50.Острый холецистит. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение консервативное, оперативное. Показания к экстренным операциям.

Острое воспаление желчного пузыря – одно из наиболее частых осложнений

калькулезного холецистита. Основные причины развития острого воспалительного процесса в стенке желчного пузыря – наличие микрофлоры в просвете пузыря и нарушение оттока желчи. В желчный пузырь микрофлора попадает восходящим путем из двенадцатиперстной кишки, реже – нисходящим путем из печени, куда микробы попадают с током крови, лимфогенным и гематогенным путем. При хроническом холецистите желчь содержит микробы, но острый воспалительный процесс возникает далеко не у всех больных. Ведущим фактором развития острого холецистита является нарушение оттока желчи из желчного пузыря, что возникает при окклюзии камнем шейки желчного пузыря или пузырного протока. Второстепенное

значение в развитии острого воспаления имеет нарушение кровоснабжения стенки желчного пузыря при атеросклерозе висцеральных ветвей брюшной аорты и повреждающее действие панкреатического сока на слизистую оболочку желчного пузыря при рефлюксе секрета поджелудочной железы в желчные протоки.

Клинические формы острого холецистита: катаральная, фдегмонозная и гангренозная (с перфорацией желчного пузыря или без нее).

Классификация:

1. Острый холецистит: острый калькулезный холецистит и острый бескаменный холецистит

1.1 Острый катаральный холецистит

1.2 Флегмонозный холецистит

1.3 Гангренозный холецистит

2. Хронический холецистит:

2.1 Хронический бескаменный холецистит

2.2 Хронический калькулезный холецистит

Патогененез: При острой закупорке шеечно-проточного отдела желчного пузыря камнем или комочком слизи нарушается эвакуация желчи, приводящая к застою последней. Если не наступило деблокирования желчного пузыря, быстро присоединяется инфекция с развитием острого воспаления пузырной стенки. Это самый частый патогенетический путь развития острого калькулезного холецистита. В 10-15% случаев возможно возникновение острого воспаления в желчном пузыре, не содержащем камни. Большое значение в патогенезе острого бескаменного холецистита играет сосудистый фактор с развитием тромбоза пузырной артерии, характеризующегося быстрым развитием первично-деструктивного воспаления. Это чаще встречается у больных старческого возраста. Резкие нарушения гемоциркуляции в стенке желчного пузыря ведут к образованию очагов некроза, а в дальнейшем к перфорации. Наиболее часто этот патогенетический механизм встречается у лиц пожилого и старческого возраста, отличающихся выраженными атеросклеротическими изменениями сосудистой стенки.

Клиника: Катаральный холецистит характеризуют интенсивные постоянные боли в правом подреберье и эпигастральной области с иррадиацией в поясничную область, правую лопатку, надплечье, правую половину шеи. В начале развития катарального холецистита боли могут носить приступообразный характер за счет усиленного сокращения стенки желчного пузыря, направленного на ликвидацию окклюзии шейки пузыря или пузырного протока. Часто возникает рвота желудочным, а затем дуоденальным содержимым, не приносящая больному облегчения. Температура тела повышается до субфебрильной. Умеренная тахикардия до 100 в минуту, иногда некоторое повышение артериального давления. Язык влажный, может быть обложен беловатым налетом. Живот участвует в акте дыхания, отмечается некоторое отставание правой половины брюшной стенки (в верхних отделах) в акте дыхания.

При пальпации живота возникает резкая болезненность в правом подреберьи,

особенно в области проекции желчного пузыря. Напряжения мышц

брюшной стенки нет или оно выражено незначительно. Положительные симптомы Ортнера-Грекова, Мерфи, Мюсси-Георгиевского. Иногда можно прощупать увеличенный, умеренно болезненный желчный пузырь. В анализе крови умеренный лейкоцитоз 10-12*109л или 10000-12000).

Катаральный холецистит, как и печеночную колику, у большинства больных провоцируют погрешности в диете. В отличие от колики приступ острого катарального холецистита более продолжителен (до нескольких суток) и сопровождается неспецифическими симптомами воспалительного процесса (гипертермия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ).

