51.Осложнения острого холецистита: перитонит, подпеченочный абсцесс, эмпиема желчного пузыря, холангит. Клиника, диагностика, лечение.

Перитонит. Клиника:

1. момент перфорации желчного пузыря при гангренозном Холецистите характеризуется резким усилением в правом подреберье, с быстрым распространением болей по правому латеральному каналу, а затем по всем отделам брюшной полости;

2. выраженная интоксикация - состояние тяжелое, больной бледен, адинамичен, сухой обложенный язык, тахикардия, симптом "токсических ножниц";

3. симптомы раздражения брюшины во всех отделах брюшной полости;

4. симптомы динамической кишечной непроходимое (вздутие живота, отсутствие перистальтики, перкуторно - тимпанит над передней брюшной стенкой).

Диагностика:

78. общий анализ крови - гиперлейкоцитоз с палочкоядерны сдвигом;

79. при ректальном исследовании - нависание и болезненность передней стенки прямой кишки; при вагинальном исследовании нависание заднего свода и его болезненность;

80. лапароскопия (выполняется для исключения панкреонекроза, "асептического" панкреатогенного перитонита) - гангренозно измененный желчный пузырь, в стенке которого можно обнаружить перфорационное отверстие; мутный желчный выпот во всех отделах брюшной полости; петли тонкого кишечника раздуты, гиперемированы; наложения фибрина в правом подреберье, на диафрагмальной поверхности печени, по правому латеральному каналу, возможно - на петлях кишечника.

Лечение:

Экстренная операция независимо от степени операционного риска под интубационным наркозом из верхнесреднесрединного доступа - холецистэктомия; тщательный туалет брюшной полости с промыванием ее антисептическими растворами и удалением всех фибринозных наложений; новокаиновая блокада корня брыжейки тонкой кишки; декомпрессия желудочно-кишечного тракта назоинтестинальным зондом для борьбы с динамической кишечной непроходимостью; дренирование подпеченочного пространства, правого и левого латеральных каналов и малого таза латексными или хлорвиниловыми трубками; установка 3-4 микроирригаторов в брюшную полость дня введения антибиотиков; тампон к ложу желчного пузыря при невозможности полного удаления некротических тканей.

Холангит. Холангит - на фоне холедохолитиаза, может быть катаральным и гнойным, острым и хроническим

Холангит характеризует триада Шарко (Charcot), включающая лихорадку, желтуху и боль в правом верхнем квадранте живота. Холангит развивается при обструкции желчного протока и инфекции. Грамотрицательные микроорганизмы продолжают оставаться основными виновниками билиарной инфекции, причем доля Klebsiella и Escherichia в выделенных культурах составляет 54 и 39% соответственно. Энтерококки и бактероиды присутствуют приблизительно в 25% случаев.

Клиническое обследование и лабораторное исследование подтверждают наличие сепсиса и желтухи. Присутствие или отсутствие билиарной дилатации и/или образований, составляющих препятствие оттоку, можно оценить с использованием либо абдоминальной ультрасонографии, либо сканирующей компьютерной томографии.

Уже на ранней стадии заболевания следует применять внутривенную гидратацию и терапию антибиотиками. Наш выбор при назначении схемы лечения антибиотиками включает аминогликозид, пенициллин и антианаэробный препарат. Врачебная тактика в отношении многих больных с холангитом изначально может заключаться только в применении одних антибиотиков. Ключ к лечению больных, страдающих холангитом, состоит в достижении билиарной декомпрессии и облегчении дренирования. Эта цель может быть достигнута благодаря использованию различных методов: хирургического, эндоскопического или чрескожного.

Эмпиема желчного пузыря - острое гнойное воспаление желчного пузыря, сопровождающееся скоплением значительного количества гноя в полости желчного пузыря.

Эмпиема желчного пузыря, как правило, возникает как осложнение острого холецистита при стойкой обструкции пузырного протока, способствующей инфицированию застойной желчи гноеродными бактериями.

Эмпиема желчного пузыря также может возникать на фоне карциномы желчного пузыря.

Клиническая картина напоминает острый холецистит и проявляется высокой лихорадкой, сильной болью в правом подреберье, выраженным лейкоцитозом и часто резкой слабостью.

Эмпиема желчного пузыря сопряжена с высоким риском перфорации желчного пузыря и сепсиса, вызванного грамотрицательными бактериями. При подозрении на нее показаны неотложное хирургическое вмешательство и назначение антибиотиков.

