3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Весенний семестр / Лекция 4. Острая анаэробная, гнилостная специфич. инф. Основы нарушений рег. кровообращ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

"РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ" МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ЛЕКЦИЯ

Острая анаэробная и гнилостная инфекция

Специфическая хирургическая инфекция

Основы хирургии нарушений регионарного кровообращения

РостГМУ

Кафедра общей хирургии

2021г

1

Анаэробная, гнилостная и острая специфическая инфекции представляют собой самый неблагоприятный вид раневой инфекций среди всех нам известных. Это выражается в тяжести патологического процесса, вызванного возбудителями данной группы заболеваний, нередко в трудностях и сложностях своевременной диагностики, в значительном количестве неудовлетворительных результатов лечения, а также в необходимости иметь в составе лечебно-профилактического учреждения современной бактериологической лаборатории.

Анаэробные возбудители у человека, например, микроорганизмы группы бактероидов, трудно выявляются при бактериоскопии, а для выращивания их требуются специальные среды и строго анаэробные условия. Можно без преувеличения сказать, что без одновременного бактериологического исследования на анаэробы и аэробы крайне трудно определить истинный характер микрофлоры, а

составленная при этом антибиотикограмма справедлива лишь наполовину.

Острые специфические инфекции (столбняк, сибирская язва, бешенство)

имеют свои сложности в диагностике и лечении. Следует отметить, что этиологическое, а, следовательно, идеальное лечение столбняка и бешенства в настоящее время отсутствует. Всё лечение, которое мы можем проводить, имеет чисто симптоматический характер.

Анаэробная инфекция мягких тканей вызывается анаэробными возбудителями, т.е. микрофлорой, существующей в бескислородной среде. Чаще всего она является грозным осложнением раневого процесса (синонимы: анаэробная гангрена, газовая гангрена, антонов огонь, токсическая газово-гангренозная инфекция, белая гангрена, газовый целлюлит и др.). Если при воспалительном процессе, вызываемым аэробными возбудителями присутствуют признаки воспалительной реакции, то при анаэробной инфекции на первый план выступают признаки омертвения, отёка и газообразования, сопровождающиеся отравлением организма продуктами жизнедеятельности анаэробов.

В связи с тем, что анаэробы быстро погибают в присутствии кислорода,

определение их в исследуемом материале затруднено. Длительное время считалось,

что анаэробные инфекции занимают незначительную часть в структуре

2

хирургических инфекций. Под термином «анаэробная инфекция», как правило,

подразумевали газовую гангрену и столбняк. Между тем инфекции, вызванные анаэробами, распространены очень широко. Анаэробные и смешанные инфекции представляют собой одну из самых распространённых категорий гнойно-

воспалительных заболеваний.

Классификация анаэробной инфекции

I. По виду возбудителя (по этиологии) различают:

а) клостридиальные (образующие споры) анаэробы б) неклостридиальные (неспорообразующие) анаэробы

II. По происхождению:

-экзогенного происхождения (столбняк, клостридиальный мионекроз, газовая гангрена и др.)

-эндогенного происхождения (послеоперационная ползучая флегмона, гангрена Фурнье и др.)

III. По характеру микрофлоры:

а) Моноинфекция – вызванная одни видом возбудителя б) Полиинфекция – вызванная двумя или несколькими анаэробами

в) Смешанная инфекция – вызванная ассоциацией анаэроба и аэроба

IV. В зависимости от топографии инфекционного процесса различают:

а) Эпифасциальные (анаэробные целлюлиты подкожной клетчатки)

б) Субфасциальные (мионекроз)

V. В зависимости от быстроты прогрессирования различают:

а) молниеносную форму б) острую форму

VI. В зависимости от преобладания тех или иных клинических проявлений различают:

а) эмфизематозную форму б) отёчную форму

в) гнилостно-некротическую форму г) тканерасплавляющую форму

3

д) смешанную форму Основные места обитания анаэробов – ротовая полость, пищеварительный

тракт и др. В толстой кишке существует более 400 видов бактерий, 90% из них – строгие аэробы.

Историческая справка

Первое описание анаэробной инфекции мягких тканей было сделано в 1562 году Амбруазом Паре, назвавшей её госпитальной гангреной, а в 1839 году Вельпо описал клиническую картину анаэробной инфекции, связал её с травмой и назвал травматической гангреной. В отечественной литературе Н.И. Пирогов подробно описал её клиническую картину. От газовой гангрены умер известный литературный герой И.С. Тургенева Евнений Базаров, великий русский поэт А.С.

