44. Осложнения желчно каменной болезни: холедохолитиаз, рубцовый стеноз большого дуоденального сосочка, протяженные стриктуры протоков, причины развития осложнений.

Желчно-каменная болезнь (cholelithiasis) – поливалентное заболевание, при котором в результате врождённого или приобретенного нарушения метаболизма холестерина и желчных кис-лот в сочетании с нарушениями пассажа желчи по желчным путям и воздействием инфекционных факторов образуются желчные конкременты. Клинические проявления и прогноз в конкретных случаях зависят от стадии камнеобразования, первичной локализации, путей миграции, длительности существования конкрементов, характера микрофлоры, индивидуальных особенностей организма больного.

Желчные протоки – это полостные трубчатые структуры, благодаря которым желчь, которая производится в печени, оттекает в двенадцатиперстную кишку. Желчь, которая производится в печени печеночными клетками (гепатоцитами) собирается во внутренне печеночные желчные протоки, которые постепенно соединяются между собой. В результате из печени выходят два больших протока - правый и левый, которые соединяясь между собой, образовывают общий печеночный проток. Несколько ниже в этот проток впадает проток желчного пузыря, в результате чего образовывается общий желчный проток или холедох. Общий желчный проток проходит через головку поджелудочной железы и впадает в двенадцатиперстную кишку.

Определение

Холедохолитиаз (камни желчных протоков) – одно из осложнений ЖКБ, когда конкременты (желчные камни) образуются или попадают в желчные протоки, а в конечном итоге - в общий желчный проток. В 80-90% случаев конкременты находятся в общем желчном протоке (холедохе), и лишь у 10 – 20 % - в других желчных протоках.

Причины возникновения заболевания. К основным причинам относятся: пол (частота заболевания у женщин в 3 – 4 раза выше) нарушения в диете (жирные, жареные, богатые на холестерин продукты) наследственность алкоголь и курение Желчные камни состоят из трех компонентов: билирубина, холестерина и кальция. Количество и размеры камней варьируют.

Основные проявления:

Болевой синдром - боли в правом подреберье, связанные с приемом жирной пищи, иррадиация в правую руку, правую лопатку, подключичную область Диспепсический синдром - тошнота, рвота

Воспалительный синдром - повышение температуры тела.

Основные осложнения и течение болезни Попадание камней в желчные протоки в большинстве случаев осложнение желчнокаменной болезни и требует срочного хирургического лечения. Это осложнение может привести к более серьезным осложнениям - развивается воспаление желчных протоков, холангит, нередко гнойный холангит. Воспалительный процесс переходит на соседние органы (поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, желудок), развивается механическая желтуха, холангиогенные абсцессы печени, воспаление поджелудочной железы (панкреатит, а иногда и панкреонекроз), что представляет значительную угрозу для жизни пациента. К основным осложнениям также относятся: острый холецистит – камни препятствуют оттоку желчи, вызывают воспаление стенки пузыря водянка желчного пузыря; перфорация желчного пузыря – некроз стенки пузыря с последующим вытеканием его содержимого (желчи и камней) в брюшную полость с развитием перитонита; механическая желтуха - камни попадают в общий желчный проток и закупоривают его просвет, иногда и проток поджелудочной железы; панкреатит - воспаление поджелудочной железы панкреонекроз

В случаях возникновения осложнений желчно-каменной болезни показано оперативное лечение по жизненным показаниям. Увеличивается риск для жизни и здоровья пациента, значительно увеличивается время пребывания в стационаре после операции, более тяжелый болевой синдром, вероятность возникновения послеоперационных осложнений выше, большой послеоперационный рубец, инфекционные осложнения. Из этого следует – хирургическое лечение неосложненной ЖКБ должно проводиться вовремя, до развития указанных состояний.

