Спланхнология

I. Спланхнология. Морфология и онтогенез пищеварительной системы

Спланхнология (от греческих слов splanchna – внутренности и logos – изучаю) – наука, изучающая развитие, строение и функцию внутренних органов. На кафедре анатомии речь будет идти об анатомии, строении, развитии систем этих органов – висцеральных систем (от латинского названия – viscera). К их числу относятся системы органов (слайд 2):

1.     systema digestorium, 2. systema respiratorium, 3. systema urinarium, 4. systema genitalia, 5. glandulae endocrinae.

Однако в практической медицинской литературе сохранились названия «аппараты органов»: apparatus digestorius, apparatus respiratorius, apparatus urogenitalis.

Система органов – это совокупность однородных органов, сходных по своему общему строению, функции и развитию. Если органы имеют сходные строение и функцию, но происходят из различных источников, их совокупность принято называть аппаратом.

Системы органов, имеющиеся и у животных, и у растений, относятся к вегетативной жизни и иннервируются вегетативной (растительной) частью нервной системой, тогда как органы животной жизни – опорно-двигательный аппарат, органы чувств иннервируются анимальной (животной) частью нервной системой.

Организм человека – построен из систем или аппаратов органов.

Орган - относительно целостное образование, имеющее свою форму, функцию, строение, развитие и положение в организме. Орган – исторически сложившаяся система различных тканей.

Ткани (эпителии, соединительные, мышечные, нервные) образуются, в свою очередь, из тканевых элементов.

Таким образом, из тканевых элементов образуются ткани, из них – органы, далее – системы органов и организм.

В каждом органе есть работающие элементы – паренхима и опорная конструкция – строма. Различают полые и паренхиматозные органы, но в тех и других имеются и работающие ткани, и строма.

Методы исследования внутренних органов в клинике: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, эндоскопия, лучевые методы (рентгеновский, ультразвуковой диагностики, компьютерной томографии, компьютерный метод магнитного резонанса), радионуклеидный и прочие.

Анатомические методы исследования внутренних органов: послойная препаровка с последующей зарисовкой или фотографированием, диоптрографический метод (зарисовка препарата путем обводки по контуру с перенесением изображения на бумагу посредством специального рычага); метод распила замороженных объектов по Н. И. Пирогову, коррозия, просветление, макромикроскопический, экспериментальный на животных, микроскопический и ультрамикроскопический. В настоящее время в анатомии используются все известные лучевые методы диагностики, заимствованные из клиники. В научный обиход всё уверенней входит термин «лучевая анатомия».

Среди ученых, внесших вклад в изучение внутренних органов, следует отметить топографо-анатомические исследования Николая Ивановича Пирогова, Виктора Ивановича Шевкуненко, функционально-анатомические исследования Петра Франциевича Лесгафта, по возрастной анатомии – Николая Федоровича Гундобина, Федора Ивановича Валькера, Петра Андреевича Соколова, Николая Ивановича Одноралова и других.

 

Пищеварительная система

Пищеварительная система, systema digestorium представляет комплекс органов, функции которых заключаются в следующем (слайд 3):

1.                     Механическая и химическая переработка пищи.

2.                     Всасывание продуктов расщепления пищи.

3.                     Выведение непереваренных составных частей пищи.

4.                     Защитная функция (печени, слизистых оболочек).

5.                     Бактерицидная функция (слюны, соляной кислоты желудочного сока, жёлчи).

6.                     Вкусовые ощущения.

7.                     Рефлексогенные зоны корня языка.

8.                     Связь с иммунным статусом (миндалин, фолликулов кишки).

9.                     Участие в членораздельной речи.

10.                Всасывание воды в толстой кишке.

11.                Эндокринная функция (поджелудочной железы, слизистой кишки, слюнных желёз и др.).

12.                Выработка витаминов группы В и К.

13.                Нельзя забывать и об очень важной для Homo sapiens фонетической функции пищеварительной системы.

Пищеварительный канал человека имеет длину около 8 – 10 метров и подразделяется на следующие отделы: полость рта, глотка, пищевод, желудок, тонкая и толстая кишка (слайд 4).

