антисептиков и других препаратов. Кроме антибактериальных препаратов для местного лечения пролежней пролежневых язв применяют:

а) некролитические препараты (трипсин, химотрипсин); б) дегидратирующие – гиперосмолярные препараты;

в) средства, улучшающие микроциркуляцию (перикарбат, трибенозид); в) противовоспалительные средства (Дексаметозон, Гидрокортизон,

Преднизолон); д) стимуляторы рапаративных процессов (Метилурацил, Винилин, Куриозин

идр.).

Комплексное применение этих препаратов с антибактериальной терапией позволяет добиться стабилизации состояния больного, купирования септического

82

состояния и быстрого очищения язвы.

IV стадия характеризуется не только обширным поражением кожи и подкожной клетчатки, но и некрозом глубжележащих тканей. В этой стадии помимо применяемых в III стадии медикаментозных средств, при хирургической обработке и стимуляции процессов заживления используют различные методы физического воздействия.

Для максимального снижения микробной обсеменённости производят ультразвуковую (кавитационную) обработку язвы, воздействие УВЧ в тепловой зоне, фонофорез с антисептиками и электрофорез антибиотиков. С целью стимуляции репаративных процессов воздействуют на ткани низкоинтенсивным лазерным излучением, проводят дорсанвализацию окружности пролежня, стимуляцию раневой поверхности постоянным током. Если размер глубокой пролежневой язвы при проводимом консервативном лечении в течение 2 недель не сокращается на 30%, следует рассматривать вопрос о повторной оценке состояния больного и об изменении первоначально принятой методики лечения. Если купирована острая фаза течения язвенного процесса, целесообразно ставить вопрос о хирургическом лечении пролежневой язвы.

Хирургическое лечение пролежневых язв

Спонтанное закрытие пролежневых язв наблюдается лишь у небольшой части больных и в большинстве случаев с неудовлетворительными результатами (рецидивами). Оптимальным условием для проведения хирургического лечения пролежневых язв является отсутствие инфекции, поэтому важным моментом является предварительное правильное консервативное лечение. Хирургическое лечение пролежневых язв определяется стадией и размерами пролежня. Неправильно проведенное хирургическое вмешательство может лишь увеличить площадь язвы. Поэтому чрезвычайно важной является предварительная оценка эффективности различных хирургических вмешательств в лечении пролежневых язв. Такая оценка позволяет избежать осложнений у большей части больных. Применяют различные способы неинвазивной и инвазивной оценок состояния кровообращения в коже при различном давлении извне. Одним из наиболее простых и эффективных методов является плетизмография кожного давления, определяющая величину кожного кровотока при различном давлении. При этом датчик кожного кровотока может быть установлен на любом участке кожи.

Свободная кожная пластика. Методом выбора свободной аутотрансплантации является метод расщепленного перфорированного кожного лоскута. Если пролежни развиваются на фоне повреждения спинного мозга, то трансплантаты предпочтительно брать выше уровня повреждения. Большие трудности в лечении пролежней этим методом создают бактериальная загрязненность пролежневой язвы и недостаточное кровоснабжение в тканях

83

раневого дефекта. Тем не менее, при отсутствии влажного некроза и при соответствующей подготовке поверхности язвы аутодермопластику целесообразно применять при любых размерах, локализации и стадиях пролежня и считать ее операцией выбора.

Пластика местными тканями осуществляется перемещенными кожными, кожно-фасциальными и кожно-мышечными лоскутами. Перемещение кожных лоскутов является методом выбора при большом кожном дефекте, рубцовых изменениях окружающих дефект тканей и близком к линии швов расположении костных образований. В зависимости от анатомических особенностей расположения пролежневой язвы кожный лоскут может быть мобилизован вместе с фасцией, фасцией и мышцей или только с мышцей. Обширные лоскуты, выкроенные для перемещения, не подвергаются некрозу благодаря хорошо развитой сети коллатералей, если при этом не повреждается магистральная артерия. Среди оперативных методов лечения пролежней наиболее эффективны методы пластики полнослойными кожно-мышечными лоскутами на питающей ножке.

84