3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Весенний семестр / Лекция 4. Острая анаэробная, гнилостная специфич. инф. Основы нарушений рег. кровообращ

Инфицированная гнилостными возбудителями рана имеет характерный вид,

поверхность её покрыта зеленоватым налётом, некротическими тканями.

Появившиеся грануляции тускнеют и выглядят «остекленевшими». Поражённый гнилостный участок тела значительно отёчен, перифокальное воспаление, как правило, отсутствует.

Некроз тканей при гнилостной инфекции распространяется медленно и упорно, без наклонности к отграничению, захватывает мягкие ткани и кости,

вызывает тяжёлую интоксикацию (гнойно-резорбтивная лихорадка).

Некротизированные ткани вскоре распадаются, превращаясь в тёмно-бурую,

зловонную массу. От анаэробной инфекции гнилостная инфекция отличается более медленным распространением, отсутствием выраженного газообразования в тканях;

выделение газообразных продуктов улавливается только обонянием. Зловонный раневой секрет начинается выделяться уже на 2-е сутки.

При присоединении смешанной инфекции с участием пиогенных возбудителей процесс резко ухудшается. В новых условиях гнилостная инфекция стремительно поражает все слои тканей и за счёт быстро развивающегося отёка уже через 24-30 часов может вызвать увеличение поражённой конечности более чем в 2

раза. Кожа при этом становится блестящей и напряжённой; сине-чёрные участки на её поверхности свидетельствуют о распространённых некрозах.

При рассечении гнилостных флегмон обычно находят студнеобразные массы с трупным запахом. Если в ихорозном отделяемом раны и в рыхлой соединительной ткани определяется газ, то в этих случаях говорят о гнилостной флегмоне с образованием газа.

Прогноз при данном заболевании большей частью неблагоприятный, так как при гнилостной инфекции конечностей даже ампутация в пределах неизменённых тканей не всегда останавливает её распространение.

В число гнилостных инфекций входит влажная гангрена щеки (нома). У

больных с резко нарушенным питанием (обычно речь идёт о детях) может развиться инфильтрат щеки, источником которого является стоматит. Без каких-либо болей инфильтрат быстро некротизируется на всю толщину щеки. Процесс быстро

21

распространяется дальше, поражая губы, нос, глотку и нёбо, и в 75% случаев имеет смертельный исход.

Лечение при гнилостной инфекции такое же, как и при анаэробной:

широкое раскрытие поражённых тканей, удаление всех некротических и подозрительных на некроз тканей, опережающие (своевременные) высокие ампутации, антибактериальная и дезинтоксикационная терапия, лечение в управляемой абактериальной среде, и др.

НОМА

Нома (водяной рак) представляет собой один из видов гнилостной инфекции

(Антонов огонь). Это быстро развивающийся гангренозный процесс чаще всего на щеке, иногда на дёснах, губе, нёбе, редко в области заднего прохода и женских половых органах.

Точная этиология неизвестна, но считается, что возбудителем инфекции является Bас. Fusiformis в симбиозе со спирохетой, анаэробным стрептококком. К

факторам риска относят нехватку нескольких белков (например, пеллагра) и

антисанитарные условия.

На слизистых оболочках полости рта развивается язва (язвенно-некротический гингивит), что может ухудшить состояние тканей и костей лица и обычно приводит к очень быстрому разрушению мягких тканей, выпадению зубов и обнажению обширных поверхностей челюстей. Нома начинается как язва с некротизированным дном или как язва, берущая начало на десне нижней челюсти. Патологический процесс быстро распространяется вглубь и проникает до костей лица. При остром течении характерно отсутствие воспалительных проявлений (краснота, отёк). При хроническом процессе образуется грануляционный вал с последующим рубцеванием. Рубцы часто обезображивают лицо, а иногда остаётся дефект ткани.

В случае, иногда называемом как noma pudendi (нома половых органов), нома также может вызвать повреждение тканей половых органов.

Осложнения. Аспирационная пневмония, абсцесс лёгких.

22

Заболевание связано с высоким уровнем смертности в продвинутой стадии и в основном затрагивает детей в возрасте до двенадцати лет в беднейших странах Африки. Это также относится к детям в Азии и некоторых странах Южной Америки. До конца XIX века нома была распространена в Европе. Случаи заболевания были отмечены у заключённых концентрационных лагерей времён Второй мировой войны. Большинство детей заболевают номой в возрасте от 2 до 6

лет. По оценке Всемирной организации здравоохранения на 1998 год распространенность номы составляла 140 000 новых случаев заболевания ежегодно,

79 % заканчивались летальным исходом.

Радикального нет. Больным назначают полоскания антисептиками,

проводится хирургическое лечение - некрэктомия. Может применяться прижигание поражённого участка, антибактериальная терапия (в начальных стадиях заболевания), дезинтоксикационная и иммуномоделирующая терапия.

