34. Предраковые заболевания желудка. Гастрит, полипы, полипоз, хроническая язва желудка. Клиника, диагностика, диф. Диагностика, роль гастроскопии , биопсии и лечения.

а) облигатный предрак – заболевания, на почве которых всегда или в большинстве случаев, если их не лечить, возникает рак:

1. полипы и полипоз желудка (малигнизация 25-30%) – выделяют гиперпластические (опухолеподобное поражение, 80-90% всех случаев, не являются предраковыми) и аденоматозные (доброкачественные эпителиальные опухоли, 10-20% случаев, являются предраковыми) полипы.

2. хроническая каллезная язва желудка (малигнизация 10-25%)

3. ригидный антральный гастрит

б) факультативный предрак – заболевания, при которых рак развивается относительно редко, но чаще, чем у здоровых людей:

1. хронический атрофический гастрит

2. болезнь оперированного желудка (в основе – хронический гастрит в культе желудка, развивающийся из-за дуодено-гастрального рефлюкса)

3. пернициозная анемия (болезнь Адиссона)

4. болезнь Менетрие (гипертрофия складок желудка, малигнизация 5-10%) – морфологически большие желудочные складки, большие железы с незначительным их воспалением и кистозным расширением, клинически – боль в эпигастрии, тошнота, потеря массы тела, гипоальбуминемические отеки.

При развитии рака желудочный эпителий проходит следующие стадии: нормальный эпителий  поверхностный гастрит  атрофический гастрит  тонкокишечная метаплазия  толстокишечная метаплазия  дисплазия I, II степени (изменения слабо выражены и потенциально обратимы  дисплазия III степени (постоянные необратимые изменения, рак in situ)  рак.

Наилучшей первичной профилактикой рака желудка является правильное питание и соблюдение онкопрофилактической диеты. Очень важно своевременное выявление и лечение хронического атрофического гастрита, язвы, полипов, хеликобактериоза. В настоящее время только фиброгастроскопия является эффективным методом профилактики рака желудка. Больным с повышенным онкологическим риском по раку желудка рекомендуется проходить фиброгастроскопию 1-2 раза в год. Регулярная ФГДС позволяет своевременно выявить злокачественную опухоль и провести лечение.

35.Рак желудка. Эпидемиология, этиология, патологоанатомическая классификация, метастазирование. Стадии заболевания.

Клиника.

первичные симптомы в зависимости от локализации опухоли:

1) кардиальный отдел желудка:

- Дисфагия (ощущение царапания, жжения, боли за грудиной при проглатывании пищи) вплоть до полной непроходимости пищи

- похудание: больные быстро истощаются и обезвоживаются

- боль с иррадиацией в область сердца;

- слюнотечение;

- регургитация, отрыжка

2) тело желудка:

- боль за грудиной или между лопатками после приема пищи или натощак;

- отсутствие аппетита (анорексия);

- чувство переполнения желудка от приема небольшого количества пищи;

- анемия.

3) дистальный отдел желудка:

- ноющая боль в подложечной области;

- тяжесть в области желудка;

- отрыжка;

- гнилостный запах изо рта;

- рвота;

- анемия

Если рак экзофитный, нарушение эвакуации возникает лишь при значительных размерах опухоли, если эндофитный – раньше, т.к. инфильтарция даже небольшого участка стенки у выхода обуславливает раннее появление спазма и развитие органической непроходимости.

4) дно желудка: часто протекает бессимптомно, первые проявления – в результате прорастания окружающих тканей

б) симптомы местно-распространенного рака:

- Икота (прорастание диафрагмы, ее ножек);

- левосторонний плеврит (прорастание диафрагмы);

- постоянная ноющая, опоясывающего характера боль (прорастание забрюшинно);

- желтуха.

в) осложнения рака желудка:

- декомпенсированный стеноз выходного отдела желудка;

- кахексия, обусловленная продолжительной дисфагией;

- кровотечение (рвота «кофейной гущей», дегтеобразный стул);

- перфорация опухолью стенки желудка;

- пенетрация в поджелудочную железу.

г) симптомы отдаленных метастазов

- головные боли, тошнота, рвота. нарушение зрения, сознания, мышления. парезы, параличи, парестезии;

- боли в костях, патологические переломы;

- слабость, утомляемость, повышение температуры тела, боли в правом подреберье.

Основные синдромы при раке желудка: 1. болевой 2. желудочного дискомфорта 3. диспептический 4. анемический 5. нарушения эвакуации из желудка.

«Синдром малых признаков» - имеется у 80% больных раком желудка – свидетельство запущенной стадии заболевания:

а) потеря общего тонуса (появление беспричинной слабости, снижение трудоспособности, быстрая утомляемость)

б) психическая депрессия (потеря интереса к окружающим, труду, апатия)

в) немотивированное стойкое снижение аппетита, иногда его потеря, отвращение к пище

г) явление желудочного дискомфорта (потеря чувства сытости, радости от еды, ощущение переполнения желудка, распирания газами, чувство тяжести и болезненность в подложечной области)

д) анемия

е) беспричинное прогрессирующее похудение.

Диагностика.