Пушкин, генерал армии Н.Ф. Ватутин. Возможность развития бактерий без воздуха впервые описал в 1861 году Луи Пастер.

Вначале ХХ века учёные выделяли три группы анаэробных инфекций:

-столбняк и ботулизм

-клостридиальная гангрена мягких тканей

-гнойно-гнилостные процессы, протекающие без бесспоровых анаэробов

Вконце ХХ века, в результате усовершенствования методов культивировaния микроорганизмов, внимание клиницистов было направлено на изучение неспорообразующих анаэробов. В 1969 году Moore установил, что более чем в 85%

случаев, в бактериологическом материале выявляются неспорообразующие

анаэробы.

КЛОСТРИДИАЛЬНАЯ АНАЭРОБНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Этиология

Клостридиальная анаэробная инфекция вызывается внедрением в рану анаэробных граммположительных спорообразующих палочек рода Clostridium (Cl.

рerfringens, Cl. oedematiens, Cl.hystoliticum, Cl. septicum, Cl. falax, Cl. sporogenes).

4

Первые четыре вида клостридий известны давно и являются типичными

представителями, которые наиболее часто вызывают газовую гангрену.

Наиболее часто газовую гангрену вызывает Cl. рerfringens, которая распространена чрезвычайно широко, практически повсеместно. В экспериментах на животных с использованием чистой культуры Cl. рerfringens развивается сильный отёк (сильное газообразование) подкожных тканей и распад мышц.

Второе место по частоте причины развития газовой гангрены принадлежит

Cl.oedematiens, который не только вызывает отёк, но является сильным токсинообразователем.

Развитие отёков вызывает и Cl. septicum. Этот чрезвычайно патогенный возбудитель быстро разрушает капилляры, размножается в них и наводняет организм своими токсинами. В тканях он образует, на фоне умеренного газообразования и незначительного поражения мышц, главным образом кроваво-

серозный отёк.

Cl. hystoliticum преобразует все мягкие ткани, особенно мышцы, в аморфную кашицеобразную массу, что быстро приводит к нагноению.

Все названные выше возбудители выделяют активные экзотоксины,

вызывающие некроз жировой клетчатки, соединительной ткани и мышц, гемолиз,

тромбоз сосудов, поражение миокарда, печени, почек, нервной ткани. К основным компонентам экзотоксина относятся: лецитиниза С (некротизирующее и специфическое кардиотоксическое действие, предопределяющее летальный исход),

коллагеназа (летальный фактор за счёт лизиса белковых структур), гиалуронидаза

(фактор проникновения, распространения инфекции), фибринолизин (лизирует фибрин, предопределяет ДВС-синдром), нейраминидаза (разрушает иммунные рецепторы на эритроцитах), гемагглютинин (ингибирует фагоцитоз) и др.

Водяной пар и кипящая вода при температуре 1000C убивают возбудителей газовой гангрены, но оставляют неповреждёнными чрезвычайно устойчивые споры.

Эти споры, так же как возбудители столбняка и их споры, выживают после обработки 80% раствором этанола. Стерилизация инструментов, загрязнённых

5

возбудителями спорообразующих микробов осуществляется в сухожаровом шкафу при температуре 180-2000С.

Одна из основных особенностей анаэробной клостридиальной инфекции – полимикробная ассоциация анаэробов. Всем клостридиям свойственны газообразование и развитие отёка в тканях. Хотя в каждом случае определённый микроб является преобладающим и накладывает свой отпечаток на течение заболеваний. Для клостридиальной инфекции характерны крайняя тяжесть течения,

обширность некротических изменений, газообразование и высокая летальность от

27 до 90%.

Патогенез

Внедрение анаэробов в ткани происходит при ранениях, операционных вмешательствах и др. Инфекция распространяется по межфасциальным пространствам и нервным ложам, лимфогенным и гематогенным путём. Развитию анаэробной инфекции способствуют:

- обширные повреждения тканей, загрязнение их землёй и инородными телами

(обрывками одежды и др.)