ОСТРАЯ СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

Столбняк (tetanus – от греческого, оцепенение, судорога) – острое инфекционное заболевание, вызываемое токсином анаэробной спороносной палочки

Clostridium tetani.

Впервые клиническую картину этой болезни описал Гиппократ, от которой у него от столбняка умер сын.

Возбудитель столбняка был открыт почти одновременно в 1883 году русским учёным И.Д. Монастырским и в 1884 году немецким учёным А. Николаэром.

Чистую культуру микроорганизма выделил в 1887 году японский микробиолог С.

Китасато, он же в 1890 году получил столбнячный токсин и совместно с немецким бактериологом Э. Берингом создал противостолбнячную сыворотку.

В 1923 году французский иммунолог Г. Рамон получил столбнячный анатоксин, который стал применяться для профилактики заболевания.

Патогенез. Проникновении возбудителя происходит через входные ворота,

которыми являются различные раны (от едвазаметных до значительных). Болезнь

23

возникает лишь при проникновении возбудителя в организм с загрязнённой почвой. 80% случаев заболеваемости столбняков приходится на сельскую местность. В

тканях организма возбудитель продуцирует токсин, который по двигательным волокнам периферических нервов и через кровь поступает в спиной и продолговатый мозг, фиксируется в синапсах, передающих возбуждение мышцам.

Развиваются приступы тонических и тетанических судорог.

Возбудитель столбняка (Cl. tetani) грамположителен, его споры встречаются как сапрофиты на поверхности тела и в кишечнике, как человека, так и домашних животных. Его можно встретить как на одежде, в земле (особенно удобренной навозом), в уличной пыли, т. есть практически везде, где обитает человек. Споры возбудителя столбняка высокоустойчивы, они могут выжить при кипячении и сухом нагревании до 1500С в течение часа, а в обычных условиях сохраняются в течение многих лет. При размножении палочка столбняка выделяет двухфракционный экзотоксин: нейротоксин (тетаноспазмин) повреждает нервную систему, а

тетанолизин вызывает лизис эритроцитов.

Естественный иммунитет против столбняка практически отсутствует.

Классификация столбняка

I.По выраженности судорог:

1)лёгкой степени (спазм без судорог)

2)средней степени (судороги выражены)

3)тяжёлой степени (судороги с дыхательными расстройствами)

II.По течению столбняк делят на острую форму (с бурным течением),

стёртую и хроническую.

III.По тяжести течения – на крайне тяжёлую, тяжёлую и средней тяжести.

IV. В зависимости от ворот внедрения различают столбняк:

-раневой

-послеродовый

-после отморожения, ожогов

V. По распространённости: с общими и местными клиническими проявлениями.

24

Клиническая картина Инкубационный период столбняка в среднем составляет 6-14 дней, с

колебаниями до месяца и редко более. Обычно, чем короче инкубационный период, тем тяжелее клиническое течение столбняка

Ведущим симптомом заболевания является развитие клонических и тонических судорог скелетных мышц. Одним из первых симптомов столбняка является тризм, обусловленный тоническим напряжением жевательных мышц, в

результате чего больной не может открыть рот. Почти одновременно появляется

сардоническая улыбка – risus sardonicus (лоб больного в морщинах, глазные щели сужены, губы растянуты, уголки рта опущены) и дисфагия (затруднённое глотание). Эти три симптома относятся к числу самых ранних; их сочетание характерно только для столбняка. К числу ранних симптомов при столбняке относятся повышенная потливость и подёргивание (тетаническое сокращение мышц) в ране.

Вскоре появляются тоническое напряжение и других групп мышц – затылочных, длинных мышц спины (мышц, выпрямляющих позвоночник).

Развитие гипертонуса мышц приводит к тому, что больной лежит на спине с запрокинутой назад головой и приподнятой над кроватью поясничной частью тела, так что под спину можно более или менее свободно подвести руку. Такое положение характерное для столбняка называется опистотонус.

Длительность судорог составляет от нескольких секунд до нескольких минут,

при этом сознание больного полностью сохраняется. При этом нарушается дыхание,

появляется кашель и возможна аспирация рвотных масс. Спазм мышц может привести к их разрыву (чаще всего повреждаются подвздошно-поясничные мышцы и мышцы передней брюшной стенки). Длительное тоническое напряжение мышц может спины привести к компрессионной деформации позвоночника – тетанокифозу. Смерть наступает от асфиксии или в результате лёгочных осложнений, наблюдающихся в 70-80% случаев. У больных столбняком судороги вызывают даже незначительные внешние раздражители: свет, звук, движение.

25

Диагностика Диагноз основывается на анамнестических и клинических данных.