Необходимый минимум обследования для постановки диагноза, определения клинической стадии и выработки лечебного плана должен включать в себя следующие процедуры:

 Анамнез и физикальный осмотр  Эндоскопия верхних отделов ЖКТ с биопсией  Гистологическое, цитологическое исследование биопсийного материла  Рентгенография желудка  УЗИ органов брюшной полости либо КТ органов брюшной полости с пероральным и внутривенным контрастированием*  Рентгенография грудной клетки либо КТ органов грудной клетки с внутривенным контрастированием*  УЗИ шейно-надключичных областей  Развернутый клинический и биохимический анализы крови  ЭКГ  Онкомаркеры РЭА, СА 72-4  Оценка нутритивного статуса  Анализ биоптата опухоли на HER2-neu, если диагностированы или заподозрены отдаленные метастазы аденокарциномы.

Долнительные исследования, выполняемые при наличии клинических показаний:  УЗИ/КТ или МРТ малого таза  Эндосонография (обязательна при планировании эндоскопического лечения)  Остеосцинтиграфия  Биопсия метастазов под контролем УЗИ/КТ  Лапароскопия (желательна у пациентов, кому планируется гастрэктомия/ резекция желудка не с паллиативной целью.

Эпидемиология. Ежегодно рак желудка поражает около 1 миллиона человек. При этом мужчины подвержены этому недугу чаще женщин. Мировая статистика рака желудка фиксирует 22 случая заболеваемости на 100 000 человек в год у мужчин и 10 аналогичных случаев у женщин. Научные исследования НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова выявили интересные географические особенности распространения рака желудка. Выяснилось, что рак желудка является исключительно частой патологией в Японии и Корее, странах Латинской Америки и Восточной Европы, включая Россию. Напротив, население стран Южной Азии, США, Канады и Австралии страдает от рака желудка намного реже.

Этиология.

1. Диета: считается, что употребление соленой, копченой, острой пищи повышает риск развития рака желудка. Находящиеся в пище нитрозамины в желудке могут преобразовываться в канцерогены. Исследования показали, что сахар также оказывает сильное повреждающее и раздражающее действие на слизистую желудка и кишечника, угнетает иммунную систему.

2. Употребление алкоголя и табака.

3. Существенную роль играют эндогенные факторы, в частности заброс желчи в желудок из двенадцатиперстной кишки. Желчные кислоты повреждают слизистую оболочку, приводят к усиленной пролиферации и кишечной метаплазии эпителия.

Решающие факторы риска :

· Наследственность.

· Предраковые заболевания.

· Предраковые состояния .

· Атрофический гастрит

· Аденоматозные полипы желудка - частота малигнизации составляет 40% при полипах более 2 см в диаметре. Большинство полипов желудка - гиперпластические, и их не относят к предраковым заболеваниям.

· Состояние после резекции желудка (особенно через 10-20 лет после резекции по Бильрот 2).

· Иммунодефициты, особенно вариабельный не классифицируемый иммунодефицит (риск карциномы - 33%)

· Пернициозная анемия

· Предраковые заболевания желудка .

· Атрофический гастрит

· Аденоматозные полипы и полипоз желудка

· Хроническая каллезная язва желудка

Способствующие факторы развития рака желудка:

I. Экзогенные:

1. Диета с избытком поваренной соли. Риск развития рака желудка увеличивается при преобладании в пище углеводов, при недостатке витаминов и микроэлементов.

2. Химический состав почвы и воды в районе обитания человека, что, прежде всего, связано с содержанием нитритов и нитратов, которые в желудке с участием микроорганизмов превращаются в нитрозамины, являющиеся сильными канцерогенами.

3. Курение.

4. Употребление алкоголя и, особенно, суррогатных спиртоводочных изделий.

II. Эндогенные:

1. Дуоденогастральный рефлюкс.

2. Внутрижелудочное формирование эндогенных субстанций типа нитрозосоединений.

3. Нарушение всасываемости и повышенная утилизация витаминов и микроэлементов.

4. Генетические и иммунологические факторы.

5. Предраковые заболевания желудка: хронический гастрит различной этиологии, в том числе аутоиммунный гастрит типа А, сопровождающийся пернициозной анемией; аденоматозные полипы желудка; хроническая язва желудка; резецированный желудок по поводу доброкачественных заболеваний; болезнь Менетрие.

Патологоанатомическая классификация. Рак желудка чаще локализуется в антральном отделе и теле на малой кривизне (70%) в области кардии (20%) редко на дне и на большой кривизне.

Международная гистологическая классификация (ВОЗ 2010)

 Папиллярная аденокарцинома.

 Тубулярная аденокарцинома: o высокодифференцированная; o умеренно дифференцированная.

 Низкодифференцированная аденокарцинома.

 Муцинознаяаденокарцинома.

 Перстневидноклеточнаяаденокарцинома.

 Железистоплоскоклеточный рак.

 Плоскоклеточный рак.

 Карциносаркома

 Хориокарцинома.

 Недифференцированный рак.

 Другие формы рака.

