46.Механическая желтуха, как осложнение жкб, причины развития. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, патогенез нарушений основных звеньев гомеостаза

Обтурационная желтуха - это вид желтухи, причиной которой является нарушение проходимости желчных путей вследствие их обтурации со стороны просвета или внешнего сжатия, или рубцово-го сужения.

Этиология и патогенез. Непроходимость желчных внепеченочных протоков может возникнуть по многим причинам: вследствие воспалительных процессов окружающих органов (поджелудочной железы), повреждение стенок протоков во время опе-раций.

Однако, наиболее частая причина желтухи это желчно-каменная болезнь, холедохолитиаз и связанные с ними рубцовые изменения большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Второе место среди причин обтурационной желтухи занимают опухоли, наиболее распространенной из которых является рак головки поджелудочной железы и большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Несмотря на то, что любое из названных заболеваний имеет своё особое клиническое течение, обтурация желчных протоков вызывает изменения, которые имеют общий характер. При полной блокаде желчных внепеченочных протоков и возрастании в них давления выше 300 мм вод. ст. или 2,94 кПа (в норме - не выше 150 мм или 1,47 кПа) выделение желчи в желчные капилляры прекра-щается. Это обусловлено тем, что секреторный механизм печеночных клеток (гепатоцитов) не может преодолеть такое сопротивление. При этом желчь через разрушенные дольки, лимфатические и венозные сосуды печени попадает в кровь, вызывая холемию (синдром механической желтухи).

Классификация (по А.А.Шалимову с соавт., 1993)

Обтурационные желтухи подразделяют:

I. По уровню непроходимости:

1) непроходимость дистальных отделов общего желчного протока;

2) непроходимость супрадуоденальной части общего желчного протока;

3) непроходимость начального отдела общего печеночного протока и развилки печеночных протоков.

II. По этиологическим факторам:

1) обусловленную обтурацией желчными конкрементами, инородными телами, свертками крови во время гемобилии, паразитами, ятрогенными влияниями во время операции;

2) непроходимость при заболеваниях стенки желчных путей - врожденных аномалиях (ги-поплазия, кисты и атрезии), воспалительные заболевания (стенозирующий папиллит и холангит), рубцовые стриктуры (посттравматические и воспалительные), опухоли желчных путей;

3) непроходимость, вызванная внепротоковыми заболеваниями, которые вовлекают их в процесс (тубулярный стеноз общего желчного протока панкреатогенного генеза, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, перихоледохеальный лимфаденит, спаечная болезнь брюшины).

III. По длительности заболевания различают:

1) острую обтурационную желтуху, которая длится до 10 суток;

2) продолжительную, которая продолжается от 10 к 30 дней;

3) хроническую, которая длится более месяца.

Симптоматика и клиническое течение.

Клиническая картина обтурационной желтухи основывается на признаках и симптомах, вызванных нарушением оттока желчи.

Болевой синдром является характерным спутником желчнокаменной болезни и холедохолитиаза, которые чередуются с приступами печеночных колик. Однако болевой синдром при такой патологии может быть нечётко выраженным или совсем отсутствовать. Боль часто наблюдают при стриктурах желчных протоков, но она нехарактерна для больных раком желчевыводящих путей.

Желтуха - это основной признак непроходимости желчных путей, быстрота развития и интенсивность зависят от того, насколько сохранен или нарушен пассаж желчи в кишечник. Для холедохолитиаза с "вентильным" конкрементом характерно перемежающееся течение желтухи, а для рака - более стойкое и прогрессирующее.

Частым спутником желтухи является зуд кожи, который возникает вследствие действия желчных кислот. При этом надо помнить, что в условиях поражения опухолью сначала появляется зуд, который длится продолжительное время, и лишь позднее возникает желтуха. Во время осмотра выявляют желтый цвет склер, слизистых оболочек и кожи. Одновременно больные указывают на потемнение мочи и обесцвечивание кала ("белая глина"). Повышение температуры тела свидетельствует о развитии холангита, реже – метастазирования опухоли в печень.

У истощенных больных в правом подреберье можно прощупать образование, которое подвижно во время дыхания, вероятно, это желчный пузырь. Если же он эластичный, безболезненный и со-провождается желтухой (симптом Курвуазье), то это достоверный признак того, что у больного рак головки поджелудочной железы или дистальных отделов общего желчного протока.

Определение характера желтухи лишь на основании клинических признаков в значительной мере носит условный характер. При паренхиматозном гепатите часто наблюдают выраженный холестаз, а при обтурационной желтухе -поражение печеночных клеток. Поэтому для установления диагноза обтурационной желтухи, кроме клинических данных, необходимо использовать и специальные методы исследования.

