47.Жкб. Медикаментозная терапия при механической желтухе, методы детоксикации. Холемические кровотечения, принципы лечения.

1) Консервативная терапия + лабораторные и аппаратные обследования;

2) Декомпрессия билиарной системы, ликвидация желчной гипертензии + консервативная терапия;

3) Радикальная или паллиативная операция (в зависимости от характера и уровня обструкции) + консервативная терапия;

Лечение больных с механической желтухой должно носить комплексный характер. Оптимальным является проведение лечения больных механической желтухой в два этапа. На первом этапе выполняется временная наружная или внутренняя декомпрессия билиарных путей с помощью различных методов желчеотведения. На втором, после ликвидации механической желтухи, при операции в срочном порядке устраняется причина, вызвавшая её. Хирургические вмешательства у больных механической желтухой, выполняемые по экстренным показаниям, сопровождаются большим числом осложнений, а летальность в 4 раза выше, чем в тех случаях, когда желтуху удается ликвидировать до радикальной (по возможности) операции. Такая

тактика лечения позволяет добиться уменьшения количества послеоперационных осложнений и снижения уровня общей летальности.

Консервативные мероприятия, проводимые на всех этапах хирургического лечения механической желтухи, кроме нормализации гомеостаза и инфузионной терапии включают следующие мероприятия:

· удаление из организма токсических веществ. Это достигается проведением форсированного диуреза, а также введением гемодеза и аналогичных ему препаратов;

· введение пластических веществ, необходимых для репаративных процессов печеночной паренхимы (к этой группе препаратов относятся нуклеинат натрия и другие пуриновые и пирмидиновые основания: метацин, пентоксил, оротат калия и др.). При этом необходимо иметь в виду два основных момента: во-первых, до устранения желчной гипертензии пластические вещества усваиваются гепатоцитами плохо и в небольших количествах; во-вторых, перегрузка ими организма больного до восстановления нормального оттока желчи предъявляет повышенные требования к гепатоцитам и вследствие этого может вызвать срыв адаптационных процессов и ухудшить функцию печени. В связи с этим пластические вещества должны назначаться в дозах на уровне минимальных терапевтических (если предварительно не проводилась холецисто- или холангиостомия) и не слишком продолжительными курсами (до 7-10 дней);

· улучшение обмена веществ в гепатоцитах. С этой целью целесообразно введение АТФ, коэнзима А, комплекса витаминов группы В, аскорбиновой кислоты, мексидола и др. Для нормализации сниженного уровня факторов свертывания крови, протромбинового комплекса обязательно введение викасола;

· применение анаболических гормонов. Дозы препаратов не должны быть большими, чтобы не вызвать срыва компенсаторных процессов в гепатоцитах. Следует предостеречь от применения гипербарической оксигенации, которая эффективна лишь после устранения желчной гипертензии. Для улучшения кровоснабжения паренхимы печени обязательно введение препаратов, улучшающих микроциркуляцию (реополиглюкина и др.);

· борьба с инфекцией. Введение антибактериальных препаратов у больных с длительной механической желтухой и сниженным вследствие этого иммунитетом должно сочетаться с проведением курса стимулирующей терапии деринатом, продигиозаном, имунофаном или левамизолом.

Для устранения желчной гипертензии, как первого этапа хирургического лечения, есть большой арсенал методов:

· эндоскопической папиллосфинктеротомию (ЭПСТ);

· чрескожную чреспеченочную холангиографию (ЧЧХГ) с чрескожной чреспеченочной холангиостомией (ЧЧХС);

· холецистостомию под контролем УЗИ, КТ или лапароскопа;

· назобилиарное дренирование;

· эндопротезирование желчных протоков;

· интраоперационные методы декомпрессии желчных протоков.

Выбор метода желчеотведения при наличии механического блока в желчной системе зависит от выявленного уровня обструкции. По локализации уровня обструкции выделяют три вида блоков, характерных для определенных патологических процессов:

Холемические кровотечения Эти кровотечения обусловлены дефицитом витамина К, содержащегося в жирах, которые эмульгируются желчью в кишечнике, всасываются с витамином К, участвующим в синтезе в печени протромбина и проконвертина. Нарушения поступления витамина К связаны с нарушением поступления в кишечник желчи вследствие механической желтухи (камни общего желчного протока, опухоли общего желчного протока и поджелудочной железы).

Заболевание характеризуется кровоизлияниями в подкожную клетчатку и кровотечениями из слизистых. Особенно опасны эти кровотечения из ран во время операций и в послеоперационном периоде. Лечение. Назначаются большие дозы викасола, который вводится внутривенно и внутримышечно в виде 1% раствора по 5-6 мл 3 раза в сутки. Следует учесть, что действие викасола начинается через 12-18 часов после введения. Назначаются и другие препараты, обладающие гемостатическим действием (аминокапроновая кислота, хлористый кальций, витамин С), а также свежезамороженная плазма в больших дозах. P.S Эффективное лекарство для лечения рака хлорид цезия. Ещё в 1888 году были обнаружены терапевтические свойства хлорида цезия С.С. Боткиным. Вещество обладало выраженным сосудосуживающим и гипертензивным действием, использовалось экспериментально для лечения аритмий.