-нарушение кровообращения в области повреждения

-большая кровопотеря и развитие травматического шока

-бескислородная среда

-истощение организма (голодание, переутомление, переохлаждение, авитаминоз,

болезнь)

- локализация повреждения в области богатой мышечной тканью (чаще возникает при повреждении нижних конечностей)

Клиническая картина газовой гангрены

Основными симптомами в клинической картине газовой гангрены являются наличие газа, отёчность и некроз (распад) мышц. Начало заболевания характеризуется появлением у больного состояния необъяснимого беспокойства,

6

быстро нарастает частота пульса, падает артериальное давление температура остаётся неизменной, бросается в глаза серо-синяя окраска лица (В. Шмитт, В.

Хартиг, М.И. Кузин, 1985г.). Одновременно возникает постоянно усиливающиеся и быстро становящиеся непереносимыми давящие (распирающие) боли в повреждённой области тела. Боли в ране настолько интенсивны, что не снимаются даже наркотическими препаратам. К ранним симптомам также относятся нарушение сна (симптом бессоной ночи), неадекватное поведение больного (возбуждение или заторможенность), болезненность по ходу сосудистого пучка конечности, чувство давления повязки. За короткий период времени, пострадавший превращается в тяжелобольного.

При осмотре раны отмечается отсутствие красноты, характерной для воспалительных процессов, изменение характера раневого отделяемого, выбуханием мышц, отёчность краёв раны, появление пузырей на коже, следы вдавления повязки или лигатуры, наложенной на конечность («симптом лигатуры»- симптом Мельникова). Отёчная ткань остаётся неизменной после надавливания пальцем (не остаётся вдавлений). При пальпации в области повреждения определяется симптом крепитации подкожной клетчатки вследствие газообразования.

В местах разрезов тканей вытекает жёлто-коричневая жидкость с неприятным сладковато-гнилостным запахом, содержащим газовые пузырьки. Запах бывает настолько характерным, что врач имевший дело с газовой гангреной, определяет наличие газовой гангрены уже при подходе к кровати больного. Мышцы становятся серого цвета, приобретают вид варёного мяса.

На рентгенограмме можно определить характерную «пористость» вследствие расхождения мышц под воздействием газовых пузырьков. Симптом Краузе -

межмышечные скопления газа на рентгеновском снимке визуализируются в виде

«ёлочек».

Прогноз

Очень быстро период беспокойства переходит у больных в апатию. Частый,

малый пульс пальпируется всё хуже, артериальное давление на периферии не

7

определяется. В течение 1-2 часов вследствие тяжёлой общей токсической инфекции на фоне нарушения сердечно-сосудистой деятельности наступает неблагоприятный исход, в редких случаях причиной смерти является газовая эмболия.

Лечение. Больного с подозрением на газовую гангрену экстренно изолируют в отдельную палату. При входе в палату лечащий и ухаживающий персонал переодеваются в чистый халат, косынку, маску, обувь, которые находятся в предверии бокса. Лечение включает в себя неотложное оперативное лечение в сочетании с активной общей терапией. Рану широко вскрывают лампасными разрезами (широкими продольными разрезами на протяжении всего сегмента,

включающими в себя разрез кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции).

Все нежизнеспособные ткани иссекают, рану промывают раствором перекиси водорода. При наличии подозрительных участков на соседних сегментах там также производят лампасные разрезы.

Раны обязательно оставляют открытыми и рыхло дренируют марлей,

пропитанной раствором марганцовки или перекиси водорода. В течение первых 2-3

суток перевязки производятся 2-3 раза в день, в дальнейшем – ежедневно.

При быстром прогрессировании, вовлечении в процесс всех мягких тканей и омертвении конечности выполняется ампутация или экзартикуляция. Ампутация проводится гильотинным способом, с отсечением всех слоев на одном уровне. Рану оставляют открытой, на культе выполняют лампасные разрезы, раны дренируют,

используя марлю, смоченную в растворе перманганата калия или перекиси водорода. Использованный перевязочный материал подлежит сожжению.

Сразу после постановки диагноза начинают массивную инфузионную терапию с использованием плазмы, альбумина, растворов белков и электролитов.