Флегмонозный холецистит имеет более выраженную клиническую симптоматику. Боли значительно интенсивнее, чем при катаральной форме воспаления. Боли усиливаются при дыхании, кашле, перемене положения тела. Чаще возникает тошнота и многократная рвота, ухудшается общее состояние больного, температура тела достигает фебрильной, тахикардия возрастает до 110-120 в минуту. Живот несколько вздут за счет пареза кишечника, при дыхании больной щадит правую половину брюшной стенки, кишечные шумы ослаблены. При пальпации возникает резкая болезненность в правом подреберье, выражена мышечная защита, нередко можно определить воспалительный инфильтрат или увеличенный болезненный желчный

пузырь. Положительный симптом Щеткина в правом верхнем квадранте живота. Положительные симптомы Ортнера-Грекова, Мерфи, Мюсси-Георгиевского. В анализе крови лейкоцитоз (до 20-22*109л, или до 20000--22000) со сдвигом формулы крови влево, увеличение СОЭ.

Макроскопически желчный пузырь увеличен в размерах, стенка его утолщена, багрово-синюшного цвета, на покрывающей его брюшине фибринозный налет, в просвете гнойный экссудат. Если при катаральной форме острого холецистита

при микроскопическом исследовании отмечают лишь начальные признаки воспаления (отек стенки желчного пузыря, гиперемия), то при флегмонозном холецистите выявляют выраженную инфильтрацию стенки желчного пузыря лейкоцитами, пропитывание гнойным экссудатом, иногда с образованием гнойников в стенке желчного пузыря.

Гангренозный холецистит характеризуется бурным клиническим течением, обычно является продолжением флегмонозной стадии воспаления, когда защитные силы организма не в состоянии справиться с вирулентной микробной флорой. Иногда первично гангренозный холецистит возникает при тромбозе пузырной артерии. На первое место выступают симптомы выраженной интоксикации с явлениями местного или разлитого гнойного перитонита (что особенно выражено при перфорации стенки желчного пузыря). Гангренозная форма воспаления наблюдается чаще у людей пожилого и старческого возраста со сниженными регенеративными способностями тканей, снижением реактивности организма и нарушением кровоснабжения стенки желчного пузыря за счет атеросклеротического поражения абдоминальной аорты и ее ветвей. При перфорации пузыря быстро развиваются симптомы разлитого перитонита. Со стояние больных тяжелое, они вялы, заторможены. Температура тела фебрильная. Выраженная тахикардия (до 120 в минуту и более). Учащенное поверхностное дыхание (больной щадит диафрагму при дыхании). Язык сухой. Живот вздут за счет пареза кишечника, правые его отделы не участвуют в акте дыхания, перистальтика кишечника резко угнетена, а при диффузном перитоните отсутствует. Выражено защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины. Перкуторно можно определить иногда притупление звука над правым латеральным каналом живота. В лабораторных анализах: высокий лейкоцитоз, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, нарушение электролитного состава крови и кислотно-щелочного состояния, протеинурия, цилиндрурия (признаки деструктивного воспаления и тяжелой интоксикации).

Острый холецистит у людей пожилого и особенно старческого возраста со снижением общей реактивности организма и наличием сопутствующих заболеваний имеет стертое течение. Гангренозный холецистит чаще всего развивается у таких людей.

Диагностика:

• общий анализ крови (лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево);

• общий анализ мочи (микроскопия осадка мочи, наличие желчных пигментов);

• биохимическое исследование сыворотки крови,

• УЗИ билиарной системы;

• лапароскопия (по показаниям);

• ЭГДС, ЭРХПГ (по показаниям);

• рентгеноскопия (графия) органов грудной клетки;

• ЭКГ (для диагностики сопутствующей патологии).

