30. Кровоточащая язва желудка и 12-ти перстной. Дифференциальная диагностика. Консервативное и оперативное лечение.

Дифференциальная диагностика кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Симптомы заболевания	Нозологические формы
	Эзофагит		Варикозное расширение вен пищевода		Язвенная болезнь желудка и ДПК		Синдром Маллори-Вейса		Эрозивный гастрит
Жалобы
Рвота	Кровью или содержимым типа "кофейной гущи"		Кровью со сгустками, часто без примеси шлунковогр содержания		Чаще типа "кофейной гущи", при массивных кровотечениях - кровью		Многократное, сначала пищей, а затем красной или темной кровью		С примесью крови, интенсивность и частота разные
Анамнез
ББоль	Ощущение давления, жжения за грудиной		В области печени, чувство тяжести и распирания в животе		В эпигастрии, связанный с приемом пищи, с появлением кровотечения боль часто исчезает		Не характерный		Тупой, разлитый в эпигастрии, связанный с нарушением режима питания
Отрыжка, изжога	Частые		Не характерны		Частые		Не характерны		Частые
Провоцирующие факторы	Рефлюкс желудочного содержимого		Перенесенный гепатит, алкоголизм, кровотечения на фоне усиления изменений в печени		Язвы желудка и ДПК		Злоупотребление алкоголем, переедания		Длительный прием медикаментозных препаратов (аспирин, НПВС, гормоны)
Объективные данные
Пол	Чаще женский		Чаще мужской		Чаще мужской		Чаще мужской		Чаще женский
Возраст	Чаще 30-50 лет		Чаще 30-50 лет		Чаще 20-50 лет		Чаще 30-50 лет		Чаще 20-50 лет
Общее состояние	Чаще удовлетворительное		Растущая общая слабость, при массивной кровопотере - коллапс		Чаще выражена клиника острой кровопотери: слабость, тахикардия		Зависит от объема кровопотери и сопутствующей патологии		Часто общее состояние тяжелое, редко развивается коллапс
Артериальное давление	Чаще в пределах нормы или незначительно гипотония		АД понижено согласно степени кровопотери		АД понижено согласно степени кровопотери		АД понижено согласно степени кровопотери		Чаще в пределах нормы или незначительно гипотония
Пульс	Нормальный или умеренная тахикардия		Тахикардия соответственно степени кровопотери		Тахикардия соответственно степени кровопотери		Тахикардия соответственно степени кровопотери		Нормальный или умеренная тахикардия
Обследование живота	Иногда - болезненность в эпигастрии		Увеличенная и болезненная печень, возможно гиперспления, желтуха, асцит, расширение вен брюшной стенки		Болезненность при пальпации в эпигастрии или проекции ДПК		Иногда - болезненность в эпигастрии		Умеренная болезненность в эпигастрии, возможно - ярко-красный язык
Ректальное исследование	Черный оформлен или дьогтепо-подобного кал		Черный оформлен или дьогтепо-подобного кал		Чаще кал дегте-теподибний, "молотый"		Черный оформлен или дьогтепо-подобного кал		Черный оформлен или дьогтепо-подобного кал
Дополнительные методы обследования
Эндоскопия	При эзофагоскопии - гиперемия и отечность слизистой, наличие эрозий		При эзофагоскопии - узловато расширенные вены пищевода, возможно - с эрозиями		При гастродуоде-носкопия - наличие язвенного дефекта различной локализации		При езофагогаст-роскопия - наличие продольных трещин слизистой пищеводно-желудочной зоны		При гастроскопии - эрозии на верхушках складок слизистой оболочки желудка

Консервативные мероприятия должны быть направлены на профилакти­ку и лечение шока, подавление продукции соляной кислоты и пепсина внутривенным введением блокаторов Н₂-рецепторов — ранитидина (и его аналогов — гистак, ранитал), фамотидина (кватемал).

При возможности перорального приема препаратов целесообразно назначать более эффектив­ные при кровоточащей язве блокаторы протонной помпы — омепразол, хо-линолитики (гастроцепин), антациды и препараты, уменьшающие крово­снабжение слизистой оболочки (вазопрессин, питуитрин, соматостатин).

При эндоскопии кровотечение можно остановить введением в подслизистую основу вблизи язвы веществ, способствующих остановке кровотечения (жидкий фибриноген, децинон и др.), выполнить аппликацию тромбина или медицинского клея, коагулировать кровоточащий сосуд (диатермокоагуляция, лазерная фото коагуляция).

В большинстве случаев (около 90%) острое кровотечение можно остановить консервативными мероприятиями.

Инфузионную терапию проводят с целью нормализации гемодинамики, обеспечения адекватной перфузии тканей. Она включает восполнение ОЦК, улучшение микроциркуляции, предупреждение внутрисосудистой аг­регации, микротромбозов, поддержание онкотического давления плазмы, коррекцию водно-электролитного баланса и кислотно-основного состоя­ния, дезинтоксикацию.

