3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Весенний семестр / Лекция 4. Острая анаэробная, гнилостная специфич. инф. Основы нарушений рег. кровообращ

-при отморожении или ожоге;

-болезни Рейно или вибрационной болезни;

-сыпном тифе и различных инфекциях кожи.

Лечение состоит в хирургическом удалении мёртвой ткани, ориентиром при этом служит демаркационная линия (граница между здоровыми и мёртвыми тканями).

Влажная гангрена развивается в результате наслоения на некротические изменения ткани бактериальной инфекции. Под воздействием ферментов микроорганизмов возникает вторичная колликвация. Лизис клетки ферментами, которые возникают не в самой клетке, а проникает извне, называется гетеролизисом. Влажная гангрена обычно развивается в тканях богатых влагой. Она может встречаться на конечностях, но чаще во внутренних органах, например, в кишечнике при непроходимости брыжеечных артерий (тромбоз, эмболия), в лёгких как осложнение пневмонии (грипп, корь). У ослабленных инфекционным заболеванием (чаще корью) детей может развиться влажная гангрена мягких тканей щёк, промежности, которую называют номой (водяной рак). Острое воспаление и рост бактерий являются причиной того, что некротическая область становится отёчной и красно-черной, с обширным разжижением мёртвой ткани. При влажной гангрене может возникать распространяющееся некротизирующее воспаление, которое не чётко отграничено от смежной здоровой ткани и, таким образом, определенные сложности при хирургическом лечении. Например, определение уровня ампутации при гангрене конечности. В результате жизнедеятельности микроорганизмов влажная гангрена сопровождается неприятным запахом.

Трофическая язва (от греч. troph-пища, питание) - дефект кожи или слизистой оболочки, возникающий после отторжения некротизированной ткани и отличающийся торпидным течением, малой тенденцией к заживлению (не заживающая более 6 недель) и склонностью к рецидивированию.

Трофические язвы развиваются в результате расстройств крово- и лимфообращения или нарушения иннервации, приводящих к нарушениям питания тканей (заболевания или повреждения периферической или центральной нервной системы).

Причины возникновения трофических язв:

-венозная

-атеросклероз сосудов нижних конечностей

-облитерирующий эндартериит сосудов нижних конечностей

-нейротрофическая язва

-диабетическая язва

-инфекционная язва

-синдром Марторелла - гипертоническая язва

71

-трофическая язва на фоне кожных заболеваний, например, при экземе

-трофическая язва на фоне слоновости-нарушение оттока лимфы от конечностей

-озлокачествленная язва

Трофическая язва на фоне хронической венозной недостаточности

Венозные трофические язвы — это наиболее распространенная форма трофических язв. Эксперты считают, что сегодня венозные трофические язвы встречаются у 2% населения индустриально развитых стран. В России эта цифра составляет по меньшей мере 3 миллиона человек. Венозные трофические язвы, в классическом варианте, развиваются в местах локализации прямых перфорантных вен. Обычно это внутренняя поверхность нижней трети голени, реже ее наружная или задняя поверхность. Размер трофических язв может меняться в зависимости от длительности заболевания и присоединяющейся микробной инфекции.

Субъективные симптомы, свидетельствующих о прогрессирующих нарушениях венозного кровообращения в конечностях: усиление отека и тяжести в икроножных мышцах; учащение судороги икроножных мышц; появление чувства жжения, «жара». Объективно в нижней трети голени увеличивается сеть мягких синюшных вен небольшого диаметра, на коже появляются фиолетовые или синюшные пигментные пятна, которые, сливаясь, образуют обширную зону гиперпигментации, могут появиться признаки дерматита или экземы. Кожа утолщается, становится болезненной, напряженной приобретает характерный «лаковый» вид. Вследствие распространения воспаления на жировую клетчатку, кожа становится неподвижной и ее не удается собрать складку, появляется гиперемия и гипертермия кожи. Развивается внутрикожный лимфостаз, который приводит к исчезновению лимфы через кожу в виде капелек росы. В последующем в центре участка пораженной кожи возникает очаг отслойки эпидермиса, который напоминает маток парафина. Этобелая атрофия кожипредъязвенное состояние. Отсутствие лечения и минимальная травма приводят к образованию небольшого язвенного дефекта, покрытого поверхностью. По мере прогрессирования изменяется форма трофических язв и увеличивается их площадь. Размер их варьирует в широких пределах. Увеличение площади трофической язвы обычно происходит в результате расширения границ одного язвенного дефекта. Кроме того, возможно слияние нескольких язв с относительно небольшой исходной площадью. При длительном течении заболевания и отсутствии адекватного лечения венозные трофические язвы могут достигать гигантских размеров и распространяться на всю окружность голени. В начале процесс ограничивается поражением только кожи, при отсутствии лечения идет вглубь, достигая по задней поверхности голени ахиллова сухожилия и икроножных мышц, а по передней поверхности -надкостницы большеберцовой кости. Углубление трофической язвы сопровождается усилением болевого синдрома, для снятия которого нередко требуется применение