Диагностика УЗИ гепатопанкреодуоденальной зоны и брюшной полости является основным в диагностике - выявляет наличие камней в пузыре и протоках, изменение стенки, расширение желчных протоков и вирсунгова протока

эзофаго-фибро-гастро-дуоденоскопия компьютерная томография органов брюшной полости магнитно-резонансная томография (МРТ) и МРТ-холангио-панкреатография – занимают ведущее место в диагностике заболеваний гепато-панкроеато-дуоденальной зоны, позволяют четко установить локализацию, распространенность заболевания, провести дифференциальную диагностику эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография ЭРПХГ лабораторная диагностика - общий и биохимический анализ крови (при механической желтухе уровень билирубина и печеночных ферментов будет повышен). Лечение этой группы пациентов возможно лишь с помощью хирургического вмешательства. Хирургическое лечение заключается в удаления желчного пузыря и конкрементов из желчных протоков. Попытки лечить ЖКБ и ее осложнения консервативно (назначение желчегонных препаратов, препаратов для растворения камней, народных методик) неэффективны и экономически не оправданы. Назначение желчегонных препаратов часто приводит к осложнениям - камни закупоривают желчные протоки, вызывая желтуху, панкреатит, панкреонекроз. Медикаментозные методы показаны в случаях наличия абсолютных противопоказаний к операции. Хирургическая тактика зависит от наличия или отсутствия конкрементов в желчных протоках, что требует от хирурга тщательной предоперационной диагностики. В случае наличия калькулезного холецистита с холедохолитиазом первым этапом выполняется удаление камешков с протоков. Эта процедура выполняется эндоскопически - через пищевод и желудок вводят тонкий зонд (ендоскоп) и проводят его в двенадцатиперстную кишку. В месте впадения общего желчного протока есть большой сосочек двенадцатиперстной кишки (Фатеров сосок) - проводят рассечение его устья для увеличения диаметра протока, что дает возможность конкрементам выйти самостоятельно с током желчи (эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография ЭРПХГ, дополненая рассечением сосочка - папилосфинктеротомией). Большинство конкрементов удаляют во время процедуры специальной корзинкой – литоэкстракция. Эта операция не требует разрезов брюшной полости, выполняется при помощи эндоскопа без наркоза только в условиях специализированных центров - достаточно сложная в техническом плане и при неправильном выполнении могут возникнуть серьезные осложнения. Вторым этапом выполняют удаление желчного пузыря (холецистэктомия). При наличии в протоках конкрементов больших размеров (3 см и более) - выполняют традиционную открытую операцию. Пациенту удаляют желчный пузырь, рассекают желчный проток для удаления конкрементов, проток ушивают, устанавливают временный дренаж (тонкую трубку) в просвет протока с целью уменьшения давления в желчных протоках и лучшего заживления ушитой стенки.

Лапароскопическая холецистэктомия - удаление желчного пузыря вместе с камнями при помощи лапароскопического оборудования. Вместо большого разреза брюшной полости выполняют 3 – 4 маленьких разреза (до 1 см), через которые в брюшную полость вводят камеру (для передачи изображения на монитор) и специальные инструменты, с помощью которых выполняется операция. Эта методика находиться на первом месте в мире и имеет огромные преимущества по сравнению с традиционными методиками: длительность операции не больше часа пациент выписывается на 2-3 день отсутствие большого послеоперационного рубца косметический эффект (4 маленьких косметических швов) отсутствие послеоперационных грыж, инфекционных осложнений практически полное отсутствие болевого синдрома минимальная психологическая травма короткий период реабилитации пациентов После удаления желчного пузыря человек считается здоровым, а его функцию выполняют желчные протоки. Как правило, никаких функциональных расстройств не возникает.

Стеноз большого дуоденального сосочка.

Клиническая картина стенозов фатерова соска мало характерна и их симптоматология обычно напоминает другие заболевания панкреатодуоденальной зоны, поскольку в патологический процесс при этом вовлекаются желчные протоки, желчный пузырь, печень и поджелудочная железы, в результате чего затушевываются признаки, указывающие на изменения в самой области фатерова соска. Вследствие тесной связи стенозов фатерова соска с желчнокаменной болезнью и ее осложнениями заболевание чаще наблюдается у женщин и обычно встречается в среднем и пожилом возрасте. Наиболее часто ведущую роль в клинической картине стенозов фатерова соска играет болевой симптомокомплекс в виде приступов желчных колик или постоянных болей в области правого подреберья, которые наблюдаются у 80-90% больных. В некоторых случаях боли могут быть обусловлены самим стенозом фатерова соска, а у ряда больных зависят от сопутствующих изменений в желчных путях, в связи с чем обычно предполагают желчнокаменную болезнь и холецистит.

