3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Весенний семестр / Лекция 4. Острая анаэробная, гнилостная специфич. инф. Основы нарушений рег. кровообращ

Проба Гольдфлама. Производится по такой же методике, как и предыдущая проба: определяют время утомляемости мышц на стороне поражения. Конечность с недостаточным кровообращением устаёт быстрее ( через 15-20 секунд).

Проба Мошковича. На приподнятую нижнюю конечность в положении на спине на 5 мин. накладывают жгут. После снятия жгута определяют время появления гиперемии кожи. При облитерирующих заболеваниях артерий она появляется через 3-5 мин., в норме через 5-30 секунд.

Проба Панченко (коленный феномен). Больной сидя принимает положение «нога на ногу». Через некоторое время (20-30 секунд) появляется боль в голени, чего не должно быть в норме. В тяжёлых случаях проба сопровождается цианозом, парестезией в области стопы.

Указанные пробы имеют диагностическое значение в начале заболевания (стадия компенсации). При появлении симптома перемежающейся хромоты диагноз не представляет затруднений (стадия субкомпенсации и декомпенсации кровообращения).

Измерение объёма конечности. Необходимо выполнять сравнительные измерения здоровой и больной конечности на симметричных участках, что позволит определить выраженность отёка и динамику его изменения при лечении.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Кожная термометрия. Измерение температуры проводят медицинским электротермометром. Термометрия указывает (косвенно) на степень нарушения кровообращения. Снижение температуры пальцев стопы более чем на 0,50 С считается отклонением от нормы.

Капилляроскопия – микроскопическое исследование капиляров ногтевого ложа. Данный метод позволяет судить о состоянии коллатерального кровообращения.

Осциллография – регистрация пульсовых колебаний сосудистых стенок (осциллометрический индекс). С помощью этого метода регистрируются пульсовые кривые на разных уровнях конечности. При сужении или облитерации сосуда пульсовые кривые снижены или резко снижены.

Реовазография – графическая регистрация кровенаполнения тканей на исследуемом участке конечности. В зависимости от степени кровенаполнения регистрируется величина пульсовой волны. Метод позволяет определить степень выраженности артериальной недостаточности. Для оценки функционального состояния сосудов используют пробы с нитроглицерином.

51

Теплография. Исследование выполняется с помощью аппарата «Тепловизор», который регистрирует очаги повышенного теплоизлучения (воспаление).

Артериография. Информационный метод, позволяющий путём пункции и введения контрастного вещества в сосуд определить его состояния и место облитерации. При атеросклеротическом сужении артерии контуры её неровные, просвет сужен, определяется выраженная коллатеральная сосудистая сеть.

Ультразвуковая допплерография – исследование с помощью отражённых лучей. Позволяет судить об уровне облитерации сосуда.

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ОБЛИТЕРИРУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ АРТЕРИЙ

Консервативное лечение Консервативные методы лечения включают:

-сосудорасширяющие препараты миотропного действия (папаверин, никошпан, но-шпа, экскузан) обладают выраженными спазмолитическими свойствами благодаря действию на гладкую мускулатуру сосудистой стенки;

-препараты, влияющие на реологические свойства крови (реополиглюкин, гепарин, дикумарин и др.);

-ганглиоблокирующих средства (Ганглерон, Дипрофен, Пахикарпин, Бензогексоний и др.) применяют в основном при спастической стадии заболевания;

-препараты поджелудочной железы (Ангиотрофин, Падутин, Андекалин и др.) восстанавливают кровообращение на уровне капилляров, вызывая их расширение;

-десенсибилизирующая терапия (Димедрол, Пипольфен и др.) при облитерирующем эндоартериите;

-гормональная терапия (Дексаметазон, Преднизолон) при лечении облитерирующего эндартериита основана на способности гормонов оказывать десенсибилизирующее и противовоспалительное действие, а также уменьшать проницаемость капилляров;

-анаболические гормоны (метандростенол, метиландростендиол) улучшают белковый и жировой обмен, усиливают процессы регенирации тканей при наличии язв;

-дезинтоксикационная терапия (форсированный диурез на фоне применения Лазикса или Манитола) применяется на IV стадии облитерации артерий, когда возникает токсемия вследствие всасывания продуктов распада некротических тканей.

В настоящее время при поражении сосудов при сахарном диабетом (диабетическая ангиопатия) перспективным методом лечении считается пересадка

52

островковых клеток, отвечающих за выработку инсулина из поджелудочной железы. Этот метод будет правильным дополнением в составе программы комплексного лечения проблемы сахарного диабета.