При изучении органа необходимо знать его топографию. Топографическая анатомия – наука о взаимоотношении органов и их взаимосвязи в отдельных областях человеческого тела. Для более точной ориентации в топографической анатомии используются следующие критерии (слайд 5):

1.Голотопия, holotopia – положение органа в пределах установленных топографо-анатомических областей.

2. Скелетотопия, skeletotopia – отношение органа к скелету.

3.Синтопия, syntopia – отношение органов друг к другу.

При этом надо учитывать, что, определяя положение, или взаиморасположение органов, врач всегда фактически, или, если это невозможно фактически, мысленно, устанавливает пациента в «идеальное анатомическое положение»: стоя, с опущенными верхними конечностями, в положении крайней супинации (ладонями вперед). Это правило нарушать нельзя. Только при этом положении можно описывать положение и взаиморасположение органов, костей и т. д.

Органы пищеварительной системы расположены в области головы, шеи, грудной полости, брюшной полости и таза. Начиная с желудка, органы пищеварительной системы расположены в брюшной полости. Под брюшной полостью подразумевается пространство в туловище ниже диафрагмы, спереди и по бокам ограниченное мышцами живота, сзади – позвоночником, поясничной и квадратной мышцами, а снизу брюшная полость переходит в полость таза, дно которой выстлано промежностью.

Для определения положения органа передняя брюшная стенка и, соответственно этому, брюшная полость делится на 3 отдела при помощи двух условных горизонтальных линий. Верхняя линия проводится по нижним краям реберных дуг, нижняя по наивысшим точкам гребней подвздошных костей. Они делят полость живота на верхний отдел надчревье,epigastrium, чревье (среднюю область живота), mesogastrium, и подчревье (нижний отдел), hypogastrium (слайд 6). Каждый из трёх отделов подразделяется на 3 области. Epigastrium разделяется на подреберные области, regiones hypochondriacae dextra et sinistra, и среднюю – надчревную область, regio epigastrica. Mesogastrium делится на пупочную область, regio umbilicalis и две боковые области живота, regiones abdominalis lateralis dextra et sinistra. Hypogastrium разделяется на лобковую область, regio pubica, и две паховые области, regiones inguinales dextra et sinistra.

Брюшная полость выстлана серозной оболочкой – брюшиной. Это прозрачная пластина, гладкая, блестящая, увлажненная. Перемещение органов совершается без трения, так как и стенки полости и органы покрыты брюшиной. Выделяют 3 вида покрытия брюшиной (слайд 7). Одни органы покрыты брюшиной только с одной стороны (поджелудочная железа, почти вся двенадцатиперстная кишка, почки, надпочечники), т. е. лежат вне брюшины, забрюшинно (ретроперитонеально или экстраперитонеально). Это „органы-невидимки”. При вскрытии брюшной полости хирургом или патологоанатомом они не видны. Другие органы покрыты брюшиной с трех сторон и являются мезоперитонеально лежащими органами (восходящая и нисходящая ободочная кишка, печень). Эти органы, как правило, можно осмотреть с трех сторон, или в случае необходимости подвергнуть пальцевому пальпаторному исследованию. Органы третьей группы покрыты брюшиной со всех сторон и занимают внутрибрюшинное (интраперитонеальное) положение (желудок, тонкая кишка, селезенка, поперечная и сигмовидная ободочная кишки). Они наиболее доступны для осмотра и физикального обследования.

Пищеварительный тракт (в соответствии с его развитием) делится на 3 отдела: переднюю, среднюю и заднюю кишку. К переднему отделу относятся глотка, пищевод, желудок и верхняя часть двенадцатиперстной кишки; к среднему – тонкая кишка, печень, поджелудочная железа, к заднему – толстая кишка.

Анатомические особенности переднего отдела пищеварительного тракта рассчитаны на то, чтобы оценить характер пищи, предупредить введение в организм несъедобных продуктов. Переднему отделу отводятся задачи по захвату, измельчению и разжижению пищи.