При инфузионной терапии стремятся достичь умеренной гемодилюции (содержание гемоглобина должно составлять не менее 100 г/л, а гематокрит быть в пределах 30%), которая улучшает реологические свойства крови, микроциркуляцию, уменьшает периферическое сосудистое сопротивление току крови, облегчает работу сердца.

Инфузионная терапия должна начинаться с переливания растворов рео­логического действия, улучшающих микроциркуляцию. При легкой кровопотере производят инфузию реополиглюкина, гемодеза в объеме до 400— 600 мл с добавлением солевых и глюкозосодержащих растворов.

При среднетяжелой кровопотере вводят плазмозамещающие растворы, компоненты донорской крови. Общий объем инфузий должен равняться 30—40 мл на 1 кг массы тела больного. Соотношение плазмозамещающих растворов и крови в этом случае должно быть равно 2:1. Назначают поли-глюкин и реополиглюкин до 800 мл, увеличивают дозу солевых и глюкозо-содержащих растворов.

При тяжелой кровопотере и геморрагическом шоке соотношение пере­ливаемых растворов и крови 1 : 1 или 1 : 2 . Общая доза средств для инфузион-ной терапии должна превышать количество потерянной крови в среднем на 200-250%.

Для поддержания онкотического давления крови используют внутривен­ное введение альбумина, протеина, плазмы. Ориентировочный объем инфу-зий можно определить по величине ЦВД и почасовому диурезу (после тера­пии он должен быть более 50 мл/ч). Коррекция гиповолемии улучшает цен­тральную гемодинамику и адекватную перфузию тканей при условии устра­нения дефицита кислородной емкости крови.

Хирургическое лечение кровоточащей язвы. Экстренная операция показана больным с активным кровотечением (Форрест 1), которое не удается оста­новить эндоскопическими и другими методами; ее необходимо проводить в ранние сроки от начала кровотечения, так как прогноз при поздних вмеша­тельствах резко ухудшается.

При геморрагическом шоке и продолжающемся кровотечении опера­цию проводят на фоне массивного переливания крови, плазмозамещающих растворов и других противошоковых мероприятий. Срочная операция показана больным, у которых консервативные мероприятия и перелива­ние крови (до 1500 мл за 24 ч) не позволили стабилизировать состояние больного.

После остановки кровотечения (Форрест 2—3) операция показана боль­ным с длительным язвенным анамнезом, рецидивирующим кровотечением, каллезной и стенозирующей язвой, при возрасте пациента свыше 50 лет. Ре­шать вопрос о выборе варианта операции необходимо с учетом сопутствую­щих заболеваний, которые могут увеличить риск как раннего, так и поздне­го хирургического вмешательства.

При кровоточащей язве желудка рекомендуются следующие операции: стволовая ваготомия с экономной резекцией желудка и гастроею-нальным анастомозом по Ру или Бильрот-I. У ослабленных больных пред­почтительнее малотравматичная операция — стволовая ваготомия, гастротомия с иссечением язвы и пилоропластикой. Наконец, при крайне тяже­лом общем состоянии допустимы гастротомия с прошиванием кровоточа­щего сосуда или иссечение язвы с последующим наложением шва.

При кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки производят стволовую или селективную проксимальную ваготомию с про­шиванием кровоточащих сосудов и пилоропластикой; при сочетанных язвах двенадцатиперстной кишки и желудка — стволовую ваготомию в сочетании с антрумэктомией и анастомозом по Ру.

Если консервативная терапия была эффективна, кровотечение не возоб­новилось, то больных оперируют в плановом порядке после предопераци­онной подготовки, проводимой в течение 2—4 нед в целях заживления язвы или уменьшения периульцерозного воспаления. Летальность после опера­ций колеблется от 5 до 15%.

При синдроме Мэллори—Вейса применяют тампонаду зондом Блейкмора. При безуспешности тампонады производят операцию гастротомии с ушиванием дефекта слизистой оболочки.

Кровотечение из эрозий (эрозивный гастрит) и стрессовых язв может иметь угрожающий характер. Эрозии, представляющие собой мелкие поверхностные множественные дефекты слизистой оболочки разме­ром 2—3 мм, располагаются преимущественно в проксимальном отделе же­лудка. Появлению эрозий и стрессовых язв предшествует тяжелая механи­ческая травма, обширные ожоги, шок, гипоксия, тяжелая операционная травма, экзогенная и эндогенная интоксикация. Основной причиной эро­зивного гастрита является гипоксия слизистой оболочки, обусловленная на­рушением микроциркуляции, повышением проницаемости капилляров и ишемией стенки желудка. Слизистая оболочка отечная, обычно покрыта множественными петехиями и кровоизлияниями. На фоне ослабления за­щитного слизисто-бикарбонатного барьера возникает повреждение слизи­стой оболочки соляной кислотой и пепсином. Важную роль в нарушении микроциркуляции и повреждении слизистой оболочки играет обратная диффузия водородных ионов.