Трансплантация островковых клеток позволяет не применять иммуносупрессивную терапию. Если рассмотреть процедуру более внимательно, можно увидеть, что имплантация островковых клеток – это просто инъекция (укол), произведенная в область пупочного кольца живота. Занимает эта процедура не более10-15 минут. По окончании выполненной манипуляции пациент может спокойно уходить из отделения, при этом без каких-либо изменений или ограничений в обычной жизни он может подвергать свой организм прежним физическим и бытовым нагрузкам.

Физиотерапевтические методы лечения

Физиотерапевтические методы лечения направлены на улучшение кровообращения, устранение гипоксии тканей, профилактику прогрессирования заболевания и нормализацию функции состояния центральной нервной системы.

Диадинамическая терапия (токи Бернара) оказывает положительное действие на трофику в результате слабого раздражения нервных элементов при воздействии на поясничные симпатические ганглии.

УВЧ-терапия (ультравысокочастотная терапия) оказывает болеутоляющее и противовоспалительное воздействие, улучшает кровообращение.

Электрофорез с лекарственными веществами (новокаин, антикоагулянты, ферменты, спазмолитики, антибиотики и др.) позволяет добиться болеутоляющего, противовоспалительного действия, улучшить микроциркуляцию и др.

Магнитотерапия улучшает кровоток и обладает противовоспалительным действием.

Баротерапия (барокамера Кравченко) благодаря ритмичной смене положительного и отрицательного давления способствуют усилению притока крови к тканям в результате расширения периферических сосудов, т.е. создаёт эффект «механического периферического сердца».

Новокаиновая блокада поясничного симпатического ствола оказывает кратковременное действие подобно поясничной симпатэктомии.

Внутриартериальное введение новокаина и спазмолитиков, путём пункции или катетеризации артерий.

Подкожное введение кислорода рекомендуется при возникновении местной гипоксии. С этой же целью подкожно вводят озонокислородную смесь.

53

Бальнеотерапия (сульфидные родоновые, сероводородные, йодобромные ванны, грязелечение) применяется в комплексном лечении больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей на I-II стадиях.

При консервативном лечении тромбоангиита Винивартера-Бюргера (ведущим является антиаллергическая и противовоспалительная терапия) назначают индометацин, преднизолон, гливенол, реополюгликин, курантил, ацетилсалициловую кислоту и др.

Оперативные методы лечения

Оперативные методы лечения включают:

- операция на симпатических нервах (поясничная, грудная, периартериальная симпатэктомия) выполняется в основном при облитерирующем эндоартериите.

Противопоказаниями к проведению симпатэктомии являются: атоническая форма облитерирующего эндоартериита, отсутствие эффекта от внутриартериального введения новокаина, полная непроходимость подколенных и вышележащих артерий;

Рентгенэндоваскулярные методы лечения. Под контролем рентгеновских лучей при помощи специальных длинных тонких инструментов через небольшой прокол в бедренной артерии (реже - других артерий) мы можем добраться до пораженного сосуда (участка сосудов) нижних конечностей. Современные технические возможности позволяют расширить участок сосуда изнутри специальным баллоном и при необходимости установить тонкий металлический каркас (стент), препятствующий повторному сужению

Открытые оперативные вмешательства. Больным с закупоркой сосуда по продолжительности не более 7-9 см выполняется удаление внутреннего измененного слоя артерии с атеросклеротической бляшкой и сгустками крови (эндартерэктомия). При более значительном распространении окклюзионного процесса, выраженном отложении кальция в стенке артерии показано наложение обходного пути кровотока (шунтирование) или резекция участка артерии с замещением его синтетическим протезом, либо биоматериалом (протезирование) /рис.9/. Часто для этих целей используют большую подкожную вену пациента (аутовена). Восстановительные операции на сосудах при облитерирующих заболеваниях целесообразно сочетать с поясничной симпатэктомией.

Ампутации и экзартикуляции: Показаниями к ампутации являются:

влажная гангрена пальцев и стопы с выраженной интоксикацией;

сильная ишемическая боль при III-IV стадиях заболевания, не поддающееся консервативному лечению и приводящее к прогрессирующему ухудшению

54

состояния больного. Уровень ампутации должен быть строго индивидуальным и выполняться с учетом кровоснабжения конечности.

Симптоматические вмешательства:

Симпатэктомия (пересечение нервных сплетений, отвечающих за спазм (сужение) артерий) выполняется при повторяющихся закупорках артерий и в дополнение к реконструктивным операциям. Данная операция позволяет улучшить кровообращение в конечностях за счет расширения мелких артерий.