Лабораторные данные могут лишь подтвердить диагноз. Для лабораторного исследования берут материал из ран и воспалительных очагов, а также из крови.

Лечение Больные столбняком обязательно госпитализируются. Ввиду тяжести состояния

больных и сложности комплекса лечебных мероприятий все больные должны находиться в реанимации или в отделении интенсивной терапии. Больных для создания покоя помещают в отдельную палату, исключающую возможность световых и шумовых раздражителей.

Лечение должно быть комплексным и начинать его необходимо как можно раньше:

1.Выведение из организма столбнячного экзотоксина:

Полноценная хирургическая обработка раны с удалением инородных тел,

нежизнеспособных тканей, с открытым ведением раны.

Специфическую терапию следует начинать как можно раньше, так как токсин циркулирует в крови в течение 2-3 суток, а затем проникает в нервные клетки и становится недоступным для противостолбнячного антитоксина.

Введение лечебной дозы противостолбнячной сыворотки (ПСС). Сыворотку вводят внутримышечно (проба внутрикожно), по Безредко, в дозе 100 000 – 150 000

МЕ взрослым и до 80 000 МЕ – детям.

Антибиотикотерапия – столбнячная палочка чувствительна к пенициллину G, его применяют местно, в дозе 10-40 млн ЕД. Антибиотики широко спектра назначают для профилактики и лечения гнойных осложнений (нагноение раны, гнойные трахебронхиты, пневмонии и др.).

Гипербарическая оксигенация (ГБО) – учитывая, что столбнячная палочка является анаэробом.

2. Подавление рефлекторной возбудимости мускулатуры и предупреждение судорог:

26

При местных судорогах применяют транквилизаторы и барбитураты: диазепам вводят внутривенно (разовая доза 10-15 мг, суточная – 150-300 мг), дополнительно внутримышечно назначают Гексенал или Тиопентал натрия (по 100-200 мг каждые

3-6 часов). В качестве анальгезирующего средства применяют промедол. Тяжёлые случаи купируют применением миорелаксантов с обязательным проведением искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) путём интубации трахеи или путём трахеостомии в течение 7-10 суток, а в тяжёлых случаях – до 30 более суток (до прекращения судорог).

3. Трансфузионная дезинтоксикационная терапия:

Дезинтоксикационную терапию проводят с использованием кровезаменителей дезинтоксикационного действия, электролитных растворов, растворов глюкозы. При ацидозе применяют растворы гидрокарбоната натрия, Трисомина и др.

4. Общеукрепляющая терапия:

Высококалорийное питание, поливитамины. При невозможности кормления больного назначают парентеральное питание. Зондовое питание при тризме. По показаниям препараты для поддержания сердечно-лёгочной и др. систем.

Уход за больным. Больной помещается в отдельную затемнённую комнату, где исключается возможность воздействия внешних раздражителей (шум, свет и т.д.).

Устанавливается круглосуточное медицинское наблюдение (пост). Больному нельзя покидать постель. Питание больных в период разгара болезни сильно затрудненно,

так как сильное напряжение мышц препятствует введению пищи. Применяют введение питание через зонд и внутривенно. Рекомендуется питание жидкими продуктами (молоко, бульон и т.д.). Больные охотно и с удовольствием пьют воду.

Специфическая профилактика столбняка может быть плановой и экстренной. Для создания иммунитета применяют столбнячный адсорбированный анатоксин.

Плановую профилактику проводят военнослужащим, студентам, школьникам,

механизаторам и т.д. С этой целью дважды, с интервалом в 1 месяц вводят 0,5

анатоксина. Через год проводят ревакцинацию путём введения ещё 0,5 мл анатоксина. Повторные ревакцинации проводят через 5 лет. Для иммунизации детей

27

до 12 лет применяют комплексную вакцину – коклюшно-дифтерийно-столбнячную

(КДС).

Экстренная профилактика столбняка проводится при любом нарушении целостности кожных покровов и слизистых оболочек (укусы животных, ожоги и отморожения, криминальные аборты, любые раны и др.). Экстренная профилактика столбняка начинается с полноценной хирургической обработки раны с последующим открытым ведением раны.

Если больной ранее не прививался или прошло более 10 лет после полного курса прививок – пострадавшему вводят 1 мл столбнячного анатоксина и 3000 МЕ противостолбнячной сыворотки (ПСС). Вместо ПСС может быть использован противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ) в дозе 250 МЕ.

Если пострадавший прошёл неполный курс вакцинации, а с последней прививки прошло не более 10 лет – ему вводят 0,5 мл столбнячного анатоксина.

Экстренная профилактика не проводится, если пострадавший имеет документальное подтверждение о проведении полного курса вакцинации, и после последней прививки прошло не более 10 лет.