Консервативные мероприятия направлены на ликвидацию воспалительного процесса, борьбу с застоем желчи и дискинезией желчных путей. Больным назначают постельный или полупостельный режим, дробное питание, щадящую диету, которую расширяют при улучшении самочувствия через 2 нед, противовоспалительные средства (антибиотики или сульфаниламиды) в течение 2-3 нед. Применение желчегонных средств зависит от типа сопутствующей дискинезии. При дискинезии по гипотоническому типу показаны холецистокинетики - сульфат магния, карловарская соль, оливковое масло, гипофизин, сорбит, ксилит и др. При дискинезии по гипертоническому типу целесообразно применять холеретики (холагол, холосас), а также спазмолитические средства (атропин, препараты белладонны, но-шпа, платифиллин и др.). При затруднении в определении типа дискинезии, а также в случаях смешанных дискинезий рекомендуют желчегонные средства растительного происхождения (отвар кукурузных рылец, шиповника и др.), обладающие сочетанным (в большей степени холеретическим) умеренным эффектом. При сочетании холецистита с дискинезией по гипертоническому типу рекомендуют также седативные средства (препараты валерианы, пустырника, бром и др.). В случае вовлечения в патологический процесс поджелудочной железы в комплекс лечебных мероприятий включают ферментную терапию (см. Панкреатит).

При хроническом некалькулезном холецистите с упорным течением и наличием у больного аллергических реакций рекомендуются антигистаминные средства (димедрол, супрастин и др.), в случае иммунной недостаточности - левамизол.

Эффективным при хроническом холецистите является дуоденальное зондирование или беззондовый тюбаж (см.), а также водолечение. При дискинезии по гипотоничес кому типу назначают щелочные воды с высокой минерализацией (Ессентуки № 17, Арзни; Баталинская), при дискинезии по гипертоническому типу - подогретую минеральную воду с меньшей концентрацией солей и более низким содержанием газа (Ессентуки № 4, № 20, Славяновская, Смирновская, Железноводская). При назначении минеральной воды следует учитывать состояние секреторной функции желудка.

Физиотерапевтические процедуры показаны при хроническом холецистите вне обострения. Наиболее эффективны: диатермия (см.), индуктотермия (см.), УВЧ (см. УВЧ-терапия), ультразвук (см. Ультразвуковая терапия), грязевые, озокеритовые или парафиновые аппликации на область желчного пузыря (см. Грязелечение, Озокеритолечение, Парафинолечение), радоновые и сероводородные ванны (см. Ванны, Радоновые воды, Сульфидные воды).

В стадии ремиссии больным целесообразно назначать санаторно-курортное лечение на курортах Ессентуки, Боржоми, Железноводск, Трускавец, Моршин, Дорохово и др. Лечение хронического холецистита длительное. Больные должны находиться под диспансерным наблюдением.

Для предупреждения обострений им назначают диету, щадящий режим труда, проводят санацию очагов хронической инфекции, а также 2 - 3 раза в год профилактическое противорецидивное лечение. Прогноз, как правило, благоприятный.

Профилактика заключается в правильном питании и режиме, борьбе с адинамией, ожирением, заболеваниями органов брюшной полости, в своевременном и правильном лечении острого холецистита.

Основными видами операции при неосложненном остром холецистите являются холецистэктомия и холецистостомия. При осложнении острого холецистита поражением внепеченочных желчных протоков (камни, стриктура) операция холецистэктомия сочетается с холедохотомией и другими видами операций.

Холецистэктомия - радикальное вмешательство, ведущее к полному выздоровлению больного. Существует три способа ее выполнения: открытая операция, производимая с использованием традиционных доступов; из минилапаротомного доступа и, наконец, видеолапароскопический вариант операции. Каждый из этих способов удаления желчного пузыря имеет свои положительные и негативные стороны, свои показания и противопоказания.

Удаление желчного пузыря производят двумя методами - от шейки и от дна. Несомненные преимущества имеет метод холецистэктомии от шейки. При этом к выделению желчного пузыря из ложа печени приступают после выделения, пересечения и перевязки пузырной артерии и пузырного протока. Разобщение желчного пузыря с желчными протоками служит мерой профилактики миграции камней в протоки, а предварительная перевязка артерии обеспечивает бескровное удаление пузыря. К удалению желчного пузыря от дна прибегают при наличии в области шейки пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки плотного воспалительного инфильтрата. При попытке выделить из него пузырную артерию и пузырный проток существует опасность ранения элементов печеночно-двенадцатиперстной связки. Выделение желчного пузыря от дна позволяет ориентироваться в расположении пузырного протока и артерии, установить топографо-анатомическое отношение их к элементам печеночно-двенадцатиперстной связки. В особо сложных ситуациях в желчный пузырь после его вскрытия в области дна и эвакуации гнойного содержимого хирург может ввести палец и по нему проводить мобилизацию органа.

