40. Методы исследования больных с заболеваниями желчного пузыря и желчных протоков

1. Ультразвуковое исследование является основным методом диагностики заболеваний желчного пузыря и желчных протоков, позволяющим определить даже мелкие (размером 1-2 мм) конкременты в просвете желчного пузыря (реже в желчных протоках), толщину его стенки, скопление жидкости вблизи него при воспалении. Кроме того, УЗИ выявляет дилатацию желчных путей, изменение размеров и структуры поджелудочной железы. УЗИ может быть использовано для наблюдения за динамикой воспалительного или другого патологического процесса.

2. Холецистохолангиография (пероральная, внутривенная, инфузионная) - метод недостаточно информативный, не применим при обтурационной желтухе и при непереносимости йодсодержащих препаратов. Холецистохолангиография показана в случаях, когда УЗИ выполнить невозможно.

3. Ретроградная панкреатохолангиорентгенография (контрастирование желчных протоков с помощью эндоскопической канюляции большого сосочка двенадцатиперстной кишки и введения контрастного вещества в общий желчный проток) - ценный метод диагностики поражения магистральных желчных путей. Особенно важную информацию он может дать при механической желтухе различного генеза (определяют уровень, протяженность и характер патологических изменений).

4. Чрескожно-чреспеченочную холангиографию применяют при обтурационной желтухе, когда нет возможности выполнить ретроградную панкреатохо-лангиографию. При этом под контролем УЗИ и рентгенотелевидения производят чрескожно-чреспеченочную пункцию расширенного желчного протока правой или левой доли печени. После эвакуации желчи в просвет желчного хода вводят 100-120 мл. контрастного вещества (верографин и др.), что позволяет получить четкое изображение внутрипеченочных и внепеченочных желчных путей, определить причину механической желтухи и уровень препятствия. Исследование обычно выполняют непосредственно перед операцией (опасность желчеистечения из места пункции).

5. Рентгеноконтрастное исследование желчного пузыря и желчных путей может быть также произведено с помощью чрескожно-чреспеченочной пункции желчного пузыря под контролем УЗИ или во время лапароскопии.

6. Компьютерная томография печени обычно используется при злокачественных новообразованиях желчных путей и желчного пузыря для определения распространенности опухоли, уточнения операбельности (наличие метастазов). Кроме того, под контролем компьютерной томографии может быть выполнена пункция желчного пузыря или внутрипеченочных желчных протоков с последующим введением в их просвет контрастного вещества для рентгенографии.

41. Желчно-каменная болезнь. Эпидемиология, частота. Этиология и патогенез . Клиника, диагностика, диф диагностика, лечение

Желчнокаменная болезнь (холелитиаз, желчекаменная болезнь, ЖКБ) – заболевание, обусловленное нарушением обмена холестерина и билирубина, что приводит к образованию камней в желчном пузыре и/или в желчных протоках.

ЖКБ очень распространена в экономически развитых странах и городах

Следует заметить, что патогенез камнеобразования до настоящего времени изучается, однако известно, что ключевое значение имеет нарушение механизмов энтерогепатической циркуляции (ЭГЦ) холестерина и желчных кислот. Причинами нарушения ЭГЦ являются:

• нарушение реологии желчи (перенасыщение ее холестерином с усилением его нуклеации и образованием кристаллов);

• нарушение оттока желчи, связанное с изменением моторики и проходимости ЖП, тонкой кишки, сфинктера Одди, сфинктеров общего панкреатического и желчного протоков, сочетающееся с изменением перистальтики кишечной стенки;

• нарушение кишечного микробиоценоза, так как при изменении состава и уменьшении количества желчи в просвете кишечника происходит изменение бактерицидности дуоденального содержимого с избыточным размножением бактерий в подвздошной кишке с последующей ранней деконъюгацией желчных кислот и формированием дуоденальной гипертензии;

• расстройство пищеварения и всасывания, так как на фоне дуоденальной гипертензии и повышения внутрипросветного давления в протоках происходит повреждение поджелудочной железы, с уменьшением оттока панкреатической липазы, что нарушает механизмы эмульгации жиров и активации цепи панкреатических ферментов, создавая предпосылки для билиарного панкреатита

При желчнокаменной болезни могут образовываться различные типы желчных камней. Наиболее распространены «холестериновые камни». Как уже ясно из названия они образуются при высоком содержании холестерина в желчи. Пигментные камни – камни другого типа, которые формируется от избыточного количества билирубина. Размер и количество камней в желчном пузыре при ЖКБ у различных пациентов варьирует. У одних образуются множество мелких камней у других один большой камень.

