45.Осложнения желчно-каменной болезни. Дооперационная и интраоперационная диагностика. Лечение. Показания к холедохотомии и методы ее завершения. Эндоскопическая паппилотомия.

ОСЛОЖНЕНИЯ:

Водянка желчного пузыря - это асептическое его воспаление, которое возникает вследствие блока пузырного протока конкрементом или слизью. При этом желчь из пузыря всасывается, а в его просвете накапливается прозрачный экссудат (белая желчь). Во время пальпации у больных отме-чают увеличенный и безболезненный желчный пузырь. В полости жёлчного пузыря – гнойная желчь.

Эмпиема желчного пузыря является своевременно не ликвидированной водянкой, которая при повторном инфицировании трансформировалась в новую форму. Желчный пузырь у таких боль-ных пальпируют в виде плотного, умеренно болезненного образования. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

Периодически наблюдают высокую температуру тела, озноб. В крови высокий лейкоцитоз со сдви-гом формулы крови влево.

Билиарный панкреатит. Основными его проявлениями является ухудшение состояния больного, появление опоясывающей боли, многократной рвоты, признаков сердечно-сосудистой недостаточ-ности, высокой амилазурии, наличие инфильтрата в эпигастральной области и положительные симптомы Воскресенского и Мейо-Робсона.

Желтуха часто возникает при нарушении пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку вследствие обтурации холедоха конкрементом, замазкой или в связи с отеком головки поджелудочной железы. При этом появляется желтушность склер, билирубинемия, темная моча и светлый неокрашенный кал.

Холангит. У больных с этой патологией, на фоне желтухи, повышается температура тела до 38-39° С, возникает лихорадка с проливными потами, высокий лейкоцитоз и снижаются показатели функциональных проб печени.

Гепатит проявляется желтухой, нарастанием явлений общей слабости, увеличением в крови пока-зателей аланинамино- и аспарагинаминотрансфераз и щелочной фосфатазы. Печень при этой пато-логии во время пальпации болезненна, с острыми краями.

Инфильтрат - осложнение, которое может развиваться на 3- 4 сутки после приступа острого хо-лецистита. Характерными для него является тупая боль, наличие в правом подреберье плотного опухолевидного образования с нечеткими контурами, повышение температуры тела до 37,5-38° С и отрицательными симптомами раздражения брюшины.

Абсцесс. Больные жалуются на высокую температуру, боль в правом верхнем квадранте живота, где пальпируют болезненное опухолевидное образование, на лихорадку, общую слабость, отсут-

ствие аппетита, желтуху, иногда рвоту. Рентгенологически в правом подреберье определяется го-ризонтальный уровень жидкости и газа над ним. В крови высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоци-тарной формулы влево.

Печеночно-почечная недостаточность может развиваться при очень тяжёлых формах холеци-стита. Общее состояние больного при этом тяжелое, резко выражены интоксикация, возбуждение, галлюцинации, бред, олигурия и анурия.

Перитонит является наиболее частым осложнением при перфорации желчного пузыря в свобод-ную брюшную полость и проявляется резкой болью в животе и повторной рвотой. Больной покрыт холодным потом, кожные покровы бледные, артериальное давление снижается, пульс частый и слабого наполнения. Во время объективного обследования отмечают напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щёткина-Блюмберга в правой половине живота или во всех отделах.

Диагностическая программа.

1. Анамнез и физикальные методы обследования.

2. Обзорная рентгенография органов брюшной полости и грудной клетки.

3. Сонография /УЗИ/.

4. Общий анализ крови и мочи.

5. Диастаза мочи.

6. Биохимический анализ кровь (билирубин, амилаза, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, остаточ-ный азот, креатинин).

7. Коагулограмма.

