42. Желчно-каменная болезнь. Виды консервативного лечения (экстракорпоральная литотрипсия, медикаментозное растворение камней), показания к операции

Литотрипсия.

Дробление происходит вследствие воздействия на камень ударной волны. Ударная волна формируется путем искрового разряда или возбуждения пьезокристаллов, после чего с помощью параболического рефлектора она фокусируется на камень. В точке фокусировки энергия волны достигает максимума. При этом в камне происходит деформация, которая превышает прочность камня. Ударных волн на камень поступает не одна, а очень много - от 1500 до 3500 в зависимости от состава камня. Такие множественные ударные волны, сфокусированные на камне, разрушают его на мелкие фрагменты.

Мелкие осколки, размер которых не превышает диаметр пузырного протока, выходят из желчного пузыря через пузырный проток. Далее через общий желчный проток они выходят в кишечник и выводятся из организма. Более крупные фрагменты, которые не могут пройти через пузырный проток, остаются в желчном пузыре. Поэтому для повышения эффективности лечения целесообразно к экстракорпоральной литотрипсии добавлять препараты желчных кислот.

Показания :

1 Пациентам, у которых имеется желчнокаменная болезнь в чистом виде, без явлений воспаления желчного пузыря.

2 Пациентам, у которых сохранена проходимость пузырного протока. Если пузырный проток непроходим и выход из желчного пузыря закрыт, то все осколки камня останутся в желчном пузыре. Применение литотрипсии в таком случае бессмысленно.

3 Пациентам, у которых сохранена сократительная функция желчного пузыря. Если пузырь плохо сокращается и плохо опорожняется, осколки камня останутся в желчном пузыре.

4 Пациенты, у которых сумма диаметров всех камней не превышает 2 см.

Из всех больных с желчнокаменной болезнью, потенциальными кандидатами на экстракорпоральную литотрипсию могут являться около 15% пациентов. Осложнения экстракорпоральной литотрипсии:

• возможность развития желтухи за счет блокады желчных путей осколками камня

• возможность развития панкреатита (воспаления поджелудочной железы). Это осложнение может развиваться в течение месяца после выполнения процедуры.

Основной недостаток этого метода - высокая вероятность рецидива, то есть повторного появления желчных камней. Через 5 лет частота рецидивов составляет 50%.

1. Улучшение реологических свойств желчи

На сегодняшний день единственным фармакологическим средством, обладающим доказанным воздействием на реологию желчи, является урсодезоксихолиевая кислота. Наш собственный опыт лечения больных ЖКБ связан с препаратом Урсосан. В отношении определения показаний к применению препаратов урсодезоксихолиевой кислоты при ЖКБ важно учитывать достижение ремиссии панкреатита и отсутствие внепеченочного холестаза. Терапия этим лекарственным средством проводится до нормализации физико-химических и реологических свойств желчи, уменьшения в желчи количества микролитов, предупреждения дальнейшего камнеобразования и возможного растворения конкрементов. Также учитывается его дополнительное иммуномодулирующее и гепатопротективное действие. Урсосан назначается в дозе до 15 мг/кг массы тела, вся доза принимается однократно вечером, через час после ужина или на ночь. Длительность приема зависит от клинической ситуации, составляя примерно 6–12 месяцев [12, 13]. При наличии болевого абдоминального и диспептического синдромов дозу следует титровать, начиная с минимальной 250 мг, через час после ужина, примерно на 7–14 дней с дальнейшим повышением на 250 мг через аналогичные временные интервалы до максимально эффективной. При этом целесообразным является терапия прикрытия, включающая параллельное применение селективного спазмолитика — Дюспаталина (мебеверина).