Патогенез: При повышении уровня билирубина в сыворотке крови выше 40 мкмоль/л происходит желтушное прокрашивание склер, слизистых, кожных покровов. Известно, что билирубин проникает почти во все жидкости организма и большую часть тканей организма, вызывая желтое прокрашивание экссудатов и транссудатов, секретов различных желез (поджелудочной, слюнных, потовых и др.). Подобное состояние пациентов объединяется общим клиническим понятием —желтух а. В настоящее время известно множество разновидностей желтух, которые различаются по этиологии, механизмам нарушения пигментного обмена и, в связи с этим, требуют различных лечебно-диагностических мероприятий.

В течение суток печень выделяет в желчь до 250 мг желчного пигмента — билирубина. Последний создается в клетках ретикуло-эндотелиальной системы из освобождающегося гемоглобина зрелых эритроцитов. Схема нормальных биохимических превращений билирубина представлена на рисунке 38.

В целом, повышение уровня билирубина может быть результатом трех основных групп причин:

1. Ускоренный распад эритроцитов с избыточным образованием и накоплением непрямого билирубина в сыворотке крови, когда ферментные системы печени не способны обеспечить дальнейшего превращения повышенного количества пигмента (гемолитическая желтуха). Причиной подобных состояний могут быть интоксикации, отравления, физические нагрузки и др.

2. Поражение печеночных клеток ( инфекционное, токсическое) , ведущее к нарушению биохимических превращений билирубина и проникновению его из крови в желчные капилляры (паренхиматозная

желтуха).

3. Нарушение проходимости желчных путей, ведущее к повышению внутрипротокового давления, что препятствует выделению желчи в просвет желчных капилляров и приводит к регургитации билирубина из желчных капилляров в кровеносные и лимфатические сосуды

Лабораторные данные. Для обтурационной желтухи характерным является холестатический синдром с высокой билирубинемией за счет прямой фракции билирубина и билирубинурией, отсутствием уробилина в моче и стеркобилина в кале, высокой активностью щелочной фосфатазы и ГГТП при незначительно повышенной трансаминазной активности и отрицательной тимоловой реакции помутнения. При нарастании билирубинемии эта взаимосвязь изменяется в сторону увеличения прямого билирубина. Имеет место смещение показателей коагулограммы в сторону гипокоагуляции. Со стороны общего анализа крови - нестойкие изменения, которые зависят от степени интоксикации или скрытого кровотечения (у раковых больных). Сонографическое исследование позволяет определить размеры печени, желчного пузыря, состояние внутри-, внепеченочных протоков, наличие и степень расширения или сужения их, наличие или отсутствие конкрементов и новообразования в печеночной паренхиме. Дуоденографию в условиях искусственной гипотонии применяют для выявления патологии органов панкреатодуоденальной зоны.

Ретроградная панкреатохолангиография дает возможность эндоскопом осмотреть желудок, двенадцатиперстную кишку, провести биопсию, получить желчь и панкреатический сок для исследований, получить рентгенологическое изображение вне -, и внутрипеченочных желчных протоков и протоков поджелудочной железы, а при наличии конкрементов провести эндоскопическую папиллотомию и экстракцию их через папиллотомный доступ.

Чрезкожную чрезпеченочную холангиографию используют для выявления патологии желчных путей. Она разрешает обнаружить как характер, так и уровень обтурации в участке гепатодуоденальной зоны. Лапароскопия является диагностическим и лечебным средством, которая дает возможность определить размеры печени, ее окраску, характер поверхности, наличие метастазов, величину и степень напряжения желчного пузыря. Под контролем лапароскопа можно выполнить пункцию желчного пузыря и провести холецистохолангиографию и разгрузочную холецистостомию.

Сканирование печени позволяет выявить первичные и метастатические опухоли печени или другую патологию органа.

Варианты клинического течения и осложнения.

Клиническое течение желтухи всегда зависит от причин обтурации желчного протока

При наличии конкрементов в желчных протоках интенсивность желтухи может колебаться. Такой временный, преходящий характер наиболее часто имеет место при холедохолитиазе, остром холецистите или панкреатите.

На этом фоне в случае присоединения инфекции быстро развивается холангит, абссцедирование печени и сепсис. На высоте желтухи при длительном её течении может возникать холемическое кровотечение (чаще гастродуоденальное), гепатаргия или печеночно-почечная недостаточность.

У некоторых больных вследствие воспалительного и некротического процессов возникают внутренние желчные свищи, которые клинически проявляются стойким холангитом. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости можно обнаружить в печеночных протоках воздух, так называемую "аэрохолию".