Реваскуляризующая остеотомия также является вспомогательной методикой, улучшающей кровообращение за счет стимуляции образования новых мелких сосудов в нижних конечностях после повреждения кости.

Артериализация венозного русла в данное время применяется редко, так как выполнение его сопряжено с различными техническими сложностями, а отдаленные результаты хуже вышеописанных методик.

Хроническая венозная недостаточность

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) – относительно самостоятельное патологическое состояние, первопричиной которого является вызванный венозным стазом каскад патологических изменений на молекулярном, клеточном и тканевом уровне. ХВН – наиболее распространенное заболевание. Вследствие нарушения оттока крови по магистральным венам в соответствующие органы или части тела развивается нарушение кровообращения по типу венозного застоя. При этой патологии чаще наблюдается недостаточность поверхностных вен.

В основе патологии лежат два варианта нарушений: относительная слабость стенки венозных сосудов и, как следствие, депонирование в них значительных объемов крови (гиперволемический вариант) и затруднение оттока крови по магистральным венам вследствие их закупорки (обструктивный вариант). Причинами ХВН могут быть также ожирение, коллагенозы, опухоли малого таза.

Исходя из чисто клинических позиций, ХВН может наблюдаться в основном у 3-х групп пациентов, страдающих следующими формами венозной патологии:

-варикозное расширение вен;

-посттромбофлебитический синдром;

-врожденная патология поверхностной и глубокой венозных систем.

Патогенез варикозного расширения вен

Одной из основных причин, обуславливающих возникновение расширения (эктазии) вен нижних конечностей, является поврежденная или приобретенная клапанная недостаточность поверхностных, глубоких и коммуникантных вен. В

55

венах с разрушенными или несостоятельными клапанами при переходе больного из горизонтального положения в вертикальное возникает обратный ток крови – рефлюкс. Клапанная недостаточность поверхностных вен возникает чаще в силу того, что их венозная стенка тоньше. Вены испытывают большое гидростатическое давление, так как они не защищены мышечно-фасциальным футляром. Этому способствует длительное пребывание на ногах, большая физическая нагрузка, затруднение оттока венозной крови в связи с повышением внутрибрюшного давления (беременность, запоры и др.). Расширение вен и недостаточность клапанов глубоких вен способствует возникновению ретроградного кровотока в них, перерастяжению и клапанной недостаточности связующих (коммуникантных) вен и рефлюксу крови через них в поверхностные вены.

Поверхностные вены расширяются с образованием узлов. В последующем развивается хроническая венозная недостаточность, которая постепенно прогрессируя, приводит к нарушению микроциркуляции, питания тканей и трофическим расстройствам. Застой крови в венозной системе ведёт к повышенной проницаемости капилляров, благодаря чему эритроциты попадают в ткани и разрушаются, что обуславливает своеобразную пигментацию (бурую) ткани в нижней трети голени, что часто наблюдается при варикозной болезни.

КЛАССИФИКАЦИЯ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ

Необходимо отличать истинное первичное расширение вен от вторичного (симптоматического), вызванного различными препятствиями оттоку крови из нижней конечности (опухоли, врожденные ангиодисплазии, посттромбофлебитический синдром, артериовенозные свищи и др.).

Кпричинам, вызывающим первичное варикозное расширение вен относятся:

-врожденная слабость клапанного аппарата вен;

-нейроэндокринная перестройка во время беременности;

-сброс артериальной крови в вены через артериовенозные анастомозы;

-чрезмерная физическая нагрузка, длительное стояние на ногах;

-системные патологические процессы, приводящие к стойкому спазму сосудов ног;

-некоторые интоксикации, приём гормональных препаратов.

Выделяют три стадии развития варикозной болезни:

-I стадия – компенсированная;

-II стадия – субкомпенсированная;

-III стадия – декомпенсированная.

56

КЛИНИКА ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ ВЕН

Варикозная болезнь встречается у 30-40% женщин и 10-20% мужчин трудоспособного возраста.

На начальных стадиях (I стадия) заболевания варикозная болезнь может протекать бессимптомно, не вызывать никаких беспокойств, кроме косметических. В дальнейшем отмечается незначительное расширение подкожных вен (синеватого цвета) на задневнутренней поверхности голени или внутренней поверхности бедра. Вены при пальпации мягкие, легко спадаются, кожа над ними не изменена.