Наряду с болями при стенозах фатерова соска часто могут обнаруживаться явления непроходимости желчных путей в виде механической желтухи, которая наблюдается у 50-60% больных. Одновременно с желтухой могут отмечаться явления холангита, проявляющиеся повышением температуры, ухудшением состояния больных и изменением картины крови. Обычно желтуха при стенозах фатерова соска носит преходящий характер и сравнительно быстро исчезает, реже, особенно если имеются камни в протоках, хронический панкреатит или холангит, она оказывается стойкой. Появление желтухи обычно сопровождается другими признаками застоя желчи и холемии - кожным зудом, потемнением мочи, обесцвечиванием кала и соответствующими изменениями лабораторных показателей (повышение билирубина в крови, появление желчных пигментов в моче, изменение содержания уробилина в моче и кале). Помимо поражения желчных путей, ведущую роль в клинической картине при стенозах фатерова соска могут играть явления панкреатита, которые наблюдаются приблизительно у 30% больных. Такие больные предъявляют жалобы на боли в подложечной области и левом подреберье, которые носят опоясывающий характер и отдают в спину, поясницу, левую лопатку, наблюдаясь в виде приступов или постоянно. Одновременно отмечаются диспепсические явления - тошнота, чувство тяжести в подложечной области, запоры и поносы. При объективном исследовании могут обнаруживаться болезненность в области поджелудочной железы, симптом Мэйо-Робсона, повышение диастазы в моче и другие признаки панкреатита. Следует иметь в виду, что при стенозах фатерова соска картина панкреатита часто сочетается с признаками заболеваний желчных путей или, реже, доминирует в течении заболевания, определяя его течение.

Таким образом, симптоматология стеноза фатерова соска может отличаться значительным полиморфизмом и напоминает другие заболевания желчных путей и поджелудочной железы, поскольку ведущими клиническими признаками обычно являются болевой симптомокомплекс в виде желчных колик, явления непроходимости желчных путей, сопровождающиеся механической желтухой, и наличие панкреатита.

Отсюда выявление стеноза фатерова соска обычно представляет значительные трудности и требует использования специальных методов исследования.

Лабораторные методы: наибольшее значение имеет дуоденальное зондирование, которое в подобных случаях может обнаруживать:

1. Отсутствие поступления порции А желчи, которая однако, появляется после применения средств, устраняющих спазм фатерова соска (интрадуоденальное введение магнезии или новокаина, дача нитроглицерина);

2. Затруднение получения порции В желчи, которая появляется только после назначения спазмолитических средств;

3. Снижение содержания поджелудочной ферментов в дуоденальном содержимом при блокаде устья панкреатического протока.

Рентгеноманометрическое исследование используется во время операций на желчных путях. По изменению показателей давления и данным холангиограмм в большинстве случаев можно установить наличие стеноза фатерова соска.

Эндоскопическое исследование позволяет достоверно выявить стеноз фатерова соска.

Лечение: нормальным методом лечения стенозов фатерова соска являются хирургические вмешательства, которые в зависимости от характера обнаруживаемых изменений могут быть различными.

Ввиду того, что большинство стенозов фатерова соска патогенетически связано с желчнокаменной болезнью и воспалительными изменениями со стороны пузыря и протоков, применяемые хирургические методы должны заключаться в холецистэктомии, удалении камней из протоков и других мероприятиях, устраняющих эти патологические процессы. Однако такие операции хотя и могут улучшить состояние больных, но сами по себе часто не ведут к полному выздоровлению, если стеноза фатерова соска сохраняется. Для устранения стеноза фатерова соска и восстановления проходимости общего желчного и панкреатического протоков применяются специальные оперативные методы, выбор которых зависит от особенностей имеющейся патологии. Наиболее простым методом является расширение имеющегося сужения при помощи зонда, которые через разрез общего желчного протока проводят в двенадцатиперстную кишку. При наличии воспаления или резкого рубцового сужения прибегают к рассечению или иссекают часть стенки фатерова соска, обнажив фатеров сосок путем дуоденотомии. Во избежание вторичного сужения одновременно применяют наружных дренаж холедоха, который транспапиллярно проводят в двенадцатиперстную кишку. В случаях неустранимых сужений фатерова соска, рубцовых стриктур или сдавления головкой поджелудочной железы терминальных отделов холедоха, наличия в желчных протоках мелких множественных камней накладывают холедоходуоденоанастомоз для внутреннего отведения желчи. Если обнаруживают обтурацию панкреатического протока, то для отведения панкреатического сока и устранения явлений панкреатита накладывают соустье поджелудочного протока с кишкой.