Прогрессирование воспалительного процесса приводит к переходу острой эмпиемы в гангрену желчного пузыря.

§ Сбор анамнеза.

При сборе анамнеза следует уточнить давность появления клинических изменений, характерных для эмпиемы желчного пузыря.

§ Физикальное обследование.

При пальпации отмечается умеренная болезненность в правом подреберье, симптом Мерфи (непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья) - положительный.

При прогрессировании заболевания может пальпироваться растянутый и значительно болезненный желчный пузырь. § Общий анализ крови. Повышение количества лейкоцитов до уровня более 15 х 10 9 /л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (несмотря на адекватную антибактериальную терапию) является характерным для эмпиемы желчного пузыря. Такие же изменения отмечаются и при развитии гангренозного холецистита. § Биохимический анализ крови.

При развитии эмпиемы желчного пузыря на фоне острого холецистита ферменты печени остаются в пределах референтных значений, что позволяет дифференцировать данное состояние от

эмпиемы и/или холангита, возникших в результате обструкции дистальных отделов билиарного тракта. Однако существует одно исключение, когда увеличенный при эмпиеме желчный пузырь сдавливает общий или печёночный желчный проток (синдром Мирицци), что может сопровождаться небольшим повышением активности щелочной фосфатазы и содержания билирубина . § Микробиологическое исследование.

У части пациентов может быть выявлена бактериемия, определение антибиотикочувствительности позволяет скорректировать антибактериальную терапию.

§ УЗИ.

Эмпиема желчного пузыря может иметь разнообразные варианты эхографической картины.

Наиболее общими признаками являются выраженные и, возможно, неравномерные изменения эхогенности, структуры и толщины стенки желчного пузыря как по всему периметру, так и локально. Отмечается увеличение желчного пузыря и околопузырное скопление жидкости. Изменения полости в виде появления неоднородной желчи, в том числе с «хлопьями», осадком и пузырьками газа.

Эхографическая картина эмпиемы желчного пузыря может иметь достаточно быструю динамику изменений.

§ Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ).

Проведение эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ) не показано при эмпиеме желчного пузыря, так как это может отсрочить постановку правильного диагноза и проведение необходимого оперативного лечения.

§ Консервативная терапия

Основной задачей фармакотерапии является уменьшение выраженности заболевания и предотвращение развития осложнений.

Антибактериальное лечение - основа консервативного лечения. Внутривенное назначение антибиотиков является дополнительной мерой к срочной декомпрессии и/или резекции желчного пузыря при эмпиеме.

Выбор антибиотика зависит от предполагаемых микроорганизмов, инфицировавших желчный пузырь.

На ранних стадиях заболевания эмпирически назначают ампициллин или цефалоспорины 1-го или 2-го поколений.

Хирургическая декомпрессия и резекция поражённого желчного пузыря являются стандартной терапией при эмпиеме и гангрене желчного пузыря. Внутривенное назначение антибиотиков

Абсцесс подпеченочный

Определение

Абсцессом подпеченочным называют абсцесс, который локализуется в полости брюшины между петлями кишечника и нижней поверхностью печени.

Причина

Подпеченочная разновидность абсцесса формируется, как одно из осложнений при гнойном холецистите или при пенетрации язвы желудка.

Диагностика этой болезни бывает сложной, часто нуждается в применении параклинических методик исследования, среди которых считаются информативными:

§ рентгенография брюшной полости,

§ компьютерная томография,

§ эхография,

§ магниторезонансная томография.

При проведении исследования крови удается обнаружить высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличенная СОЭ.

При проведении ультразвукового исследования, если появилась лихорадка неясного генеза или лихорадки после оперативного вмешательства нужно обследовать левое и правое поддиафрагмальное пространство.

Нужно также повести исследование задних отделов плевральных синусов для того, чтобы исключить наличие сопутствующего плеврального выпота (который вызывает гнойный или амебный абсцесс печени).

Может оказаться полезным проведение рентгенографии грудной клетки.

При выявлении поддиафрагмального абсцесса нужно исследовать печень для того, чтобы исключить сопутствующий амебный или поддиафрагмальный абсцесс.

симптоматика

Симптоматика болезни, ее клиническая картина составляют:

§ лихорадка,

§ боли под ложечкой,

§ боль в правом подреберье,

§ выраженая интоксикации,

§ субиктеричность кожных покровов.

лечение

Лечат болезни хирургическое – вскрытием и дренированием гнойника.