Для II стадии характерно появление к вечеру умеренного отёка голени, который проходит после отдыха. По мере прогрессирования болезни к вечеру появляется тяжесть в голенях, чувство расширения конечности, пастозность. В отличие от сердечно-сосудистой недостаточности пастозность появляется не на обеих, а на одной поражённой конечности. Варикозные узлы выражены нарушением периферической гемодинамики.

III стадия (декомпенсация) варикозной болезни характеризуется выраженным расширением вен. При осмотре определяют уродующие нижние конечности синеватые варикозные узлы и расширенные («змеевидные») вены.

В стадии декомпенсации больные отмечают нарастание ощущения тяжести и распирания в ноге, быструю утомляемость, особенно при длительном стоянии. Указанные явления исчезают при переходе пациента из вертикального в горизонтальное положение. Нередко отмечается покалывающие боли и судороги в икроножных мышцах. Нарушение венозного кровообращения приводит к развитию отека, дерматита, хронической экземы с неприятным кожным зудом. Вены напряжены, они спаяны с кожей, при опорожнении вен образуется углубление в коже и фасции. По ходу вен нередко наблюдается пигментация кожных покровов. Местные нарушения в виде продуктивного воспаления, значительных метаболических и нейрососудистых изменений приводят к образованию трофических язв. Трофические язвы (рис.13), как правило, локализуются на внутренней поверхности нижней трети голени и значительно реже на латеральной поверхности, стопе.

Выделяют магистральный и рассыпной тип варикозного расширения вен, что влияет на выбор хирургического пособия. При магистральном типе поражаются в основном большая и малая подкожная вена. При рассыпном типе варикозное расширение возникает по ходу подкожных ветвей большой подкожной вены при сетевидном их расположении.

Диагностика

57

При диагностике варикозной болезни важно знать степень тяжести поражения поверхностных и глубоких вен, а также степень функциональной недостаточности клапанного аппарата магистральных подкожных и коммуникантных вен. Для этой цели применяются специальные пробы.

Чтобы определить степень несостоятельности клапанов большой и малой подкожной вен и наличие в них ретроградного кровотока крови, применяется проба Броди-Троянова-Тренделенбурга (рис.15). Пациент в положении лёжа на спине, поднимает ногу и держит до полного опорожнения вен. В верхней трети бедра накладывают жгут и больного переводят в вертикальное положение. Медленное наполнение подкожных вен при наложенном жгуте указывает на полноценность клапанов коммуникантных вен. Быстрое заполнение подкожных вен после снятия жгута (менее 30 сек.) свидетельствует о недостаточности клапанов большой подкожной вены.

Для проверки несостоятельности клапанов большой подкожной вены (v. saphenamagna) пользуются пробой Гакенбруха-Сикара (кашлевая проба). Для чего больному предлагают покашлять, при этом рука исследующего находится в средней или нижней трети бедра в проекции большой подкожной вены. При кашле исследующий пальцами определяет ретроградный сброс крови из бедренной вены в большую подкожную вену, который ощущается в виде толчка. Толчок в большой подкожной вене свидетельствует о несостоятельности клапанов большой подкожной вены.

При кашле происходит сокращение диафрагмы с резким повышением внутрибрюшного давления и некоторым уменьшением просвета нижней полой вены. Образующаяся обратная волна в венозной крови быстро передается по общей и наружной подвздошной вене в бедренную, а отсюда, при недостаточности клапана, – в основной ствол большой подкожной вены, в котором приложенные пальцы ощущают явный толчок.

Для оценки проходимости глубоких вен судят по пробе Дельбе-Пертеса. Для этого больному, находящемуся в вертикальном положении на исследуемую конечность в средней или нижней трети бедра накладывают резиновый жгут для пережатия большой подкожной вены (рис.16). После этого больного просят быстро походить в течение 3 мин. Если за это время подкожные вены спадутся вследствие оттока крови через коммуникантные вены в глубокие, следовательно, результат положительный – глубокие вены проходимы, если же напряжение вен не уменьшается, то результат сомнительный – проходимость глубоких вен сомнительная.

58

Сомнительная маршевая проба (когда имеется подозрение на непроходимость глубоких вен) является показанием к выполнению более информативного исследования – контрастной флебографии.

Часто проводят дуплексное сканирование глубоких вен, с помощью которого можно определить наличие тромбоза глубоких и поверхностных вен, ретроградный кровоток, наличие и локализацию коммуникантных вен.