2102

Для захватывания и измельчения пищи служат зубы. Зуб имеет следующие части: коронку, corona dentis, шейку, cervix dentis и корень, radix dentis. Вещество зуба состоит из дентина, эмали, цемента, а в его полости находится пульпа (слайды 8-10). Молочные зубы, dentes decidui начинают появляться с 7 месяцев. Их формулула:            (2 резца, dentes incisivi, 1 клык, dentes canini, нет малых коренных зубов, dentes premolares, 2 больших коренных зуба, dentes molares).

2123

Постоянные зубы, dentes permanentes начинают появляться в 7 лет, их формула:                 (2 резца, 1 клык, 2 малых коренных зуба, 3 больших коренных зуба).

Язык участвует в перемешивании пищи, в актах глотания, содержит вкусовые рецепторы (слайд 11). Мышцы мягкого неба препятствуют попаданию пищи в полость носа. В разжижении пищи принимаю участие слюнные железы ротовой полости (слайд.12, 13).

В переднем отделе пищеварительного тракта есть «санитарно-контрольная» станция вокруг зева – 6 миндалин образуют лимфоэпителиальное кольцо Пирогова – Вальдейера (слайд 14). Миндалины обезвреживают попадающие с пищей или воздухом вредные вещества и инфекцию. В борьбе с инфекцией они переносят воспаление, подчас жертвуя собой. Вспомним ангину, хронический тонзиллит. Исчерпав в борьбе с инфекцией свои защитные силы, миндалины становятся очагом инфекции. 

Части и отверстия глотки показаны на слайдах 15 и 16.

Средний отдел пищеварительного канала (тонкая кишка) – ответственен за всасывание питательных веществ, а основной функцией заднего отдела (толстой кишки) является всасывание воды и эвакуация использованной пищи. Из-за плохого знания анатомии хирург во время операции может спутать тонкую кишку и толстую. Такие случаи описаны при гастроэнтеростомии. Ошибочно соединяли желудок не с тонкой, а с толстой кишкой. Такая грубая ошибка обрекала больного на голодную смерть, так как выключалась тонкая кишка, ответственная за всасывание питательных веществ.

Принципы строения стенки пищеварительного канала

1.            Наличие трёх оболочек (слизистой, мышечной и наружной – адвентициальной либо серозной).

2.            Вариабельность подслизистого слоя.

3.            Двуслойность мышечной оболочки.

4.            Локальные морфологические особенности стенки каждого конкретного органа – предмет практических занятий.

Главная оболочка – внутренняя или слизистая (tunica mucosa), называемая так, потому что ее поверхность покрыта слизью, вырабатываемой железами или бокаловидными клетками покровного эпителия. Через слизистую оболочку идет всасывание, ее клетки продуцируют ферменты, она выполняет ограничительную и защитную функции.

В глотке слизистая оболочка гладкая. Вдоль пищевода тянутся продольные складки, растяжимые при прохождении пищевого комка. В желудке имеются продольные складки по малой кривизне и сетчатые на всём протяжении (слайд 17). На желудочных полях между складками открываются устья желёз. Они поражают своим числом – 100 на 1 мм², до 14 млн в сумме. Главные железы пилорического отдела желудка выделяют пепсин, обкладочные железы дна желудка выделяют соляную кислоту, а добавочные кардиального отдела – слизь. Через слизистую желудка происходит всасывание воды с растворенными в ней углеводами. Очень быстро, например, всасывается алкоголь, чем объясняется эффект быстрого опьянения.

Характерный признак слизистой тонкой кишки – наличие циркулярных складок (слайд 18-20), расположенных с интервалом 1 – 2 мм. В тонкой кишке происходит окончательное переваривание пищи и её всасывание. В актах переваривания участвуют секрет печени – жёлчь, секрет поджелудочной железы – панкреатин и секрет кишечных желёз.

Второй признак слизистой оболочки тонкой кишки – наличие миллиардов ворсинок (слайд 18), отходящих в просвет кишки, высотой до 1 -2 мм. На каждом 1 мм² размещаются 12 – 14 ворсинок. От ворсинок ответвляются еще субмикроскопические выросты, образующие щеточную кайму. Этих ресничек миллионы на каждой ворсинке.

