Пример обоснования клинического диагноза больному острой пневмонией

Ребенок Лена Т., 9 мес.

Учитывая жалобы (со слов матери) на одышку, кашель, повышенную температуру тела, беспокойство, нарушение сна, отсутствие аппетита; данные анамнеза — острое начало заболевания, когда после контакта с больными ОРВИ появились катаральные явления в виде насморка, редкого кашля, повышение температуры тела до фебрильных цифр, одышка, усиление кашля, продолжается лихорадка; результаты объективного исследования — одышка смешанного характера, соотношение между пульсом и дыханием 2,5:1, бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника, укорочение перкуторного звука ниже угла лопатки справа с ослаблением дыхания при аускультации, наличие влажных средне- и мелкопузырчатых хрипов с обеих сторон, (больше справа); данные дополнительные исследования — очаги инфильтрации в нижней доле правого легкого рентгенологически, в крови — нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускоренная СОЭ — можно установить клинический диагноз: очаговая правосторонняя бронхопневмония, острое неосложненное течение, ДН II степени.

4. Диагноз. Виды диагноза по методу построения.

Диáгноз  — заключение о сущности болезни и состоянии пациента. Процесс установления диагноза называется диагностикой

 Виды диагноза по методу построения:

а) по аналогии,

в) полный или синтетический,

в) дифференциальный,

г) путем наблюдения,

д) по лечебному эффекту,

е) по результату вредного действия лечения,

ж) при операции.

5. Диагноз. Виды диагноза по степени обоснованности.

Диáгноз  — заключение о сущности болезни и состоянии пациента. Процесс установления диагноза называется диагностикой

Виды диагноза по степени обоснованности:

а) предварительный,

б) обоснованный или окончательный,

в) гипотетический, «под вопросом»,

г) неполный, неопределенный,

д) ошибочный,

е) неустановленный, неизвестный.

6. Диагноз. Виды диагноза по времени выявления заболевания.

Диáгноз  — заключение о сущности болезни и состоянии пациента. Процесс установления диагноза называется диагностикой

Различают также диагноз по времени выявления заболевания:

А) ранний диагноз, поставленный в начале развития процесса, обеспечивает своевременное лечение больных животных и проведение мероприятий по предупреждению распространения, например, инфекционных заболеваний;

Б) поздний диагноз, когда он ставится на высоте развития процесса или даже в конце заболевания. Иногда заболевание распознается только на секционном столе (секционный диагноз).

7. Оперативный метод лечения и его значение. Пути снижения риска, связанного с применением оперативного лечения. Значение изучения функций организма до операции, во время и после нее.

Задачи диагностического этапа - установление точного диагноза основного заболевания и оценка состояния основных органов и систем организма больного.

Постановка точного хирургического диагноза - залог успешного результата оперативного лечения. Именно точный диагноз с указа- нием стадии, распространённости процесса и его особенностей позволяет выбрать оптимальный вид и объём хирургического вмешательства. Здесь не может быть мелочей, каждую особенность течения заболевания необходимо учесть. В хирургии XXI века практически все вопросы диагностики должны быть решены до начала операции, а во время вмешательства лишь подтверждаются заранее известные факты. Таким образом, хирург ещё перед началом операции знает, с какими трудностями он может столкнуться во время вмешательства, чётко представляет себе вид и особенности предстоящей операции.

Прежде всего, точная диагностика необходима для того, чтобы решить вопрос о срочности операции и степени необходимости применения хирургического метода лечения (показания к операции).

Решение вопроса о срочности операции

После постановки диагноза хирург должен решить вопрос о том, не показана ли больному экстренная операция. Если такие показания выявлены, следует немедленно приступать к подготовительному этапу, при экстренных операциях занимающему от нескольких минут до 1-2 ч.

Основные показания к экстренной операции: асфиксия, кровотечение любой этиологии и острые заболевания воспалительного характера.

Врач должен помнить, что задержка операции с каждой минутой ухудшает её результат. При продолжающемся кровотечении, напри- мер, чем быстрее начато вмешательство и прекращена кровопотеря, тем больше шансов на спасение жизни больного.

В то же время в некоторых случаях необходима кратковременная предоперационная подготовка. Её характер направлен на стабили- зацию функций основных систем организма, прежде всего сердечно-сосудистой, такую подготовку проводят индивидуально. Например, при наличии гнойного процесса, осложнённого сепсисом с тяжёлой интоксикацией и артериальной гипотензией, целесообразно в течение 1-2 ч провести инфузионную и специальную терапию, а лишь затем выполнить операцию.