Обязательным является введение поливалентной противогангренозной сыворотки по 150 000 ЕД внутривенно капельно на 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия (не более 20 капель в мин). При анемии проводят переливание крови. Антибиотики вводят в высоких дозах внутриартериально или внутривенно. В послеоперационном периоде пациентам назначают гипербарическую оксигенацию. Выполняют

8

внутривенное введение противогангренозной сыворотки. При установленном возбудителе используют моновалентную сыворотку, при неустановленном – поливалентную. Современным методом лечения является барокамера. Для этой цели больного помещают в камеру с повышенным давлением (до 3 атмосфер), в первые сутки не менее 3 раз по 2 – 2,5 ч. В последующие дни сеансы могут проводиться 1

раз в день. После сеансов ГБО барокамеру обязательно дезинфицируют 6%

раствором перекиси водорода и бктерицидным облучателем.

Профилактика анаэробной инфекции: правильное оказание первой помощи при травмах, защита ран от инфекционного загрязнения, тщательная иммобилизация, отказ от наложения жгутов при обширном размозжении мягких тканей и загоязнении тканей. При проведении ПХО – раскрытие всех карманов,

иссечение нежизнеспособных тканей (некрэктомия). При опасности развития газовой гангрены швы на рану не накладывают, создают хороший доступ возхдуха.Специфическая профилактика заключается во введении поливалентной противогангренозной сыворотки и противогангренозного бактериофага. Считается малоэффективной.

ЧАСТНЫЕ ФОРМЫ КЛОСТРИДИАЛЬНОЙ АНАЭРОБНОЙ ИНФЕКЦИИ

Клостридиальная раневая инфекция может быть представлена целлюлитом,

миозитом и мионекрозом или смешанной формой.

Клостридиальные целлюлиты характеризуются поражением кожи, подкожной клетчатки, а также периваскулярных и периневральных тканевых футляров. Раньше применялись названия «эпифасциальная газовая гангрена Пайра» или

«крепитирующий целлюлит».

Возникают клостридиальные целлюлиты при ранениях, сопровождающихся некрозом в глубине ран. Инфекция захватывает клетчатку и переходит на мышцы.

Всегда имеется газ, который диффузно распространяется по подкожной клетчатке.

Наиболее яркий клинический признак целлюлита - резкий отёк кожи и подкожной клетчатки; цвет кожи над очагом поражения от анемично-бледного до насыщенно-

9

бурого. Возможна отслойка эпидермиса с образованием пузырей, содержащих светло-жёлтый или коричневый экссудат без запаха.

В окружности раны отмечается выраженный и быстро нарастающий и распространяющийся в проксимальном направлении отёк. Увеличивается в объёме весь сегмент конечности, а иногда и на всю конечность. На коже видны следы от ставшей тесной и врезавшейся в тело повязки. Быстрое нарастание отёка хорошо выявляется так называемым симптомом Мельникова (симптом лигатуры).

Обвязанная вокруг конечности нить уже через 20-30 минут врезается в кожу.

Заболевание характеризуется общей слабостью, гипотензией, тахикардией,

повышением температуры, быстро развивающейся анемией.

Клостридиальный миозит и мионекроз отличаются локальным поражением мышц; отёк кожи и подкожной клетчатки не характерен. Чаще вызывается Cl.

рerfringens.

Анаэробная инфекция мышц является более тяжёлой, чем поражение подкожной клетчатки. Для заболевания характерно внезапное начало с инкубационным периодом от нескольких часов до 3-х суток. Характерным симптомом для миозита и мионекроза является сильная боль в ране, которая плохо снимается наркотиками. С нарастанием боли усиливаются и признаки интоксикации, при этом повышается температура, нарушается сон, появляется гипотензия, анемия, эйфория или глубокая кома, нарастает слабость, появляется некроз мышц. При пальпации отмечается болезненность, напряжение тканей, их пастозность и отёчность (не бывает флюктуации). Пастозность и отёк нарастают очень быстро (симптом вдавления повязки, или симптом нитки). При надавливании около раны увеличивается выделение экссудата с пузырьками газа. Повязка промокает серозно-геморрагическим отделяемым коричневого цвета с неприятным запахом.

Местно, мёртвые мышцы имеют вид дряблой деструктивной массы грязно-

коричневого цвета. После её иссечения обнаруживается зона плотной консистенции цвета «варёного мяса». Она не кровоточит, не сокращается и постепенно переходит в область отёчных бледных тканей, затем – неизменённых мышц.

10