8. Холангиография - контрастирование желчных протоков путем введения в них через культю пузыр-ного протока водо-растворимых йодсодержащих препаратов (билигност, кардиотраст, верографин в концентрации 30-33 %). Холангиография дает возможность определить ширину протоков, нали-чие или отсутствие в них конкрементов, а также характерное для стеноза конусообразное сужение терминального отдела холедоха и прохождения контрастного препарата в 12-ти перстную кику

9.Холангиоманометрия - метод, который с помощью водного манометра (аппарата Вальдмана) позволяет определить в протоках степень желчной гипертензии. Нормальное давление составляет 80-120 мм вод. ст. (0,78-1,17 кПа), более высокое свидетельствует о желчной гипертензии.

10.Дебитоманометрия - метод определения количества жидкости при перфузии через Фатеров сосочек под постоянным давлением за единицу времени (1 мин.). У больных с нормальной проходимостью желчных протоков величина дебита жидкости при давлении 150 мм вод.ст. (1,47 кПа) составляет от 5 до 8 мл/мин. При нарушении проходимости /обтурации/, этот дебит уменьшается, а при недостаточности сфинктерного аппарата – увеличивается.

11.Зондирование желчных протоков. Целью зондирования является выявление конкрементов и про-ходимости желчных протоков. В норме зонд диаметром 4 мм свободно проникает в просвет двенадцатиперстной кишки через большой дуоденальный сосочек.

12.Холедохоскопия - метод эндоскопического исследования желчных путей фиброхоледохоскопом через холедохотомическое отверстие. Операция может завершаться наружным дренированием желчных протоков. Оно может быть выполнено такими способами;

1) по Холстэду-Пиковскому - полиэтиленовым катетером, который вводят через культю пузырного протока по направлению к двенадцатиперстной кишке;

2) по Керу - Т-образным латексным дренажем;

2) по А.В.Вишневскому - дренажем по направлению к воротам печени;

13.Холангиографию во время операции проводят через пузырный проток в тех случаях, когда по анамнестическим данным и данным интраоперационной ревизии протоков возникает подозрение на наличие камней в протоках. Показанием к интраоперационной холангиографии являются механическая желтуха в анамнезе или перед операцией, расширение общего желчного протока более чем на 1 см, прощупываемые во время операции камни в протоках, хронический или острый панкреатит в анамнезе, при котором может сформироваться стриктура в терминальном отделе общего желчного протока.

14. холангиоскопия. Холангиоскоп вводят через культю пузырного протока или через холедохотомическое отверстие. После отмывания стенок протоков и желчи стерильным изотоническим раствором можно осмотреть внепеченочные и внутрипеченочные желчные протоки, увидеть воспалительные изменения на слизистой оболочке при холангите, обнаружить и удалить камни или патологические образования, осмотреть ампулу большого дуоденального сосочка, выявить стриктуру в терминальном отделе протока

15. супрадуоденальная холедохотомия. В просвет протока вводят специальный пластмассовый зонд. Пальпация желчного протока с введенным в него зондом помогает лучше.

Тактика и выбор метода лечения.

Консервативное лечение целесообразно использовать у больных при отсутствии выраженных клинических проявлений деструктивного или осложненного холецистита и отсутствии камней. Оно должно включать:

1. Постельный режим.

2. Голод 1-3 суток, диетический режим - стол N5 по Певзнеру.

3.Холод на правое подреберье.

4.Паранефральную блокаду 0,5% раствором новокаина 100-120 мл.

5.Спазмолитики (сульфат атропина, гидротартрат платифиллина, гидрохлорид папаверина, но-шпа, баралгин).

6.Антибактериальная терапия:

а) полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин, ампиокс);

б) цефалоспорины (кефзол, клафоран);

в) нитрофураны (фурадонин, фуразолидон); фторхинолоны ( ципрофлоксацин, норфлокса-цин).

г) сульфаниламидные препараты (бисептол, этазол, норсульфазол).

7. Ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол, гордокс).

8. Десенсибилизирующие средства (димедрол, пипольфен, супрастин, тавегил).

9. Дезинтоксикационная терапия (гемодез, реополиглюкин).

10. Витаминотерапия (витамины С, В1, В6, В12).