Поскольку для всасывания решающее значение имеет протяженность всасывающей поверхности, эту задачу природа решила гениально. Примем дистанцию пищеварительного тракта – тонкой кишки за 8 метров. Расправление складок, как это высчитал П.Ф.Лесгафт, прибавит к этой длине еще 5 метров. Но если разгладятся все ворсинки, длина всасывающей поверхности возрастёт ещё на 13 м, т. е. достигнет площади в 5 м², что почти в 3 раза больше поверхности нашего тела.

Для всасывания нужна слизистая оболочка, а с другой стороны – кровеносные и лимфатические капилляры. Белки, аминокислоты и углеводы всасываются в кровь, а жиры и нерасщепленные белки – в лимфу. Значит, для успешного всасывания капилляры должны лежать близко к слизистой оболочке. Так оно и есть. Рассмотрим схему строения ворсинки (слайд 18). В центре её находится лимфокапилляр большого диаметра, начинающийся слепо. Его окружают петли кровеносных капилляров. Снаружи ворсинка окружена эпителием.

Основная функция толстой кишки – эвакуация использованной пищи. Здесь всасывается вода, происходят бродильные процессы, обезвреживание. Изменяется функция – изменяется и строение слизистой оболочки. На слизистой оболочке появляются полулунные складки, резко уменьшаются железы, исчезают ворсинки, лимфатические фолликулы сохраняются (слайды 21-23).

Транспорт пищевых масс по пищеварительному тракту осуществляется с помощью мышечной оболочки (tunica muscularis). Начнем с акта глотания. В нём участвуют мышцы языка и мышцы дна рта. Комок пищи прижимается к нёбу, закрывается вход в гортань и в носовую полость. Пища проталкивается через зев в глотку, и мышцы – констрикторы глотки – активно выжимают пищу в пищевод. Мышцы глотки и верхней части пищевода – исчерченные, а далее – гладкие.

Пища должна двигаться только в одном направлении (обратное движение – рефлюкс). Антирефлюксные приспособления – это клапанные аппараты, узловые пункты желудочно-кишечного тракта (слайд 24). К ним относятся кардиальный сфинктер желудка, который может открываться только при рвоте, пилорический сфинктер в желудке, пропускающий его содержимое порциями в двенадцатиперстную кишку, и илеоцекальный сфинктер, который абсолютно исключает попадание масс из толстой кишки в тонкую и, наконец, сфинктеры анального отверстия. Движения кишки бывают перистальтические и антиперистальтические. Выраженные антиперисталь-тические движения проявляются «бурлением» в животе.

С практической точки зрения очень важно знание проекции основания червеобразного отростка на переднюю стенку брюшной полости (слайд 25). Основание червеобразного отростка проецируется на границе между наружной и средней третями линии, соединяющей правую верхнюю переднюю подвздошную ость и пупок (точка Мак-Бернея). Однако такое расположение червеобразного отростка встречается редко. Чаще всего его основание проецируется справа на границе между наружной и средней третями линии, соединяющей правую и левую верхние передние подвздошные ости (точка Ланца).

В этих точках определяется наибольшая болезненность при пальпации. Там же хирург обнаруживает отросток визуально. Ведь appendix, как правило, покрыт брюшиной со всех сторон (интраперитонеальное расположение) и даже имеет маленькую брыжейку (слайд 26). Происходит это все достаточно просто, если отросток имеет медиальное или (еще лучше) нисходящее положение. Если же он расположен латерально или, еще хуже, в восходящем направлении, то в этих случаях он может располагаться позади слепой кишки – ретроцекально и забрюшиннo - ретроперитонеально и превращаться в орган – невидимку (слайд 27). При таком положении найти его достаточно трудно. К этому мы можем добавить, что врождённое отсутствие червеобразного отростка у человека встречается крайне редко!!! Вывод: искать, искать и искать!

Печень (слайд 28) является самой большой железой, участвует в процессах пищеварения (вырабатывает желчь) и обмена веществ. Пути выведения желчи представлены на слайдах 29 и 30.