Симптомы при желчнокаменной болезни также могут отличаться у различных пациентов. Некоторые люди с ЖКБ не имеют симптомов вообще. В то время как другие могут иметь сильные боли в животе, тошноту и рвоту или симптомы характерные для механической желтухи (полную закупорку желчного протока камнем или камнями). Желчекаменная болезнь может привести к холециститу (воспалению желчного пузыря). Острые приступы ЖКБ в некоторых случаях могут быть купированы внутривенными лекарственными препаратами. Хроническая (давняя) желчекаменная болезнь лечится хирургическим удалением желчного пузыря.

При отсутствии лечения, желчнокаменная болезнь может привести к серьезным осложнениям.

 

Клиника.

Желчекаменная болезнь может вызвать раздражение и воспаление желчного пузыря (холецистит), что, как правило, проявляется определенными симптомами. Симптомы могут варьировать по интенсивности у отдельных людей.

Общие симптомы желчнокаменной болезни

• Боль в животе;

• Вздутие живота;

• Боли в животе, которые появляются в течение нескольких минут после еды;

• Боль при пальпации (надавливании на живот) живота;

• Светлый стул (цвета белой глины);

• Высокая температура с ознобом;

• Потеря аппетита;

• Тошнота, возможно с рвотой;

• Боль в животе, которая иррадиирует (отдает) в правое плечо или спину;

• Повышенное потоотделение;

• Пожелтение кожи и белков глаз.

Данные симптомы особенно явно проявляются после приема жирной или жареной пищи, которая действует как своего рода провокатор. Игнорирование подобных признаков может привести к ухудшению клинической картины и, как правило, к форсированию перехода заболевания в острую форму.

• Вздутие живота;

• Высокая температура (выше, 38 градусов);

• Тошнота с рвотой или без;

• Сильная боль в животе.

Специфические симптомы.

1. Кера - болезненность в правом подреберьи при надавливании во время вдоха

2. Ортнера - при поколачивании по дуге ребер болезненность усиливается

3. Френикус - боль иррабиирует в область правой ключицы

4. Мэрфи - болезненность при пальпации в правом подреберьи при надутом животе

5. Щетина - Блюмберга

 

Основной метод  диагностики ЖКБ принадлежит УЗИ брюшной полости.

Другие методы, такие, как МРТ, ФГС применяются после первичного УЗИ, и, выполняются, по определённым показаниям.

Итак, наличие периодической боли в подложечной области и в правом подреберье, тошнота, недомогание, тяжесть в правом подреберье, иногда периодическая желтушность склер глаз, горечь во рту

 

В большинстве случаев, желчнокаменная болезнь развивается из-за чрезмерного содержания холестерина в желчи, которая накапливается в желчном пузыре. Холестерин при этом затвердевает, образуя камни, плотность которых увеличивается со временем. Способствуют этому процессу: лишний вес; возраст; нарушение жирового обмена. Установлено, что камни в желчном пузыре чаще образуются у женщин, у людей, страдающих ожирением, и у пожилых людей.

Как уже указывалось выше, некоторые желчные камни развиваются, из-за повышенного содержания в желчи билирубина. Такие камни называются пигментными.

 

Факторы риска, повышающие вероятность возникновения ЖКБ.

Ряд факторов увеличивает риск развития желчнокаменной болезни. В то же время не все люди имеющие факторы риска заболеют желчнокаменной болезнью. Факторы риска включают в себя:

• Возраст старше 40 лет;

• Голодание, вызванное агрессивными диетами, или быстрая потеря веса (желчь у таких людей содержит повышенное количество холестерина);

• Диабет;

• Наследственность;

• Женский пол;

• Заболевания печени;

• Избыточный вес или ожирение;

• Беременность (снижает эвакуаторную способность желчного пузыря)

• Прием некоторых лекарственных препаратов повышают уровень холестерина в желчи.

 

Снижение риска развития желчнокаменной болезни.

Хотя некоторые факторы риска, такие как возраст и пол, не могут быть изменены, вы сможете снизить риск желчнокаменной болезни посредством изменения образа жизни, включая:

• Пересмотр рациона питания (придерживайтесь «здорового питания»);

• Регулярную физическую активность;

• Медленное снижение веса;

• Поддержание здорового веса. 

Осложнения желчнокаменной болезни включают в себя:

• Острый холецистит (внезапное воспаление желчного пузыря)

• Холангит (инфекция или воспаление общего желчного протока)

• Холедохолитиаз (наличие камней в общем желчном протоке)

• Панкреатит (воспаление поджелудочной железы)

• Механическая желтуха (блокирование камнями оттока желчи из желчного пузыря)