Интенсивную боль у больных снимают с помощью паранефральной новокаиновой блокады по А.В.Вишневскому, менее острую боль купируют с помощью баралгина с платифилином и папаве-рином. Систематическое применение антибиотиков необходимо больным пожилого возраста с желтухой и субфебрильной температурой (цефазолин -1 г трижды в сутки внутривенно и метрони-дазол - 2 табл. через 6 часов или 1 г в свечках трижды в сутки).

Если же состояние больного от проведенного лечения не улучшается, необходимо предлагать не-отложную хирургическую операцию.

Показания к хирургическому лечению.

Хирургическому лечению подлежат все формы острого калькулёзного холецистита, деструктивные и осложненные формы бескаменного холецистита (за исключением инфильтрата), а также острый катаральный холецистит, консервативное лечение которого было неэффективным. Оптимальным доступом является верхнесрединная лапаротомия. Некоторые хирурги используют, косой (по Кохеру) и угловой (по Федорову) доступы.

Методы оперативного вмешательства.

Оптимальной при этой патологии считается холецистэктомия от шейки (ретроградная). При ее выполнении сначала перевязывают пузырный проток и артерию, а потом проводят удаление желчного пузыря и ушивание его ложа.

Холецистэктомию от дна (антеградная) проводят в случаях технических трудностей при выделе-нии элементов шейки пузыря. Она состоит в выделении пузыря от дна к шейке, с последующей перевязкой пузырного протока, артерии и ушивания ложа желчного пузыря.

Холедохотомия с дренированием протока показана при желтухе, вызванной холедохолитиазом. При забытых конкрементах в холедохе чаще прибегают к их эндоскопическому ретроградному удалению. Используют также экстракцию конкрементов через Т-образный дренаж с помощью петли Дормиа, промывание протока через дренаж растворами желчных кислот, гепарина и др.

Холедохотомия

Холедохотомия это рассечение общего желчного протока (холедоха).

Показания к холедохотомии

1. Механическая желтуха или наличие желтухи в анамнезе.

2. Холангит, сопутствующий панкреатит.

3. Расширение желчных протоков более 10 мм.

4. Холедохолитиаз, наличие «замазки» в пузыре при широком пузырном протоке. Показания к холедохотомии: камни, гнойный холангит, сужение общего желчного протока, паразиты в протоках.

Способы завершения холедохотомии

1. Наложение «глухого шва» на проток.

2. Наружное дренирование холедоха по Холстеду или через холедохотомическую рану (по Вишневскому, Керу, Доллиотти).

3. «Глухой шов» холедоха + дренаж Холстеда – Пиковского или дренаж Смита -Прадери.

4. Наложение билиодигестивного анастомоза (холедоходуоденоаностомоз или холедохоеюноанастомоз).

В зависимости от места поражения выполняют супрадуоденальную, ретродуоденальную или трансдуоденальную холедохотомию.

Эндоскопическая папиллотомия (ЭПТ) является операцией, при которой рассечение ограничивается только большим дуоденальным сосочком. При папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) благодаря рассечению интрамуральной части общего желчного протока выше большого дуоденального сосочка создается широкое соустье между общим желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой.

Показания:

1) Так называемый синдром после холецистэктомии (постхолецистэктомический синдром):

а) холедохолитиаз и стеноз большого дуоденального сосочка, проявляющиеся клинической картиной желчной гипертензии, механической желтухи или хронического панкреатита;

б) синдром «слепого мешка» после супрадуоденальной холедоходуоденостомии.

2) Желчнокаменная болезнь:

а) холедохолитиаз и стеноз большого дуоденального сосочка при хроническом калькулезном холецистите у больных с высокой степенью операционного риска;

б) стеноз большого дуоденального сосочка (холедохолитиаз) при отсутствии камней в желчном пузыре.

3) Острый панкреатит, обусловленный острым или хроническим папиллотом или вколоченным камнем терминального отдела общего желчного протока.

4) Рак большого дуоденального сосочка при высокой степени риска паллиативной или радикальной операции на высоте желтухи.

5) Безусловно, основными показаниями к эндоскопическому рассечению большого дуоденального сосочка являются оставленные или рецидивные камни общего желчного протока и стеноз соска у больных, перенесших ранее холецистэктомию