Оценка состояния основных органов и систем организма

Лечить больного, а не болезнь - один из важнейших принципов медицины. Наиболее точно он был изложен М.Я. Мудровым: «Не должно лечить болезнь по одному только её имени, а должно лечить самого больного: его состав, его организм, его силы». Поэтому перед операцией никак нельзя ограничиться исследованием только повреждённой системы или больного органа. Важно знать состояние основных жизненно важных систем. При этом действия врача можно разделить на четыре этапа:

•  предварительная оценка;

•  стандартный минимум обследования;

•  дополнительное обследование;

•  определение противопоказаний к операции.

Подготовительный этап

Существует три основных вида предоперационной подготовки:

•  психологическая;

•  общая соматическая;

•  специальная.

В психологической подготовке к операции важный момент - беседа оперирующего хирурга с больным до операции. Пациент должен знать, кто его оперирует, кому он доверяет свою жизнь, убедиться в хорошем физическом и эмоциональном состоянии хирурга.

Общая соматическая подготовка

Общая соматическая подготовка базируется на данных обследования и зависит от состояния органов и систем пациента. Её задача - добиться компенсации нарушенных в результате основного и сопутствующих заболеваний функций органов и систем, а также создания резерва в их функционировании.

Специальная подготовка

Специальную подготовку проводят не при всех оперативных вмешательствах. Её необходимость связана с особыми свойствами органов, на которых выполняют операцию, или с особенностями изменения функций органов на фоне течения основного заболевания.

Степень риска операции

Определение степени риска предстоящей операции для жизни больного обязательно. Это необходимо для реальной оценки ситуации, определения прогноза. На степень риска анестезии и операции влияют многие факторы: возраст пациента, его физическое состояние, характер основного заболевания, наличие и вид сопутствующих заболеваний, травматичность и продолжительность операции, квалификация хирурга и анестезиолога, способ обезболивания, уровень обеспечения хирургической и анестезиологической служб.

Предоперационный эпикриз должен быть составлен таким образом, чтобы были абсолютно ясны показания и противопоказания к операции, необходимость её выполнения, адекватность предоперационной подготовки и оптимальность выбора как вида операции, так и способа обезболивания. Такой документ необходим для того, чтобы при повторном синтетическом рассмотрении результатов клинического обследования для любого врача, читающего историю болезни, да и для самого лечащего врача чётко вырисовывались показания и противопоказания к операции; сложности, возможные при её выполнении; особенности течения послеоперационного периода и другие важные моменты. Предоперационный эпикриз отражает степень готовности пациента к операции и качество проведённой предоперационной подготовки.

Особенности хирургического метода лечения

Операция в хирургии - самое важное событие как для больного, так и для врача-хирурга. По существу, именно выполнение хирургического вмешательства отличает хирургические специальности от других. Во время операции врач-хирург, обнажив больной орган, может непосредственно с помощью зрения и осязания убедиться в наличии патологических изменений и довольно быстро произвести существенную коррекцию выявленных нарушений. Получается, что процесс лечения предельно сконцентрирован в этом важнейшем со- бытии - хирургической операции. Пациент болен острым аппендицитом: хирург выполняет лапаротомию (вскрывает брюшную полость) и удаляет червеобразный отросток, радикально излечивая заболевание. У больного кровотечение - непосредственная угроза для жизни: хирург перевязывает повреждённый сосуд - и жизни пациента уже ничто не угрожает. Хирургия выглядит волшебством, причём весьма реальным: больной орган удалён, кровотечение остановлено и т.д.

Послеоперационный период Значение и основная цель

Значение послеоперационного периода достаточно велико. Именно в это время больной нуждается в максимальном внимании и ухо- де. Именно в это время проявляются в виде осложнений все дефекты предоперационной подготовки и самой операции.

Основная цель послеоперационного периода - способствовать процессам регенерации и адаптации, происходящим в организме больного, а также предупреждать, своевременно выявлять и бороться с возникающими осложнениями.

Послеоперационный период начинается с окончанием хирургического вмешательства и завершается полным выздоровлением больного или обретением им стойкой утраты трудоспособности. К сожалению, не все операции ведут к полному выздоровлению. Если

выполнена ампутация конечности, удалена молочная железа, удалён желудок и т.д., человек во многом ограничен в своих возможностях, тогда нельзя говорить о его полном восстановлении даже при благо- приятном результате самой операции. В таких случаях окончание послеоперационного периода наступает, когда завершается раневой процесс, а состояние всех систем организма стабилизируется.

Клинические этапы

В клинике условно послеоперационный период делят на три части:

•  ранний - 3-5 сут;

•  поздний - 2-3 нед;

•  отдалённый (реабилитации) - обычно от 3 нед до 2-3 мес.

Особенности течения позднего и отдалённого этапов послеоперационного периода целиком зависят от характера основного заболевания, это предмет частной хирургии.

Ранний послеоперационный период - время, когда на организм больного прежде всего оказывают влияние операционная травма, последствия наркоза и вынужденное положение больного. По существу, течение раннего послеоперационного периода типично и особо не зависит от типа операции и характера основного заболевания.