54. Травмы Поджелудочной. Клиника, диагностика. Особенности хирургического лечения.

Повреждения поджелудочной железы являются довольно редким видом травмы и составляют 1-4 % от общего числа повреждений органов брюшной полости. Поджелудочная железа повреждается чаще при закрытой травме (5:1).

Относительная редкость повреждений поджелудочной железы объясняется топографо-анатомическим положением ее в брюшной полости: железа защищена другими органами, позвоночником и мощными мышцами спины. В последние годы отмечается увеличение частоты повреждений поджелудочной железы, что связано со значительным ростом числа пострадавших с множественной и сочетанной травмой. Также отмечается преобладание закрытых повреждений поджелудочной железы над открытыми и сочетанные повреждения над изолированными.

При сочетанной травме, кроме поджелудочной железы, из органов живота наиболее часто повреждаются печень, селезенка, почки, тонкая кишка и ее брыжейка. Характерной для сочетанных повреждений является значительная частота внутрибрюшных кровотечений и забрюшинных  кровоизлияний.

Характер и объем механических повреждений поджелудочной железы зависят  прежде всего от вида травмы. При открытой травме преобладает колото-резаные повреждения, а в последнее время все чаще стали появляться огнестрельные повреждения; а при закрытой травме – кровоизлияния и ушибы. Конечно, возможны и незаметные глазу мелкие кровоизлияния и сотрясения ткани железы. Известны следующие виды закрытых повреждений поджелудочной железы:

1.     Ушиб без нарушения целости брюшины, покрывающий железу.

2.     Неполный разрыв железы или только брюшины.

3.     Полной разрыв поджелудочной железы.

Чаще других отделов повреждаются головка и хвост железы. При чем при закрытых повреждениях страдают тело, головка, реже хвост, а при открытых – тело поджелудочной железы.

Основные стволы селезеночных сосудов повреждаются только при колото-резаных и огнестрельных ранениях поджелудочной железы. При закрытой травме поджелудочной железы, даже при полном поперечном разрыве, магистральные стволы селезеночных сосудов повреждаются очень редко.

Клиническая картина повреждения под­желудочной железы зависит от характера травмы, по­вреждения других органов, целости или ранения сосу­дов и формируется в условиях шока, перитонита и кровотечения.

Стойким и постоянным симптомом является боль, характеристика которой в свою очередь зависит от степени повреждения паренхимы железы, места по­вреждения, соотношения последнего с элементами чревного сплетения, глубиной коллапса или шока, ха­рактера травмы и состояния других органов брюшной полости. Боль носит, как правило, постоянный харак­тер, что отличает ее от других особенностей болевого синдрома при брюшных катастрофах. Боль иррадиирует в спину и в левую лопатку, усиливается в поло­жении больного на спине, ослабевает в положении на левом боку; через 2 —3 часа после травмы характер боли может измениться в связи с началом перитонита и даже временно прекратиться.

Кожа и видимые слизистые оболочки обычно бледны, пульс частый, слабый, артериальное давле­ние снижается, язык, вначале влажный, быстро сох­нет, покрывается грязно-желтым налетом. Живот с первых минут после травмы становится напряжен­ным (острый живот), присоединяются вздутие ки­шечника, парез кишок, вялая перистальтика (молча­щий живот). При одновременном повреждении под­желудочной железы и других органов клиника ожет изменяться; неизмененными симпто­мами сочетанной травмы остаются явления шока, симптомы раздражения брюшины, внутреннего кровотечения и классические симптомы повреждения органов брюш­ной полости: частый малый пульс, боль при пальпации, напряжение мышц брюшного пресса, тупость при перкуссии отлогих мест живота, отсутствие стула, задержка газов и мочи, рвота, икота, положи­тельный симптом Щеткина — Блюмберга, отсутствие перистальтики, сильные жгучие боли в глубине жи­вота «пронизывающего» характера и отдающие в спину.

В тяжелых случаях на 2 —3 день больной без операции умирает, иногда наблюдаются атипичные протекающие клинические наблюдения, когда боль­ной, например, получает травму живота в состоянии сильного алкогольного опьянения либо травма живота сопровождается травмой головного мозга. В этих слу­чаях, когда неизвестен анамнез и неясен характер травмы, клиника заболевания бывает стертой, диа­гностика затруднительной, лечение носит больше симптоматический характер, и прогноз ухудшается.

Нередко самочувствие больного, наоборот, не со­ответствует тяжести повреждения и оценивается как удовлетворительное. У больных отмечается лишь не­большая болезненность в животе без раздражения брюшины. Позже появляются нарастающие боли в животе, отдающие в спину, рвота, задержка газов, мочи, вздутие живота, другие симптомы перитонита.