Результаты хирургического лечения стенозов фатерова соска обычно благоприятные. Операционная летальность составляет в среднем 1-2%, хотя у тяжелобольных она может достигать 5-10%. Полное выздоровление или значительное улучшение после устранения стеноза фатерова соска наблюдается в 80-90% случаев.

Стриктуры жёлчных протоков - сужение и облитерация просвета желчных путей травматического или рубцово-воспалительного генеза. Стриктуры жёлчных протоков приводят к развитию холестаза, появлению болей в подреберье, желтухи, интоксикации, лихорадки. Диагностика стриктур жёлчных протоков основывается на лабораторных показателях, данных УЗИ, РХПГ, сцинтиграфии, чрескожной чреспеченочной холангиографии, МРТ. Лечение стриктур жёлчных протоков проводится путем эндоскопического бужирования или дилатации, стентирования, хирургической коррекции (холедохоеюностомия, гепатикоеюностомия).

Стриктуры жёлчных протоков являются одной из актуальных и сложных проблем в оперативнойгастроэнтерологии. Увеличение частоты развития данной патологии в последние годы обусловлено возросшей хирургической активностью при желчнокаменной болезни. Стриктуры жёлчных протоков в большинстве случаев формируются в результате интраоперационного повреждения желчевыводящих путей во время вмешательств на желчном пузыре (открытой холецистэктомии,холецистэктомии из мини-доступа, лапароскопической холецистэктомии).

По месту возникновения различают стриктуры долевых жёлчных протоков, общего желчного и общего печеночного протока. По степени проходимости желчных протоков стриктуры могут быть частичными или полными.

Причины стриктур жёлчных протоков

Выделяют три основные группы причин формирования стриктур жёлчных протоков: травматические, воспалительные и опухолевые.

Травматические стриктуры жёлчных протоков, как правило, развиваются в результате интраоперационных повреждений желчных путей при холецистэктомии, эндоскопических манипуляциях, резекции желудка, трансплантации и резекции печени. К этой же группе относят рубцовые сужения билиодигестивных анастомозов, наложенных по поводу непроходимости желчных протоков, абдоминальных травм. Интраоперационные повреждения жёлчных протоков, как правило, происходят при сложных условиях хирургического вмешательства: тяжелом состоянии пациента, экстренности операции, кровотечении в брюшную полость, присутствии сильного отека и гноя в зоне операционного вмешательства, наличии ожирения и т. д. В этих случаях не исключается ошибочная оценка хирургом анатомического стро-ения желчных протоков, их прошивание или пересечение, повреждение лазером или электрокоагулятором и пр.

В случае полной перевязки или пересечения холедоха стриктура жёлчного протока развивается в ближайшем послеоперационном периоде; при частичной перевязке или ранении – в сроки от 2 до 6 месяце; облитерация билиодигестивного анастомоза обычно формируется в течение 1 года с момента его наложения.

К возникновению воспалительных стриктур жёлчных протоков приводят рубцовые изменения стенок протоков при склерозирующем холангите, хроническом панкреатите, низких язвах 12-перстной кишки, паразитарных заболеваниях печени (эхинококкозе, описторхозе),пролежнях от конкрементов, фиксированных в пузырном протоке и т. д. Опухолевые стриктуры жёлчных протоков встречаются при раке внепеченочных желчных путей, раке желчного пузыря, метастатических поражениях ворот печени и гепатодуоденальной связки. В редких случаях стриктуры жёлчных протоков бывают обусловлены врожденными анатомическими аномалиями желчных путей, проведением лучевой терапии.

Наличие стриктуры вызывает расширение и утолщение стенок желчных протоков, расположенных выше места сужения. Желчь в закупоренных протоках застаивается, становится вязкой, легко инфицируется, что создает условия для образования желчных камней. Длительное нарушение оттока желчи из печени при нераспознанной и неустраненной обструкции способствует развитию вторичного билиарного цирроза печени и портальной гипертензии.