Обработку культи пузырного протока, длина которой не должна быть более 1 сантиметра, производят не тотчас по удалению пузыря, а лишь после того, как проведена (по показаниям) интраоперационная холангиография и зондирование желчных протоков. Перевязывать культю протока следует дважды, причем один раз с прошиванием.

Холецистэктомия из минилапаротомного доступа. В основу этого метода положен принцип малого разреза брюшной стенки и создание с помощью специальных крючков-зеркал раны, достаточной для адекватного осмотра и

необходимых манипуляций. Техническое выполнение операции возможно с помощью инструментального комплекта «мини-ассистент», состоящего из кольцевидного ранорасширителя, набора сменных крючков-зеркал различной длины, системы освещения и специальных хирургических инструментов с определенной кривизной

Преимущества операции холецистэктомии из мини-доступа заключаются в малой травматичности, низкой частоте ранних и поздних осложнений, отсутствии нарушений функции внешнего дыхания и пареза кишечника, возможности ранней двигательной активности больного и быстром восстановлении его трудоспособности. С учетом перечисленных преимуществ эта операция в настоящее время получает все более шир­кое применение.

Видеолапароскопическая холецистэктомия стала лидирующим методом в лечении желчнокаменной болезни. Она отличается от прямых операций меньшей травматичностыо, лучшим косметическим эффектом, а также короткими сроками пребывания больного в стационаре (2-5 дней) и временной нетрудоспособности (4-7 дней). Выполнение этой операции требует современной дорогостоящей видеотехники, специальной подготовки хирурга и всей оперирующей бригады.

Холецистостомия. В последнее десятилетие отношение к этой операции резко изменилось, и хирурги стали чаще ставить показания к ее применению. Определенный «ренессанс» холецистостомии обусловлен внедрением в практику современных медицинских технологий, позволяющих при минимальной операционной травме достичь положительного лечебного эффекта и снизить летальность. Эту операцию следует считать стандартом хирургического лечения больных острым холециститом, у которых риск выполнения холецистэктомии чрезмерно велик (IV-V категории тяжести).

Патогенетическое обоснование целесообразности выполнения холецистостомии заключается в снятии гипертензии в желчном пузыре и отведении наружу инфицированной желчи, что устраняет нарушение кровотока в его стенке, предотвращая тем самым дальнейшее прогрессирование деструктивных изменений. Декомпрессия желчного пузыря - необходимое условие для купирования воспалительного процессов в желчном пузыре.

Холецистостомия может быть выполнена тремя способами: путем транскутанного дренирования желчного пузыря под ультразвуковым контролем, с помощью лапароскопии и открытой лапаротомии. Создание холецистостомы производят с использованием местного обезболивания при обязательном участии анестезиолога.

Показания к эстренным операциям: хирург располагает временем в пределах 24 часов для уточнения диагноза. Если холецистит явно выражен, то больного нужно оперировать, если же диагноз не ясен, то нужно подождать до его выяснения. При перфорации желчного пузыря, при подозрении на гангрену, когда заболевание имеет тяжелый характер: раздражение брюшины, повышенный лейкоцитоз" озноб - в этих случаях операция должна проводиться экстренно по жизненным показаниям. Естественно, что гангрена, флегмона или перфорация пузыря ведут к перитониту и больного можно потерять, если своевременно не предпринять оперативного вмешательства.

В случаях острого холецистита, причем приступы его повторяются, больных следует оперировать в пределах 7-10 дней. Если приступ закончился, то процессу дают затихнуть, а затем удаляют желчный пузырь.

Вопрос о необходимости операции возникает и в том случае, когда приступы холецистита повторяются, так как невозможно предсказать, каков будет следующий приступ, закончится следующий приступ гангреной или флегмоной пузыря.