Причиной резкого ухудшения состояния является острый панкреатит, развивающийся на фоне травмы поджелудочной железы.

Диагностика повреждений поджелудочной железы только на основании клинической картины трудна, лабораторные данные также не вносят ясность. Повышения уровня амилазы мочи отмечается редко. Нормальное содержание амилазы не исключает повреждения поджелудочной железы. Повышение содержания сахара крови также не может быть ориентиром в диагностике травмы поджелудочной железы. Применение всевозможных исследований функции железы нереально, так как на это требуется время, которым, как правило, хирург не располагает из-за тяжести состояния больного.

Рентгенологические методы диагностики при травме поджелудочной железы  малоинформативные, к тому же их не всегда можно применить в полном объеме из-за тяжелого общего состояния больного, особенно при сочетанных повреждениях. Более информативными методами диагностики является инструментально – лапароцентез и лапароскопия. Лапароцентез позволил определить показания к операции в ближайшее от травмы время. У некоторых больных в полученной во время лапароцентеза геморрагической жидкости отмечаются высокие цифры амилазы (до 4096 по Вольгемуту). Это позволяет предположительно поставить диагноз повреждения железы.

Лечение травм поджелудочной железы – оперативное.

При тяжелом общем состоянии больного необходима кратковременная, но достаточно интенсивная предоперационная подготовка, направленная на выведение больного из состояния шока (трансфузия крови, полиглюкина или реополиглюкина, назначение обезболивающих и сердечных средств). Нередко эти мероприятия проводят непосредственно в операционной. Задача также осложняется тем, что у пострадавших с сочетанной травмой живота  приходиться проводить оперативные вмешательства не только на органах полости живота, в том числе и поджелудочной железе, но и на органах грудной полости, черепе и конечностях. Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом.

Наиболее удобным доступом является верхний срединный разрез, спускающийся на 4-5 см ниже пупка. Травматический панкреатит становится очевидным, если во время операции обнаружены жировые некрозы или забрюшинный выпот. Бляшки жирового некроза – патогномоничный синдром повреждения поджелудочной железы – находят при вскрытии брюшной полости на парнетальной брюшине, эрозном покрове внутренних органов. Они выявляются не всегда. Вместе с тем во время операции в брюшной полости часто обнаруживается кровь, кровянистая жидкость, гематомы в брыжейке поперечной ободочной кишки, желудочно-ободочной связке и малом сальнике, стекловидный отек тканей в области сальниковой сумки (косвенные признаки). На возможность повреждения поджелудочной железы  указывают сквозные ранения (передней и задней стенок) желудка и двенадцатиперстной кишки, брыжейки поперечной ободочной кишки, травма ножки селезенки, забрюшинная гематома в верхнем отделе живота. Для того, чтобы осмотреть поджелудочную железу, тупым путем разделяют желудочно-ободочную связку в бессосудистой зоне.

Объем оперативных вмешательств при травме поджелудочной железы различен и зависит от характера и тяжести повреждения. При кровотечении необходимо остановить его лигированием сосуда или обкалыванием кровоточащего места. После остановки кровотечения тщательно осматривают поджелудочную железу. Удаляют обрывки тканей и сгустки крови. Невозможность остановить полностью кровотечение вынуждает хирурга тампонировать область повреждения поджелудочной железы. Иногда это является единственно реальным выходом из положения., особенно при обширных размозжениях органа, когда нельзя удалить поврежденный участок железы и произвести надежный, полный гемостаз. При ушибе железы без повреждения капсулы, а также при небольших подкапсульных гематомах можно ограничиться новокаиновой блокадой (0,25% раствор новокаина с антибиотиками) и дренированием сальниковой сумки. При более тяжелых повреждениях поджелудочной железы наиболее простыми методами являются тампонада сальниковой сумки и дренаж без манипуляций на самой поджелудочной железе. Если имеется только разрыв брюшины, можно ограничиться только наложением швов на брюшину, тампонадой и дренажем сальниковой сумки. При полном поперечном разрыве поджелудочной железы предпочтительно удалить ее дистальную часть или сшить железу на дренаже, установленном на панкреатическом протоке. Иногда рекомендуется перевязывать проток нерассасывающейся лигатурой. Если имеется отрыв дистального участка железы, то его удаляют. Прибегать к сшиванию железы при полном поперечном ее разрыве со значительным диастазом не следует, так как сшить фиброзную капсулу чрезмерно трудно. Кроме того, если панкреатический проток пересечен поперек, то секрет железы будет просачиваться в рану и швы разойдутся.

