Пример обоснования клинического диагноза больному острой пневмонией

Ребенок Лена Т., 9 мес.

Учитывая жалобы (со слов матери) на одышку, кашель, повышенную температуру тела, беспокойство, нарушение сна, отсутствие аппетита; данные анамнеза — острое начало заболевания, когда после контакта с больными ОРВИ появились катаральные явления в виде насморка, редкого кашля, повышение температуры тела до фебрильных цифр, одышка, усиление кашля, продолжается лихорадка; результаты объективного исследования — одышка смешанного характера, соотношение между пульсом и дыханием 2,5:1, бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника, укорочение перкуторного звука ниже угла лопатки справа с ослаблением дыхания при аускультации, наличие влажных средне- и мелкопузырчатых хрипов с обеих сторон, (больше справа); данные дополнительные исследования — очаги инфильтрации в нижней доле правого легкого рентгенологически, в крови — нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускоренная СОЭ — можно установить клинический диагноз: очаговая правосторонняя бронхопневмония, острое неосложненное течение, ДН II степени.

9. Роль анамнеза, физикального обследования больного, лабороторных и инструментальных методов в хирургической клинике.

1.Алгоритм обследования хирургического больного

Для правильной постановки диагноза необходимо соблюдать алгоритм обследования хирургических больных.

Алгоритм обследования хирургических больных особенно важен в экстренных ситуациях. Он включает следующие этапы:

1. Опрос (сбор жалоб и анамнеза).

2. Объективное исследование, прежде всего:

- оценка общего состояния;

- исследование повреждённой системы (с помощью осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации).

3. Специальные методы обследования. Выбирают, в первую очередь, самые простые, но информативные методы.

Следует отметить, что после выполнения каждого этапа появляется возможность коррекции следующего. Так, ещё при сборе жалоб и анамнеза врач определяет повреждённую систему, а часто и несколько патологических состояний, наличие которых может обусловливать жалобы. При объективном исследовании он уже целенаправленно проверяет симптомы, характерные для подозреваемых заболеваний, а при назначении специальных методов диагностики, по существу, пытается найти подтверждение своим предположениям или исключить возможность определённых состояний.

Соблюдение алгоритма позволяет наиболее полно обследовать больных в кратчайшие сроки. Последовательность проведения методов исследования, указанная выше, желательна, но не обязательна. При обследовании больных, безусловно, необходимо отдавать предпочтение наиболее простым и информативным методам.

Важно также отметить, что в ургентной хирургии при обследовании больных многие второстепенные моменты могут быть либо упущены, либо отнесены на более поздние этапы.

Точность диагностики в хирургии имеет громадное значение для решения вопроса об операции, установления возможности оперативного лечения, для определения показаний и противопоказаний, предупреждения осложнений, определения способа доступа к пораженному органу и т. д.

В хирургической практике требуется обычно не только диагностика заболевания(например, опухоль мозга), но и точное определение местонахождения поражения (какой именно участок поражен), т. е. так называемая топическая диагностика.

Более правильное диагностическое заключение удается сделать при систематическом обследовании больного с регистрацией всех сделанных наблюдений (история болезни, амбулаторная карта больного). История болезни, т. е. своевременная запись наблюдений, совершенно необходима для динамического наблюдения за больным и для анализа его заболевания. Наконец, история болезни служит документом, допускающим возможность последующего контроля работы для советской общественности

Опрос и осмотр больного дают лучшие результаты, если они ведутся по определенному плану во избежание пропуска существенных моментов.

Обследование больного начинается обычно с опроса (анамнез). Первоначальный опрос касается общих данных о больном (фамилия, имя, отчество, пол, возраст, национальность, местожительство, день поступления).

Значительное внимание должно быть уделено профессии и трудовому анамнезу больного, хронологическому изучению работы, общего рабочего стажа, специфических вредностей (высокая температура, пыль, стоячее или сидячее положение при работе, постоянные однотипные движения, травмы, переноска тяжестей).