72

наркотических анальгетиков. Глубокое повреждение тканей со временем может привести к воспалению и туго подвижности голеностопного сустава. Самая большая трофическая язва, может занимать всю нижнюю половину голени. Характер отделяемого из трофических язв зависит от стадии раневого процесса, наличия и характера бактериальной инфекции. Это может быть гной с неприятным запахом, мутный выпот с нитями фибрина, иногда кровянистый экссудат. Состояние кожи в окружности трофической язвы под действием раневого отделяемого ухудшается и частым спутником хронических венозных язв становится микробная экзема или рожистое поражение. Причиной которого, как правило, являются неправильно подобранные повязки, примочки, мази. Своевременно не леченная трофическая язва приводит к поражению лимфатической системы и развитию слоновости, а иногда и сепсиса со смертельным исходом.

Диагностика трофической язвы не вызывает затруднений. Тем не менее, необходимы тщательный сбор анамнеза и клиническое обследование, включающее осмотр, пальпацию и инструментальную диагностику для того что бы установить причину развития трофической язвы.

Признаки трофических нарушений кожи при хронической венозной недостаточности:

-варикозное расширение подкожных вен;

-подтвержденный диагноз тромбоза глубоких вен в анамнезе;

-состояние, свидетельствующее о высокой вероятности перенесённого флеботромбоза (переломы костей нижних конечностей, длительная иммобилизация, пункции и катетеризации вен нижних конечностей, продолжительный постельный режим, прием гормональных препаратов и др.).

-наличие пульсации на артериях стоп. В литературе описаны случаи, когда тугое бинтование эластичными бинтами у больных с трофическими язвами на фоне атеросклероза сосудов ног из-за ошибочного диагноза приводила к ишемической гангрене конечности.

Учитывая последний пункт надо точно выявить причину трофической язвы, так как лечение венозных и артериальных язв принципиально отличаются друг от друга.

Окончательный диагноз устанавливается на основании инструментальных методов исследования:

-реовазография (РВГ); -ультразвуковая доплерографияпозволяет определить наличие и характер венозной

патологии, состояние клапанного аппарата поверхностных, глубоких и перфорантных вен. С ее помощью можно измерить плечелодыжечный индекс (индекс регионарного систолического давления), являющийся важным критерием достаточности артериального кровотока.

73

Ультразвуковое дуплексное ангиоскапирование - более информативный метод исследования. С его помощью можно детально определить характер и протяженность поражения магистральных вен, картировать перфорантные вены с локализацией трофической язвы, объективно оценить истинную площадь и глубину трофических нарушений кожи. При сопутствующей артериальной патологии дуплексное ангиосканирование позволяет определить состояние магистральных артерий и параметры кровотока.

Рентгеноконтрастная флебография проводится только в диагностически сложных случаях.

Атеросклеротическая трофическая язва

Развиваются в результате длительного недостатка кислорода и питательных элементов к определенным участкам кожи и подкожной клетчатки из-за недостаточного поступления крови по артериальным сосудам из-за атеросклеротического поражения артерий.

Провоцирующими факторами могут быть бытовые и производственные травмы, ношение узкой и неудобной обуви, переохлаждение. Язвы, как правило, образуются в пяточной области, на тыльной и подошвенной поверхностях стопы, концевой фаланге большого пальца. Атеросклеротические язвы обычно бывают небольших размеров, полукруглой формы, с вялыми грануляциями, плотными неровными краями которые возвышаются над бледно-желтой кожей. Часто можно увидеть участки краевого некроза, который может распространиться с обнажением сухожилий и кости. В клинической картине заболевания превалирует болевой синдром, который в отличие от ХВН провоцируется физической (ходьбой) и переохлаждением. Придание в этих случаях в отличие от венозной патологии пораженной конечности возвышенного положения не только не снижает выраженность боли, а наоборот, усиливает ее. Характерным признаком артериальной недостаточности является перемежающаяся хромота (боли в ногах появляются при ходьбе и проходят после небольшого отдыха, в результате человек вынужден остановится, немножко постоять и за тем продолжить ходьбу), онемение и похолодание конечности, атрофия мышц, обеднение волосяного покрова, дистрофическое или грибковое поражение кожи стоп и ногтевых пластин. Иногда атеросклеротическая язва может развиться на фоне варикозного расширения вен и хронической венозной недостаточности. Заболевание преимущественно встречаются у мужчин пожилого возраста.