При травме поджелудочной железы и особенно при уже развившемся панкреатите надо обязательно раскрывать забрюшинную клетчатку вокруг поврежденных участков железы. К месту повреждения железы и обнаженной забрюшинной клетчатке следует подводить дренажи и тампоны. Только при этих условиях удается избежать развития тяжелых форм парапанкреатита и летальных исходов. При размозжении хвоста или тела железы, а также при полных поперечных разрывах ее даже с сохранением целости основных стволов селезеночных сосудов предпочтительной должна быть левосторонняя резекция поджелудочной железы. Другими вариантами операции при полных поперечных разрывах является сшивание главного панкреатического протока на дренаже или вшивание дистальной части железы в тонкую кишку. Сшивание главного протока поджелудочной железы идет на дренаже, который выводится через большой сосочек, а затем наружу или через общий желчный проток, или через гастростому. Вшивание дистального отдела железы в тонкую кишку осуществляется по типу или конец в конец или конец в бок. Проксимальный конец ушивается после перевязки панкреатического протока. Таким образом может осуществляться каудальная панкреатоеюностомия.

Опыт большинства хирургов указывает на неэффективность наложения швов  на поврежденную часть железы при ее неполных разрывах.

Главное при оперативном лечении травмы поджелудочной железы – это рациональное дренирование места повреждения.

Если имеется сочетанное повреждение поджелудочной железы и желчных путей, то, помимо того или иного вмешательства на желчных путях (холецистэктомия, шов протоков и др.), обязательно проводится наружное дренирование желчных путей.

Особая хирургическая тактика требуется при тяжелых закрытых повреждениях двенадцатиперстной кишки с ушибами, кровоизлияниями и разрывами ее стенки в сочетании с ушибами и даже разрывами головки и тела поджелудочной железы. В этих случаях, помимо широкого раскрытия забрюшинной клетчатки, тщательного ушивания ран и подведения к месту повреждения тампонов и дренажей, необходимо осуществлять длительное чрезназальное дренирование желудка и двенадцатиперстной кишки с полным исключением перорального питания. Дренирование  этих органов можно обеспечить через гастростому. Для питания накладывается еюностома с брауновским анастамозом, а трубка еюностомы выводится через отдельный разрез слева от средней линии.

В особо тяжелых случаях сочетанного повреждения поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки показаны наружное дренирование желчных путей (холецистостомы) и отключение желудка от двенадцатиперстной кишки путем прошивания в выходном отделе и наложения гастроеюностомы. В отдельных случаях сочетанного повреждения головки железы, общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки показана панкреатодуоденальная резекция. Если при травме поджелудочной железы развивается гнойно-некротический панкреатит, то производится некрсеквестрэктомия поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки.

Послеоперационное лечение должно быть комплексным. В первые 3-4 дня запрещают есть и пить, назначают парентеральное питание. При этом обязательно переливают белковые препараты, плазму, плазмозаменители. Вводят также 10 % раствор глюкозы с инсулином, калий. Постоянно отсасывают желудочное содержимое тонким зондом. Антибиотики широкого спектра действия вводят внутривенно, а также в брюшную полость ниппельный дренаж. В связи с тем, что после операции часто развивается острый панкреатит нужно проводить антиферментную терапию в течение первых дней (трасилол, контрикал, пантрипин). Вводят трасилол локально, к месту, повреждения железы (по дренажу), и внутривенно в больших дозах по 100 тыс.ЕД –200 тыс.ЕД ежедневно в течение нескольких суток, в зависимости от состояния больного. С  4-5 дня начинают кормить через рот, постепенно расширяя диету за счет углеводов. Ограничивают белки и исключают жиры. Кроме того, рекомендуются переливания крови, симптоматическое лечение. Тампоны удаляют, если была произведена тампонада, не раньше 8-10 дней. Особого внимания заслуживает посттравматический гнойно-некротический парапанкреатит, который при неправильном лечении приводит к таким опасным для жизни больного осложнениям, как свищи желудочно-кишечного тракта, аррозионные кровотечения и сепсис. При наличии распространенного парапанкреатита эффективной оказывается поэтапная некрсеквестрэктомия, обычно осуществляемая с  учетом особенностей локализации гнойно-некротических очагов различными доступами, то есть через разрезы по средней линией живота, в подреберьях, поясничных и подвздошных областях. Антибактериальная терапия, даже комбинированная (антибиотики, антисептики, иммунопрепараты), играет в этих случаях вспомогательную роль.