СИБИРСКАЯ ЯЗВА

Сибирская язва (anthrax; синоним: злокачественный карбункул) – острая специфическая инфекционная болезнь из группы зоонозов, вызываемая Bacillus anthracis, характеризующаяся тяжёлой интоксикацией, поражением кожи и лимфатических узлов. Споры сибиреязвенной палочки устойчивы к факторам внешней среды, могут сохраняться в течение 2-3 лет и более. Под воздействием горячего пара споры возбудителя заболевания гибнут при температуре 120-1400С в течение 2-3 часов.

Источником инфекции являются больнее животные (овцы, лошади, крупный рогатый скот, олени). Заражение человека возможно контактным, аэрогенным,

алиментарным и трансмиссивным (через насекомых) путём. Человек заражается в основном контактным путём через кожу, шерсть животных и алиментарным – при употреблении мяса больных животных.

28

Инкубационный период сибирской язвы составляет от нескольких часов до 12

дней (в среднем 2-3 дня). Восприимчивость людей к сибирской язве всеобщая. В

результате перенесенного заболевания вырабатывается стойкий иммунитет, но описаны отдельные случаи повторного заболевания.

Клиническая картина По клиническому течению выделяют 3 формы заболевания:

1. Кожная форма – характеризуется формированием сибиреязвенного карбункула, который необходимо дифференцировать от банального карбункула

(рис.12,13). Чаще всего сибиреязвенный карбункул образуется на голове, шее,

руках. Сначала в зоне входных ворот появляется пузырёк с серозно-

геморрагическим содержимым, с отёком окружающей ткани. После вскрытия пузырька рана (язва) покрывается струпом чёрного цвета. Вокруг могут появляться дочерние пустулы, после вскрытия которых язва увеличивается в размерах.

Отделяемое из язвы скудное, гнойное. Увеличиваются регионарные лимфатические узлы.

2.Кишечная форма – развивается при употреблении недостаточно обработанного мяса животных. Характерно развитие диареи, исхудания больных. Заболевание часто заканчивается летальным исходом, при этом диагноз устанавливается только при вскрытии.

3.Легочная форма – развивается при вдыхании спор сибиреязвенной палочки, в

основном у работников фабрик и предприятий, обрабатывающих шерсть и кожу животных. Данная форма заболевания обычно заканчивается летальным исходом.

Лечение

Лечение сибирской язвы складывается из следующих мероприятий:

1.Госпитализация, покой;

2.Пенициллинотерапия в больших дозах (5-20 млн ЕД в сутки), или антибиотики широкого спектра действия;

3.Введение специфической противосибиреязвенной сыворотки (50-150

мл);

29

4. Применение препарата сальварсан 0,6-1,0 грамм внутривенно.

Хирургическое лечение (вскрытие, иссечение, некрэктомия) абсолютно противопоказано, так при этом разрушается защитный грануляционный вал, что способствует генерализации процесса и тяжёлым последствиям.

БЕШЕНСТВО

Бешенство (rabies; синонимы: водобоязнь, гидрофобия) – острое инфекционное заболевание из группы зоонозов, поражающее центральную нервную систему,

вызываемое вирусом бешенства. Заболевание возникает после укуса или ослюнения инфицированным животным (лисица, волк, собака, кошка, песец, шакал и др.).

Возбудитель бешенства – вирус из семейства рабдовирусов. Высокопатогенен для человека и теплокровных животных всех видов, а также для птиц.

Инкубационный период 1-3 месяца.

После внедрения через повреждённую кожу вирус бешенства распространяется по нервным стволам, достигает головного и спинного мозга, где и происходит в основном его размножение и накопление. Далее вирус проникает в слюнные железы и выделяется со слюной. Выделение его начинается за 1-3 суток до начала заболевания (максимально за 8 суток) и продолжается в течение всей болезни.

Клиника: заболевание начинается с головных болей, подёргивания мышц,

бессонницы, гидрофобии (водобоязнь). Затем присоединяются судороги,

конвульсии, психомоторное возбуждение, агрессивность. Гидрофобия проявляется тем, что при попытке пить, а в дальнейшем при приближении к губам стакана с водой у больного возникает болезненное судорожное сокращение мышц глотки и гортани, дыхание становится шумным. В виде коротких судорожных вдохов,

возможна кратковременная остановка дыхания. Подобные судороги затем возникают при звуке льющейся воды, от дуновения воздуха (аэрофобия), от яркого света (фотофобия), шума (акустикофобия), а также при прикосновении к коже, при повороте головы, мышечном напряжении. Появляется лихорадка, нередко отмечается повышенное потоотделение, слюноотделение, причём больной не может проглотить слюну и постоянно её сплёвывает. В промежутках между состоянием возбуждения у больных сохраняется ясное сознание. Отмечаются также такие

30