57.Гнойные осложнения острого панкреатита. Клиника. Диагностика. Лечение и исходы заболевания.

Осложнения острого панкреатита.

1. Перипанкреатический инфильтрат.

2. Инфицированный панкреонекроз

3. Панкреатогенный абсцесс.

4. Псевдокиста: стерильная, инфицированная

5. Перитонит: ферментативный (абактериальный), бактериальный

6. Септическая флегмона забрюшинной клетчатки: парапанкреатической,

параколической, тазовой

7. Механическая желтуха.

8. Аррозивное кровотечение.

9. Внутренние и наружные дигестивные свищи.

Парапанкреатический инфильтрат формируется в результате асептического воспаления, возникающего как реакция иммунной системы на некротические ткани органа. Поджелудочная железа и смежные с ней органы спаиваются между собой воспалительной жидкостью, которая заполняет всю брюшную полость или ее верхнюю часть.

Три возможных исхода парапанкреатического инфильтрата:

• рассасывание;

• образование кист;

• переход в гнойный вариант.

Симптоматика при образовании инфильтрата выражена не ярко:

• общее состояние удовлетворительное;

• температура не повышается или держится на уровне субфебрильной (37-38 °C);

• в моче и крови увеличен уровень амилазы;

• лейкоцитарная формула крови не изменяется либо сдвигается влево (повышение нейтрофилов).

Точная картина развития осложнения определяется с помощью УЗИ-диагностики.

Терапия парапанкреатического инфильтрата включает:

• лечебную диету №5, а в тяжелых случаях энтеральную поддержку — внутрикишечное капельное введение растворов электролитов, антиоксидантов, глутамина, глюкозы;

• применение антимикробных средств из группы фторхинолонов и цефалоспоринов в комбинации с метронидазолом;

• иммуномодулирующие препараты.

Операция по откачиванию инфильтрата, возникшего в результате панкреонекроза, называется лапароскопическим диализом. Она проводится, когда в брюшной полости присутствует жидкость с кровяными примесями. При этом также вводится раствор натрия хлорида, антимикробных средств и новокаина. Диализ продолжают до тех пор, пока инфильтрат не станет прозрачным и в нем не снизится уровень амилазы.

Панкреатогенный перитонит

Другое последствие панкреонекроза — перитонит, при котором серозный покров брюшной полости воспаляется, и в ней скапливается жидкость с высокой концентрацией панкреатических ферментов. Частота развития — 60-70%.

Клиническими признаками панкреатогенного перитонита являются:

• приступы сильной боли в левом подреберье и эпигастральной области;

• посинение кожи, особенно в зоне живота, пупок окрашен в желтовато-синий цвет;

• учащение пульса;

• снижение артериального давления;

• тошнота и рвота;

• мышцы брюшной стенки напряжены;

• температура 39-40°C;

• умеренное вздутие живота из-за задержки газов и стула;

• лейкоцитоз;

• в крови и моче повышен уровень диастазы;

• в тяжелых случаях выраженная интоксикация, коллапс, психоз.

Терапия:

• купирование болевого синдрома;

• инфузионная терапия;

• форсирование диуреза;

• применение НПВС — Лорноксикам, и антибиотиков из группы карбапенемов — Меропенем, Имипенем-Циластатин.

При неэффективности вышеуказанных мер проводят оперативное удаление отмерших в результате панкреонекроза тканей, санацию гнойного очага и дренирование брюшной полости.

Геморрагический перитонеальный выпот

Это одно из наиболее тяжелых осложнений панкреонекроза, ферменты железы при этом высокоактивны, некроз органа прогрессирует, развивается кровотечение, ткани пропитываются кровью и в этот процесс вовлекаются другие органы. Вследствие гнойной интоксикации данное осложнение часто становится причиной смерти.

Симптоматика:

• острая боль в левом подреберье;

• тошнота, частая рвота;

• сухость во рту;

• гиперемия лица;

• синюшные пятна на животе;

• диарея, метеоризм;

• резкие перепады давления;

• одышка, тахикардия;

• беспокойство или, наоборот, заторможенность, иногда психические расстройства;

• озноб, повышение температуры вплоть до лихорадки и спутанности сознания.

отличие от парапанкреатического инфильтрата, при геморрагическом перитонеальном выпоте значения температуры могут быть очень высокими

В лечении геморрагического выпота при панкреонекрозе показаны:

• спазмолитики — Атропин, Папаверин — для расслабления протоков поджелудочной и улучшения оттока жидкости из нее;

• блокаторы ферментов — Гордокс, Контрикал, Антагозан — для снижения активности протеазов поджелудочной железы;

• антибиотики при развитии инфекции;

• антисекретолитики — Фамотидин, Омез — снижают секрецию желудка, уменьшая тем самым активность железы;

Оперативное вмешательство показано при неэффективности консервативных методов лечения осложнения.

Асептическая забрюшинная флегмона

Флегмона — это острое воспаление жировой клетчатки, не имеющее границ — гной равномерно пропитывает ткани. При данном осложнении панкреонекроза патогенные микроорганизмы проникают Симптоматика:

• на ранних этапах недомогание, озноб и температура до 38,5°C;

• позже развивается болевой синдром — от пульсирующей или тянущей боли в пояснице до распространения на другие органы;

• боль усиливается при движении и изменении положения тела.

Лечение осложнения заключается во вскрытии флегмоны, удаления гнойного содержимого и введении в нее антибиотиков. Если флегмона диагностирована поздно, то необратимая интоксикация и сепсис приводят к летальному исходу.

Прогноз и жизнь после операции

При осложнениях панкреонекроза прогноз редко бывает благоприятным, в целом процент смертности достигает 70%. К сожалению, больше половины пациентов с последствиями панкреонекроза умирают на операционном столе. Риск летального исхода возрастает при позднем обращении за медицинской помощью, а также при наличии таких состояний, как:

• высокий уровень мочевины;

• лейкоцитоз;

• возраст после 50 лет;

• гипергликемия;

• артериальная гипотензия;

в забрюшинное пространство с током крови или лимфы из очага инфекции, либо в ходе операции.