Обнажение передней большеберцовой артерии в средней трети голени

1. Разрезы для обнажения a. tibialis anterior производят но проекционной линии в зависимости от места повреждения.

2. Проекционная линия – от середины расстояния между головкой малоберцовой кости и tuberositas tibiae до середины расстояния между внутренней и наружной лодыжкой.

3. Разрез кожи длиной 8-10 см проводят строго по проекционной линии.

4. Рассекают собственную фасцию голени, плотно сращенную в верхнем отделе раны с подлежащими мышцами, и проникают тупым путем в промежуток между m tibialis anterior медиально и m. extensor digitorum longus латерально, а в нижней трети — между m. tibialis anterior и m. extensor hallucis longus.

5. Разделяют тонкую фасциальную пластинку, под которой находится арте­рия с сопровождающими венами и глубоким малоберцовым нервом (латераль­но). Артерия расположена в глубине непосредственно на membrana interossea.

6. Длинным пинцетом отделяют заднюю большеберцовую артерию от рядом лежащего большеберцового нерва и подводят под артерию лигатуру при помощи иглы Дешана и между ними пересекают a. tibialis posterior.

Обнажение тыльной артерии стопы и глубокого малоберцового нерва

1. Положение больного на спине.

2. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции занимает среднюю треть проекционной линии, проведенной на тыле стопы от середины расстояния между лодыжками к первому меж­пальцевому промежутку.

3. Обнажают ветви венозной сети тыла стопы, которые перевязывают между двумя лигатурами; ветви кожных нервов тыла стопы раздвигают в стороны.

4. На 1 см кнаружи от сухожилия длинного разгибателя большого пальца по же­лобоватому зонду вскрывают собственную фасцию и обнажают край короткого разгибателя большого пальца.

5. Футляр этой мышцы рассекают и вдоль ее внутреннего края обнаруживают латерально тыльную артерию стопы с одноименными венами, а медиально – глубокий малоберцовый нерв.

Шов нерва

Показания:

• Полный анатомический перерыв нервного ствола,

• Наличие необратимых рубцовых изменений, захватывающих весь поперечник нервного ствола.

Техника операции.

1. Поврежденный нерв выделяют в той же последовательности, что и при невролизе.

2. Иссекают рубцовые ткани в окружности и приступают к выделению отрезков нерва.

3. Если концы нерва не связаны рубцовым “мостиком”, то, захватив пинцетом каждый из концов, иссекают их острым скальпелем или лезвием безопасной бритвы в пределах здоровых тканей.

4. При наличии непрерывного соединения концов поврежденного нерва, сохранившего внешнюю непрерывность, при отсутствии реакции на фарадический ток пересекают нерв в поперечном направлении выше и ниже рубца.

5. Проксимальный и дистальный отрезки нерва захватывают резиновыми или марлевыми полосками и осторожно пересекают нерв выше и ниже невромы в пределах здоровых участков.

6. При иссечении невромы ствол нерва можно удерживать анатомическими пинцетами, на бранши которых надеты резиновые трубочки.

7. Неизмененный нерв на поперечном сечении имеет зернистый вид, сосу­ды эпиневрия и периневрия кровоточат — это свидетельствует о полном удалении невромы.

8. Далее – мобилизации отрезков нерва, чтобы обеспечить этим сшивание их без натяжения.

9. Ассистент захватывает пальцами центральный и периферический отрезки нерва и сближает их вплоть до сопоставления, а хирург накладывает по бокам сведенных концов два направляющих шва из тонкого шелка или капрона, захватывая только эпиневрий.

10. Концы нерва не сближают вплотную, а оставляют между ними расстояние 1 мм во избежание сдавления нервных пучков.

11. Для окончательного сшивания в за­висимости от толщины нервного ствола добавляют 2-3 промежуточных шва (пример: для сшивания седалищного нерва требуется 4-5 швов).

12. В процессе операции рану увлажняют салфетками, смоченными теплым физ. раствором.

13. В некоторых случаях шов нерва можно укрепить подшиванием муфты, выкроенной из эпиневрия ней­трального и периферического отрезков.

14. С целью профилактики возможных ущемлений нерва рубцовыми разрастаниями область шва окутывают фибриновой пленкой или консервированной амниотической оболочкой.

При мобилизации отрезков нерва – обнаже­ние их на большом протяжении или чрезмерное натяжение вызывает излишнюю травму, нарушает кровоснабжение нервного ствола и ухудшает условия регенерации. Потому при больших дефектах нервного ствола после удаления невромы не следует его мобилизовать на большом протяжении. Лучше сблизить отрезки нерва при помощи сгибания конечности в суставе при сшивании лучевого, срединного и седалищного нервов. Этим достигается сокращение расстояния между периферическим и центральным отрезком нерва. В отдельных случаях больших диастазов можно прибегать к перемещению нерва в другое ложе, например, локтевого нерва из sulcus n. ulnaris и медиальную часть локтевой ямки.

Для предотвращения разрыва швов на оперированную конечность накла­дывают на 3-4 недели гипсовую лонгету.