Диагностическая программа.

1. Анамнез и физикальные методы исследования.

2. Общий анализ крови и мочи.

3. Анализ мочи на диастазу.

4. Биохимический анализ крови (билирубин, мочевина, альбумин-глобулиновый коэффициент, амилаза, аланинаминотрансфераза, аспарагинаминотрансфераза, щелочная фосфатаза, ГГТП).

5. Иммунологическое исследование маркёров гепатита.

6. Коагулограмма.

7. Сонография.

8. Эзофагогастродуоденоскопия.

9. Ретроградная панкреатохолангиография.

10. Лапароскопия с биопсией.

11. Чрезкожная черезпеченочная холангиография.

12 Компьютерная томография.

13.МРТ - исследование.

Дифференциальная диагностика.

Главная задача дифференциальной диагностики желтухи сводится к определению её происхождения. Решение этого вопроса дает возможность свести к минимуму количество неоправданных ла-паротомий.

Учитывая это, всегда надо помнить, что среди заболеваний, которые могут проявляться желтухой, значительное место занимает вирусный гепатит, прежде всего, его холестатическая форма, ново-образования гепатопанкреатодуоденальной зоны и желчно-каменная болезнь. Вирусный гепатит - одна из многих клинических форм вирусной инфекции, характерной особенностью которой является стойкий и продолжительный холестаз. Только последовательное, с учетом информативности используемых методов исследования, применение ультрасонографии, эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии или чрезкожной чрезпеченочной холангиографии и лапароскопии позволяет максимально уточнить диагноз. При этом на первом этапе следует использовать неинвазивные методы диагностики (сонография), на второй - инвазивные методы прямого контрастирования желчных путей (ретроградная эндоскопическая холангиопанкреатография, чрезкожная-чрезпеченочная холангиография, которые в случае необходимости могут переходить из диагностических в лечебные (эндоскопическая папиллосфинктеротомия при стенозирующем папиллите и холедохолитиазе, дилата-ция и эндопротезирование желчных протоков при рубцовых стриктурах и опухолях желчных про-токов).

Тактика и выбор метода лечения.

Окончательный диагноз, который максимально отражает природу обтурационной желтухи и объем оперативного вмешательства устанавливают только во время интраоперационной ревизии. При определении лечебной тактики и выбора метода хирургического лечения желтухи необходимо максимально объективно оценить тяжесть общего состояния больных. Для этого необходимо принимать во внимание характер желтухи, стадию печеночной недостаточности с учетом продолжительности и интенсивности холестаза, наличие и характер холангита, тяжесть и выраженность сопутствующей патологии, возраст больных.

Лечебные мероприятия в предоперационном периоде должны быть направлены на коррекцию нарушений гомеостаза, гемокоагуляции (эпсилонаминокапроновая кислота, викасол, 10 % раствор хлористого кальция, одногруппная свежезамороженная плазма, ингибиторы протеаз), улучшение микроциркуляции в печени (10 % раствор глюкозы с инсулином, реополиглюкин, гепатопротекто-ры), детоксикацию организма (гемодез, энтеросорбенты), билиарную декомпрессию (чрезкожная чрезпеченочная холангио- или холецистостомия), антибактериальную терапию при явлениях хо-лангита с учетом характера высеянной микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам, витаминотерапию.

В случаях желчно-каменной болезни, осложненной холедохолитиазом и механической желтухой, объем хирургического вмешательства должен включать: холецистэктомию, холедохолитотомию наружное или внутреннее дренирование общего желчного протока. При наличии специальной аппаратуры в случаях холедохолитиаза, осложненного механической желтухой, методом выбора является двухэтапная тактика лечения - эндоскопическая папиллосфинктеротомия с экстракцией конкрементов на первом этапе и холецистэктомия - на втором. Эндоскопическая папиллосфинкте-ротомия является методом выбора при лечении остаточного («забытого» после холецистэктомии) холедохолитиаза.

У больных преклонного или старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией применя-ется сочетание экстракорпоральной литотрипсии с эндоскопической санацией гепатикохоледоха. При злокачественных новообразованиях желчевыводящих путей с обтурационной желту-хой, в зависимости от распространения опухолевого процесса, выполняют радикальные или палли-ативные оперативные вмешательства.

Паллиативные желчеотводящие операции при запущенных опухолях направлены на ликвидацию непроходимости желчных протоков. У таких больных накладываются обходные билиодигестивные анастомозы: холецистоэнтеро-, холедохо- или гепатикоеюностомии. Если в связи техническими

трудностями и тяжелым общим состояниемс больных невозможно их выполнить, применяют наружное дренирование желчных путей.