Диабетическая трофическая язва

Сахарный диабет становится причиной трофических язв в 3% случаев. Диабетические язвы возникают в результате специфического поражения микроциркуляторного русла, а также могут быть следствие полинейропатии.

74

Проходимость и пульсация артерий стоп обычно сохранены, а плечелодыжечный индекс не отклоняется от нормы. Они как правило, локализуются на конечных фалангах пальцев стопы при диабете часто образуются своеобразные мозоли на подошве, повреждение которых приводит к образованию язв. Их особенность - несоответствие местных проявлений выраженность болевого синдрома. Язвы могут достигать значительных размеров и глубины, но в результате сопутствующей диабетической полинейропатии боль может отсутствовать. Однако наличие боли не исключают диабетическую природу язвы, так как иногда больные жалуются на нестерпимую боль в область язвы особенно по ночам. Появлению диабетических язв часто предшествуют потертости, мелкие травмы, ссадины, ожоги. Дифференциальный диагноз базируется на анамнезе сахарного диабета и характерных лабораторных данных, свидетельствующих об этом заболевании, а также отсутствие хронической венозной недостаточности. Вместе с тем следует учитывать, что у больных с трофическими язвами другой этиологии возможен латентно текущий сахарный диабет. Поэтому перед началом лечения всем пациентам с трофическими язвами необходимо определение уровня глюкозы в крови, так как при сахарном диабете 2 типа очень часто диагноз сахарного диабета устанавливается только после появления язвы.

Поэтому при сахарном диабете, самое главное поддерживать уровень сахара в нормальных пределах, что позволит предупредить развитие осложнений.

Трофическая язва на фоне гипертонической болезни

Синдром Марторелла - трофическая язва, возникающая на фоне гипертонической болезни, по-другому называют гипертонической язвой.

Многие больные с данным диагнозом не получают полноценного лечения изза того, что многие практические врачи просто не знают, о существовании такого осложнения гипертонической болезни.

Язва Марторелла встречаются преимущественно у женщин, в возрасте 40-60 лет. В основе их развития лежит стойкая артериальная гипертония, приводящая к характерному поражению мелких артерий и артериол, их стойкий спазм, гиалиноз стенок и эндотериальная пролиферация с полным исчезновением просвета. Заболевание начинается с появления небольшого болезненного синюшнокрасноватого пятна или папулы, на месте которых возникает изъявление. Типично симметричное поражение обеих нижних конечностей. Язвы локализуются, как правило, на передней или задней поверхности голени. Провоцирующими моментами бывают незначительные бытовые или производственные травмы, укусы животных или насекомых, которые больной не всегда может припомнить. В противоположность диабетическим язвам, отличительной особенностью

75

гипертонических язв является его чрезвычайная болезненность, отличающаяся постоянством. Болевой синдром не зависит от времени суток, положения конечности и перевязок. Он бывает настолько мучительным, что может провоцировать серьезные психоневрологические расстройства. Сначала гипертонические язвы неглубокие с вялой грануляцией и скудным отделением. При отсутствии адекватного лечения размер язв прогрессивно увеличивается. Часто присоединяется раневая инфекция. При дифференциальной диагностике с язвами другой этиологии необходимо учитывать, что синдром Марторелла возникает на фоне длительно существующей и, как правило, плохо леченой артериальной гипертензии. При данном синдроме полностью отсутствуют признаки венозной недостаточности и характерная для нее гиперпигментация кожи; артериальная пульсация на стопе не нарушена. Окончательно диагноз, при сложных случаях, может быть поставлен на основании гистологического исследования.

Нейротрофическая язва

Нейротрофические язвы развиваются в деинервированных зонах у пациентов с повреждение позвоночника или периферических нервных стволов. Язва появляется на участке конечности, испытывающей постоянное давление - подошвенная и боковая поверхности стоп, область пяточного бугра. Они имеют относительно небольшие размеры, но значительную глубину. Имеют характерную форму в виде вулканического кратера, дном которого могут быть мышцы, сухожилия и даже кости. Отделение нейротрофических язв скудное, серозно-гнойное с неприятным запахом, грануляции вялые или вовсе отсутствуют, вокруг раны ороговевший эпидермис. Постановка окончательно диагноза, как правило не вызывает каких-либо трудностей. Нейротрофическим язвы практически безболезненные из-за нарушения иннервации, имеют необычную по сравнению с другими язвами локализацию, в анамнезе травма с повреждением позвоночника или периферического нервного ствола. Неврологическое обследование позволяет установить окончательный диагноз.