Всем пациентам с любой степенью хронической венозной недостаточностью (ХВН) надо объяснить важность соблюдения правил режима труда, отдыха и характера питания. Категорически противопоказано длительное нахождение в вертикальном положении, необходимо отдых для ног. В течение дня 2-3 раза создание возвышенного положения для них под углом 15-200 на 10-15 минут. Важным моментом является соблюдение низкокалорийной диеты и борьбы с избыточным весом. Компрессионная терапия с использованием эластического бинтования, а лучше дозированная компрессия с использованием лечебного трикотажа.

Компрессионный трикотаж (гольфы, чулки или колготки) осуществляют физиологическое распределение давления. Давление постепенно уменьшается от лодыжек к бедру. Такое распределение стимулирует движение крови по направлению к сердцу и обеспечивает необходимую медицинскую эффективность.

Компрессия не только увеличивает пульсивную способность мышечновенозной помпы голени, но и способствует усиленной выработке тканевого активатора плазминогена, что обусловливает увеличение фибринолитической активности крови. В этом случае хорошо зарекомендовал себя метод переменной компрессионной терапии (пневмомассажёры) с давлением 40-70 мм рт. ст., длительностью процедур от 25 до 60 минут ежедневно, курс 10-30 дней.

Хирургическое лечение Оперативное лечение, как этап лечения, проводится при декомпенсированном

варикозе при условии проходимости глубоких вен. При этом кроме удаления расширенных поверхностных вен (большая и малая подкожные), важна перевязка несостоятельных перфоративных и коммуникантных (вертикальных и горизонтальных) вен, источников локальных рефлюксов крови. Устранение вертикального рефлюкса достигается флебэктомией по способу ТрояноваТренделенбурга, а горизонтального – перевязкой и пересечением несостоятельных перфорантных вен по Кокету, Линтону или Бебкокку.

Операция Троянова-Тренделенбурга направлена на полное удаление большой подкожной вены. Хирург создает два доступа - первый в верхней части бедра (в проекции впадения большой подкожной вены в бедренную), второй на уровне лодыжки, в просвет вены вводиться зонд (верхний разрез), с помощью которого

59

пораженная вена фиксируется на уровне лодыжки и удаляется. При использовании косметического шовного материала шов практически не заметен.

Учитывая травматичность и косметические недостатки вышеназванной флебэктомии применяются эндовазальные элетрокоагуляции, флебэктомия из мини доступов и эндоскопические методики лечения варикозной болезни. Совершенствование миниинвазионной хирургии значительно расширяет возможности оказания помощи соматически тяжёлым больным, создаёт благоприятные условия для выполнения операций в поликлинике или стационаре одного дня. Основной принцип малоинвазивной хирургии заключается в использовании малотравматичного доступа, ликвидации патологически высокого (на уровне бедра) или низкого (на уровне голени) рефлюкса крови при недостаточности клапанного аппарата поверхностных вен; недостаточность клапанов коммуникантных вен на голени может быть ликвидирована из небольших разрезов (не более 1 см) при условии точной ультразвуковой диагностики. Цель миниинвазивной хирургии совместить косметичность с радикализмом и ускорить реабилитацию больного после хирургического вмешательства.

При локальных формах варикозной болезни применяется иъекционная склеротерапия, заключающаяся во введении в просвет пораженных варикозных сосудов веществ, вызывающих облитерацию сосудов (тромбовар, этоксисклерол и др.).

Нарушение лимфообращения

По данным ВОЗ, 10% населения мира страдает лимфедемой нижних конечностей и число вновь выявленных больных возрастает с каждым годом. Они составляют категорию так называемых трудных больных, которым приходится лечиться долго и зачастую безуспешно.

Лимфедема (слоновость, лимфостаз) - упорное заболевание, характеризующееся прогрессирующим отеком конечности и разрастанием соединительной ткани, вследствие нарушенного лимфообращения врожденного или приобретенного характера, хронической инфекции и нарушенной трофики.

Данное заболевание (лат. lympha чистая вода, влага + statis состояние) – безболевой отёк в результате скопления лимфы в интерстециальной ткани и полное прекращение её тока с образованием белкового коагулята в лимфатических путях. Развивается лимфостаз преимущественно на нижних конечностях, реже на наружных половых органах, верхних конечностях и лице (рис.19-21).

Классификация: Трошков А.А. выделяет 1) мягкую форму (образование плотной соединительной ткани между дольками жира подкожной клетчатки, разрыхление соединительнотканных перегородок клетчатки, отек); 2) твердая форма (полное замещение подкожной жировой клетчатки плотной соединительной

60