Очень существенное значение имеет и бытовой анамнез больного, общие санитарные условия, семейное положение, условия питания, алкоголизм, курение, перенесенные заболевания, особенно непосредственно перед настоящим заболеванием. Следующий пункт - семейный анамнез больного - имеет громадное значение при ряде хирургических заболеваний, причем желательно выяснить заболевания и причины смерти родителей, братьев, сестер и детей больного.

Очень важный момент обследования больного - изучение его жалоб. Сравнительно редко больной жалуется на патологоанатомические отклонения от нормы - опухоли, уродства. Гораздо чаще больной обращается с жалобами на функциональные расстройства, например неподвижность конечностей, нарушение проходимости желудочно-кишечного тракта и др. При таких жалобах больного необходимо точно изучить функциональные расстройства, а также время их появления и сопутствующие условия.

Наиболее частые жалобы больного, которые заставляют его обращаться за хирургической помощью, - это жалобы на боли. Боли имеют такое большое значение в картине ряда хирургических заболеваний, что являются нередко одним из показателей необходимости хирургического вмешательства, часто даже неотложного.

При этом очень важно учесть, что боли являются субъективными, не поддающимися никакому учету, причем одни больные дают чрезмерную реакцию на боль, у других мы встречаемся с пониженной реакцией, например при шоке. Уяснению вопроса о болях помогает анализ болей, описание их характера, точной локализации, времени появления, причины, распространения, их силы.

Наиболее трудно локализовать боли в брюшной полости и определить, от заболевания какого органа они зависят, так как при этом сказываются особенности иннервации внутренних органов (отсутствие болевой чувствительности, боли при сокращении полых органов, раздражение пристеночной брюшины и сплетений, быстрый переход болезненного процесса на соседние органы). Только тщательный анализ болей и изучение всего нервно-психического состояния больного позволят избежать переоценки и недооценки болей

Наконец, при собирании анамнеза выясняется, применялось ли лечение и какое, устанавливается его непосредственный эффект (например, при применении слабительного выясняют, произвело ли оно действие).

Начинают с осмотра живота (запавший, втянутый, вздутый, асимметричный, подвижность брюшной стенки при дыхании). Большое значение имеет напряжение брюшных мышц, указывающее на состояние брюшины (ригидность мышц при перитоните)

При ряде хирургических заболеваний существенное значение имеют лабораторные исследования крови, желудочного сока, кала, бактериологическое исследование выделений, особенно гноя, рентгеновский снимок или просвечивание и патологоанатомическое исследование кусочков ткани.

С помощью осмотра улавливаются изменения окраски, например покраснение при воспалительных процессах, синюшность при венозном застое, побледнение при недостаточном кровоснабжении, желтушность, изменения пигментации, истончение и напряжение, блеск и др. Необходимо выработать способность улавливать даже незначительные изменения.

Не менее существенный метод хирургического обследования - ощупывание. С его помощью еще точнее выясняются изменения скелета, конфигурации костей, наличие отеков, патологической подвижности при переломах, ограничение пассивной подвижности в суставах.

Особенно важно ощупывание органов брюшной полости, где оно является одним из основных методов исследования. Наличие напряжения брюшной стенки, локализованная болезненность, увеличение таких органов, как печень, селезенка, их консистенция, характер поверхности, наличие опухолей в брюшной полости, их связь с тем или иным органом - все эти моменты выясняются ощупыванием или пальпацией.

Аускультация и перкуссия применяются в хирургии в тех же случаях, что и в терапии, - при исследовании органов грудной полости (сердце и легкие); методика исследования одна и та же. Можно отдельно остановиться только на перкуссии живота, имеющей большое значение при заболеваниях брюшной полости. С ее помощью мы определяем наличие жидкости в брюшной полости, а при переменах положения больного - ее подвижность; по перкуторному звуку выясняем, с плотным образованием или содержащим воздух мы имеем дело (получая в последнем случае тимпанический перкуторный звук). При выслушивании живота мы определяем наличие перистальтики.