По степени дифференцировки:

· хорошо дифференцированная – аденокарцинома, представленная железистыми структурами, которые по своей организации и структуре клеток в большинстве случаев имеет явное сходство с метапластическим кишечным эпителием;

· умеренно дифференцированная – аденокарцинома, по своим признакам занимающая промежуточное положение между хорошо и малодифференцированными опухолями;

· малодифференцированная – аденокарцинома, в которой с трудом можно определить железистые структуры.

классификация Borrman (1926).

I тип – полипозная или фунгозная карцинома с хорошо отграниченным экзофитным (эндогастральным) ростом;

II тип – изъязвляющаяся (блюдцеобразная) карцинома с валикообразно приподнятыми краями и четко контурируемыми границами;

III тип – изъязвляющаяся карцинома, неотделенная резкими границами от окружающей желудочной стенки (инфильтративно-язвенный рак);

IV тип – диффузная карцинома с инфильтрацией и утолщением стенок большей части или всего желудка;

V тип – неклассифицируемая опухоль

Гистологическая классификация рака желудка по Lauren (1965) :

 Кишечный тип: строение опухоли сходно с раком кишки. Характерны отчетливые железистые структуры, состоящие из высокодифференцированного цилиндрического эпителия с развитой щёточной каёмкой.

 Диффузный тип: опухоль представлена слабо организованными группами или одиночными клетками с большим содержанием муцина (перстневидные клетки). Характерен диффузный инфильтративный рост.

 Смешанный тип: в опухоли присутствуют участки и кишечного, и диффузного типа.

Метастазирование.

лимфогенно – 4 этапа лимфогенного метастазирования:

1 этап – перигастральные лимфоколлекторы связочного аппарата желудка (1-6 группы л.у.)

2 этап – лимфатические узлы по ходу артериальных стволов (7-11 группы: левая желудочная артерия, общая печеночная артерия, чревный ствол, селезеночная артерия, ворота селезенки)

3 этап – лимфатические узлы гепатодуоденальной связки, ретропанкреатодуоденальные, корня брыжейки поперечно-ободочной кишки (группы 12-14)

4 этап – лимфатические узлы по ходу верхней брыжеечной артерии, парааортальные (15-16 группы)

1-2 этап – регионарное метастазирование, 3-4 этап – отдаленное метастазирование.

б) гематогенно – в печень, почки, кости, головной мозг, легкие.

в) имплантационно:

- метастаз Шницлера (диссеминация по брюшине дугласова пространства);

- метастаз Крукенберга (поражение яичников);

- метастаз Вирхова (на шее слева между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы);

- метастаз в пупок (имплантация по ходу круглой связки печени).

Методы выявления отдаленных метастазов:

1) физикальное исследование: пальпация надключичной области, пупочной области, печени; ректовагиновальный осмотр у женщин, пальцевое исследование прямой кишки у мужчин

2) специальные методы: сканирование и сцинциграфия печени; УЗИ, КТ, МРТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства; целиакография; лапароскопия.

Стадирование рака желудка по системе TNM7 (2009):

Тх Первичная опухоль не может быть оценена

Т0 Данных о наличии первичной опухоли не выявлено

Tis Карцинома insitu (опухоль в пределах слизистой без инвазии собственной пластинки)\ Тяжелая дисплазия

T1 Собственная пластинка или мышечная пластинка слизистой оболочки, подслизистый слой Т1а Собственная пластинка или мышечная пластинка слизистой оболочки

Т1b Подслизистый слой

T2 Мышечный слой

T3 Субсероза без инвазии в висцеральную брюшину или прилежащие структуры; также к опухолям этой группы относятся опухоли с инвазией желудочно-ободочной и желудочно-печеночной связки, большого и малого сальников без поражения висцеральной брюшины

T4 Серозная оболочка (висцеральная брюшина) или соседние структуры

Т4а Серозная оболочка (висцеральная брюшина)

Т4b Соседние структуры, такие как селезенка, поперечная ободочная кишка, печень, диафрагма, поджелудочная железа, передняя брюшная стенка, надпочечник, почка, тонкая кишка, забрюшинное пространство.

N –лимфатические узлы

Nx Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

N0 Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

N1 От 1 до 2 пораженных лимфатических узлов

N2 От 3 до 6 пораженных лимфатических узлов N3 7 и более пораженных лимфатических узлов

Для определения символа N необходимо исследовать не менее 15 удаленных лимфатических узлов

M - отдаленные метастазы

М0 Нет отдаленных метастазов М1 Наличие отдаленных метастазов

Группировка по стадиям

Стадия 0 Тis N0 M0

Стадия IA T1 N0 M0

Стадия IB T2 N0 M0 T1 N1 M0

Стадия IIA T3 N0 M0 T2 N1 M0 T1 N2 M0

Стадия IIB T4a N0 M0 T3 N1 M0 T2 N2 M0 T1 N3 M0

Стадия IIIA T4a N1 M0 T3 N2 M0 T2 N3 M0

Стадия IIIB T4b N0, N1 M0 T4a N2 M0 T3 N3 M0

Стадия IIIC T4b N2, N3 M0 T4a N3 M0

Стадия IV Любое Т Любое N М1