Симптомы стриктур жёлчных протоков

Проявления стриктур зависят от вида и степени повреждения жёлчных протоков. В случае полного пересечения холедоха клинические признаки стриктуры развиваются уже на 3-7 послеоперационные сутки: появляется боль в правых отделах живота, лихорадка, желтуха, истечение желчи, свидетельствующее о формировании наружной желчной фистулы. Отмечаются диспепсические явления - тошнота, рвота, анорексия, метеоризм; в некоторых случаях развивается кишечная непроходимость. При выделении желчи через поврежденный желчный проток в брюшную полость развивается желчный перитонит, возможно формирование подпеченочного абсцесса.

При перевязке или пережатии холедоха возникают явления нарастающей холестатической желтухи и холангита с лихорадкой, ознобами, болями в эпигастрии, обесцвечиванием кала и потемнением мочи, кожным зудом. При частичной стриктуре жёлчного протока признаки холангита и желтухи развиваются в течение нескольких месяцев, имеют более легкое течение, напоминающее ОРВИ. Стриктуры желчных протоков при несвоевременном устранении обструкции вызывают образование абсцессов брюшной полости, сепсис, билиарный цирроз печени, портальную гипертензию, желудочно-кишечные кровотечения, печеночную недостаточность.

Диагностика стриктур жёлчных протоков

В большинстве случаев на развитие стриктур желчных протоков указывает связь клинических проявлений с оперативным вмешательством. Биохимические пробы печени характеризуются повышением уровня билирубина, трансаминаз, активности щелочной фосфатазы. Первичным методом визуализации стриктур желчных протоков служит УЗИ, с помощью которого выявляется выраженность и уровень обструкции. Для обнаружения истечения желчи используется сцинтиграфия гепатобилиарной системы. С помощью МРТ желчевыводящих путей возможно определение причин, локализации, степени, протяженности стриктуры, развитие вторичных осложнений. Высокую информативность при стриктурах желчных протоков имеет проведение чрескожной чреспеченочной холангиографии, релаксационной дуоденографии, ретроградной холангиопанкреатографии, магнитно-резонансной панкреатохолангиографии. С диагностической и лечебной целью может применяться лапароскопия, позволяющая осмотреть брюшную полость, удалить остатки желчи, установить дренажи.

Лечение стриктур жёлчных протоков

Опасность тяжелых последствий длительной обструкции желчных путей требует обязательного устранения стриктур желчных протоков эндоскопическим или открытым хирургическим способом. В предоперационном периоде для снятия интоксикации проводится инфузионная терапия, противомикробная терапия с учетом данных посева желчи и крови.

К малоинвазивным методам лечения стриктур желчных протоков относятся чрескожная или эндоскопическая баллонная дилатация,эндоскопическое бужирование стриктур, эндоскопическое стентирование холедоха. Ограниченность применения данных методов заключается в возможности их использования только при неполных и непротяженных стриктурах, а также в высокой частоте развития рестеноза желчных протоков.

При невозможности малоинвазивного устранения стриктур желчных протоков прибегают к иссечению стриктуры и проведению реконструктивных операций. В хирургической практике наиболее часто проводятся операции наложения анастомозов между проксимальным концом холедоха и петлей тощей кишки (холедохоеюноанастомоза) или печеночным протоком и тощей кишкой (гепатикоеюноанастомоза). В некоторых случаях для разрешения механической желтухи первым этапом выполняется декомпрессия билиарного тракта путем наружного дренирования желчных протоков, чрескожного транспеченочного дренирования, назобилиарного дренирования при РПХГ, а затем, в холодном периоде, проводятся реконструктивно-восстановительные вмешательства.

Если устранение стриктуры желчного протока не приводит к уменьшению портальной гипертензии, дополнительно требуется проведение портокавального шунтирования.

Прогноз и профилактика стриктур жёлчных протоков

Своевременное устранение обструкции желчных путей позволяет избежать развития осложнений. Тем не менее, все пациенты со стриктурами желчных путей в анамнезе, требуют наблюдения гастроэнтеролога и гепатолога для исключения повторного развития стеноза.

Профилактика ятрогенных стриктур желчных протоков заключается в квалифицированном и технически грамотном проведении операций на ЖКТ. Предупреждению воспалительных стриктур жёлчных протоков способствует своевременная терапия холангита, панкреатита, гепатита, холедохолитиаза и др. заболеваний.