Инфекционная трофическая язва

Пиогенные или инфекционные трофические язвы возникают на фоне снижения иммунитета в результате инфицированных микротравм, фолликулитов, фурункулеза, пиодермии, гнойной экземы и других состояний. В результате возникает раздражение кожи ног, что приводит к расчесам, инфицированию и образованию пиогенных язв.

Язвы обычно неглубокие, овальной формы, с длительно сохраняющейся перифокальной воспалительной реакции кожи. Дно их ровное, без грануляций, покрыто струпом. Края раневого дефекта мягкие, тестоватой консистенции.

76

Характерно густое гнойное отделяемое Они могут располагаться по всей поверхности голени или концентрировать по группам.

Пальпаторно определяют увеличение региональных лимфатических узлов, болезненность и ограниченное движение в суставах нижних конечностей. Важным дифференциально-диагностическим признаком является синдром гнойно - резорбтивной лихорадки. Объективные признаки поражения сосудистой системы нижних конечностей, как правило, отсутствуют. Течение этих язв длительное, упорное. При лечении требуется антибактериальная, иммунокоррегирующая и общеукрепляющая терапия.

Озлокачествённая трофическая язва

Озлакачествление трофических язв отмечается в 1,6-3,5% случаев. Провоцирующие факторы озлокачествления трофических язв - неадыкватное лечение, многократное рецидивирование, постоянная травматизация трофической язвы. Увеличивается количество раневого отделяемого, приобретающего гнилостный запах. В язве появляются крошковидные массы. На этом фоне отмечают увеличение паховых лимфатических узлов. Озлокачествлению чаще подвергаются трофические язвы, располагающиеся на передней поверхности голени, на тыле стопы и подошвенной поверхности пяточной области. Как правило, диагноз озлокачествления, ставится не своевременно. Запоздалая диагностика этой патологии связана с недостаточной онкологической настороженностью врачей и длительном неадекватном лечении больных с трофическими язвами различного генеза. При правильном лечении любая язва, если даже полностью не заживет, то хотя бы должна иметь положительную динамику в виде уменьшения размеров или появления участков регенерации. Отсутствие положительной динамики в результате проведенного лечения, всегда должна насторожить врача в плане озлокачествления. Окончательный диагноз ставится на основании гистологического исследования.

Трофическая язва имеет несколько фаз течения:

1.Появление и прогрессирование;

2.Очищение;

3.Рубцевание или грануляции;

4.Эпителизация - покрытия молодой кожей.

Стадия очищения трофической язвыесли язва с обильным отделяемым, неприятным запахом, «грязного» вида с выраженным воспалением вокруг, то первоочередной задачей является ее очищение. Оно достигается промыванием язвы с помощью перекиси водорода. В первые дни - ножные ванны с марганцовокислым калием, во всех случаях за исключением венозной и озлокачествленной язвы,

77

ножные ванны проводят в аппарате ножного водного массажа. Для отделения омертвевших тканей используется порошок химотрипсин или мазь «ируксол», который закладывают в язву после обработки раны перекисью водорода, прикрывается салфеткой. Перевязки повторяются 2 раза в день перед сном, и после пробуждения.

Свищ (fistulа) – патологический ход в тканях, представляющий собой узкий канал, выстланный эпителием или грануляциями и соединяющий орган, естественную или патологическую полость с поверхностью тела, или полости между собой.

Классификация свищей 1. По происхождению:

- врожденные и приобретенные;

-приобретенные: патологические и искусственные;

2. По строению: эпителизированные (трубчатые) свищи, стенки которых покрыты эпителием; губовидные свищи – эпителий слизистой оболочки полого органа переходит на кожный покров; гранулирующие свищи, стенки которых покрыты грануляциями.

3.По отношению к внешней среде: наружные, внутренние, смешанные.

4.По характеру отделяемого: гнойные, слизистые, слюнные, желчные, ликворные, мочевые, каловые и пр.

Врождённые свищи являются следствием пороков развития. Они выстланы эпителием (эпителизированные свищи). Наиболее распространены срединные и боковые свищи шеи и свищи пупка. Срединные свищи шеи чаще связаны с аномалиями развития щитовидной железы. Боковые (бранхиогенные) свищи шеи возникают при нарушении облитерации протоков вилочковой железы из сохранившихся остатков эмбриональных жаберных щелей или в результате вскрытия нагноившейся бранхиогенной кисты. Пупочные свищи развиваются в результате незаращения эмбрионалного пупочного-кишечного хода или мочевого протока.

Приобретённые свищи возникают при наличии воспалительного очага и новообразования, в результате травмы и оперативного вмешательства. Воспалительные очаги в мягких тканях, костях, суставах, органах могут прорываться наружу, образуя, если не происходит полного отхождения некротизированных тканей, наружные свищи (гнойные, жёлчные и др.). Гнойники, прорываясь в окружающие ткани и органы, формируют внутренние свищи – между очагами в мягких тканях.

Возникновение свищей при новообразованиях объясняется распадом проросшей в соседние органы и ткани злокачественной опухоли. В этих случаях

78

могут наблюдаться маточно-пузырные, влагалищно-прямокишечные, межкишечные, бронхоплевральные и другие свищи.

При травме и операциях образование свищей может быть обусловлено повреждением полого органа или некрозом его стенки вследствие нарушения кровообращения, возникновением и прорывом гнойного очага наружу. Несостоятельностью швов стенки полого органа или оставленным в тканях инфицированным инородным телом – марлевой салфеткой, лигатурой (так называемый лигатурный свищ) и др.

Для диагностики свищей используют: жалобы больного, анамнез, осмотр, наличие наружного отверстия свища, характер отделяемого, зондирование, выполнение красочной пробы (бриллиантовой зеленью, метиленовым синим), фистулографию, рентгеноскопия ЖКТ с барием, эндоскопический метод, биопсию. Контрастная фистулография позволяет уточнить направления свищевого хода, его длину, ширину, количество и характер ответвлений, связь с патологическим очагом.

С появление фиброгастроскопов малого диаметра возросло значение фистулоскопии.

Лечение определяется формой и стадией формирования свища. Оно может быть консервативным, оперативным, чаще комбинированным. Гранулирующие свищи могут закрываться самостоятельно, но после устранения патологического процесса, их поддерживающего (удаление лигатуры и др.). При лечении гранулирующих свищей ликвидацию очага воспаления в глубине тканей осуществляют консервативными методами (физиотерапия, антибактериальные средства и др.).

Кожу вокруг свища, через которые отделяется желудочный или панкреатический сок, защищают мазями или липкими плёнками.

Эпителизированные (трубчатые) и губовидные свищи требуют оперативного лечения.

Искусственные свищи образуют особую группу свищей, создаваемых преднамеренно оперативным путём с целью улучшить качество жизни больного. Искусственный свищ принято называть стомой. Так, при раке кардиального отдела желудка накладывают гастростому, чтобы можно было кормить больного естественным путём и спасти его от голодной смерти или устранить непроходимость. К таким операциям относятся трахеостомия, энтеростомия, холецистостомия, пиелостомия и др. В зависимости от показаний создаются временные или постоянные стомы.

Пролежни (decubitus) – некроз мягких тканей, образующийся в результате расстройства кровообращения в них, обусловленного сдавлением. Чаще всего пролежни развиваются у ослабленных (тяжёлых) больных на тех областях тела, которые подвергаются длительному давлению.

79

Этиология и патогенез Первый фактор, о котором чаще всего упоминают, это давление. Вследствие

давления тела происходит сдавливание тканей (кожи, мышц) между поверхностью, на которую она опирается, и выступами костей.

Второй фактор, о котором практически не упоминается, «срезывающая сила». Разрушение и механическое повреждение тканей происходит под действием непрямого давления. Оно называется сдвигом тканей относительно поверхности, или их «срезыванием». Сдвиг тканей наблюдается, если человек съезжает в постели с подушек вниз, или подтягивается к изголовью кровати самостоятельно, а также при неправильном перемещении пациента персоналом или родственниками. Этот фактор может вызывать столь же глубокие повреждения тканей, как и при прямом давлении.

Третий фактор, о котором также практически не упоминают, - трение как компонент «срезывающей силы». Оно вызывает отслаивание рогового слоя кожи, приводя к изъязвлению поверхности кожи. Трение возрастает при увлажнении кожи. Наиболее подвержены этому пациенты при повышенном потоотделении, недержании мочи, ношении влажного и не впитывающего влагу (синтетического) нательного белья и др.

В обычных условиях ни один из этих факторов не приводит к образованию пролежней, однако в сочетании с другими – неподвижность, потеря чувствительности, анемия, депрессия и др., они представляют риск.

Принято выделять 4 стадии пролежней