ekzamenatsionnye_voprosy_FKh

Гипоизостенурия называется сочетание низкой и монотонной относительной плотности мочи

Гиперстенурия - повышение относительной плотности мочи более 1030. Она может быть не связана с заболеваниями почек и наблюдаться как вариант нормы при обильном потоотделении в условиях жаркого климата или уменьшении приема жидкости. При почечной недостаточности гиперстенурия связана с резким увеличением реабсорбции воды в почечных канальцах. Увеличение относительной плотности мочи может наблюдаться и при неурологических заболеваниях, например, при сердечно-сосудистой недостаточности с задержкой жидкости в тканях, сахарном диабете с повышенным содержанием сахара в моче(глюкозурия) и др.

Реакция (pH) мочи в норме слабокислая и колеблется в среднем от 4,5 до 8,0. Уменьшение pH мочи наблюдается при уратных камнях, туберкулезе мочеполовой системы.

Прозрачность мочи. У здорового человека свежевыпущенная моча прозрачна. Помутнение мочи обусловлено наличием в ней повышенного количества эпителиальных клеток мочевыводящих путей, бактерий, слизи, гноя и солей. Микроскопическое исследование мочевого осадка позволяет установить характер солей.

Лейкоцитурия – выявление лейкоцитов в моче при ее микроскопическом исследовании. Встречается при всех воспалительных заболеваниях органов мочевыделительной системы

ипредстательной железы, за исключением тех случаев, когда очаг воспаления отграничен

ине сообщается с просветом мочевых путей.

Бактериурия - наличие бактерий в моче. Как и лейкоцитурия, бактериурия сопровождает воспалительные заболевания органов мочеполовой системы. Бактериурию выявляют бактериоскопическим или бактериологическим методом. При последнем после посева мочи определяют вид и количество микроорганизмов.

В зависимости от количества бактерий, обнаруживаемых в 1 мл мочи, бактериурию подразделяют на истинную и ложную. Истинной бактериурия считается, когда в 1 мл мочи при посеве ее на специальные среды вырастает более 105микробных тел. Ложная бактериурия имеет место, когда в 1 мл мочи насчитывается менее 0,5-105микробных тел. Она не расценивается как признак патологического процесса..

Протеинурия (альбуминурия) - содержание белка в моче. У здорового человека белок в моче отсутствует или содержание его не превышает 0,033 г/л. Суточная экскреция белка с мочой составляет 50 мг. Патологическая протеинурия обычно возникает при заболеваниях почек с поражением нефронов и может быть постоянной или преходящей, массивной или немассивной.

Цвет мочи в норме соломенно-желтый. Насыщенность его варьирует и зависит от количества присутствующих в моче пигментов (урохрома, уробилина, уроэритрина и др.) и диуреза. При полиурии моча бесцветная или светло-желтая, а при снижении ее суточного количества становится темно-желтой.

Гематурия- обнаружение в моче более 3 эритроцитов в поле зрения микроскопа

В зависимости от количества крови в моче различают микрогематурию (эритроцитурию) и макрогематурию. При микрогематурии цвет мочи визуально неизменен, а наличие крови

в ней устанавливают при микроскопическом исследовании осадка мочи. При макрогематурии содержание крови в моче значительное, и она приобретает различной интенсивности красный цвет.

От гематурии необходимо отличать уретроррагию - выделение крови из уретры вне акта мочеиспускания. Она встречается только при травмах и заболеваниях (опухоли) мочеиспускательного канала.

Гемоглобинурия - появление гемоглобина в моче. Она возникает при гемоглобинемии, вызванной гемолизом вследствие отравления гемолизирующими ядами как экзогенного, так и эндогенного происхождения или при переливании несовместимой крови.

Миоглобинурия - наличие в моче миоглобина; при этом она окрашивается в краснобурый цвет. Миоглобинурия наблюдается при синдроме длительного сдавления, размозжения тканей и связана с попаданием в мочу пигмента поперечно-полосатых мышц. Тяжелым осложнением данного состояния является острая почечная недостаточность в результате обтурации пигментом извитых канальцев почек.

Фосфатурией называется образование в моче большого количества кальциевых и магниевых солей фосфорной кислоты называется фосфатурией, при этом моча приобретает мутный

белесоватый цвет и щелочную реакцию. Данное состояние возникает при употреблении молочно-растительной пищи, щелочных минеральных вод, соды или как следствие нарушения минерального обмена.

Оксалурия - наличие в моче большого количества кальциевых солей щавелевой кислоты - является следствием употребления в пищу щавеля, шпината, кофе, какао, шоколада. Также может наблюдаться при сахарном диабете, желтухе, лейкемии.

Уратурия, урикурия - содержание в осадке мочи кальциевых солей мочевой кислоты. Наблюдается при избыточном употреблении мясных продуктов и нарушении пуринового обмена (подагра).

Цилиндрурия - образование в моче цилиндров.

Липурия - присутствие в моче жира. Наиболее частой причиной данного состояния являются переломы трубчатых костей с поступлением большого количества жира в кровяное русло, а затем в мочу.

Хилурия - появление в моче лимфы, при этом моча окрашивается в белый цвет, напоминающий цвет молока. При исследовании в ней выявляют жир, белок, фибрин. Хилурия - это следствие сообщения лимфатических сосудов с мочевыми путями. Лимфоуринарное соустье, в зависимости от локализации патологического процесса, может находиться в лоханке, мочеточнике или мочевом пузыре. Чаще хилурия наблюдается при филяриатозе - паразитарном заболевании, распространенном в тропических странах, реже - при компрессии грудного лимфатического протока в результате травмы, воспаления или онкологического процесса, что приводит к нарушению оттока лимфы и вскрытию расширенных лимфатических сосудов в просвет мочевых путей.

Пневматурия - это состояние, при котором с мочой выделяется воздух или газ. Причинами пневматурии являются чаще всего кишечно-пузырные свищи.

50.Скользящая грыжа. Патогенез. Клиника. Диагностика. Тактика. Особенности оперативного лечения.

Патогенез:

Развитие грыжи — результат нарушения динамического равновесия между внутрибрюшным давлением и способностью стенок живота ему противодействовать. У здорового человека, несмотря на наличие «слабых мест» брюшной стенки, мышечноапоневротический аппарат удерживает органы брюшной полости в их естественном положении даже при значительных колебаниях внутрибрюшного давления (роды, поднятие тяжестей, кашель, дефекация

и др.). Нарушения в системе взаимодействия стенок живота и внутрибрюшного давления наступают в результате комплекса местных и

общих факторов.

1)Местные:

особенности топографо-анатомического строения тех областей, через которые выходят грыжи: паховый канал, через который у мужчин проходит семенной канатик, бедренное кольцо, пупочное кольцо, щели в белой линии живота и др.

2)Общие:

А. Предрасполагающие — особенности конституции человека, наследственная слабость соединительной ткани, пол, возраст, частые роды, ожирение, послеоперационные рубцы, паралич нервов;

Б. Производящие — факторы, способствующие значительному повышению внутрибрюшного давления или резким его колебаниям — плач, крик у детей, тяжелый физический труд, затруднительные мочеиспускания, запоры, осложнённая беременность, длительный потугой период.

Клиника:

1.Выпячивание брюшной стенки, исчезающее в горизонтальном положении больного;

2.Наличие отверстия — грыжевых ворот, определяемых при исследовании пальцем после управления грыжи;

3.Наличие кашлевого толчка при исследовании грыжевых ворот;

4.Пальпация, как правило, безболезненная. Ощущается мягко-эластичная консистенция.

5.Аускультативно — перистальтирубщий шум;

6.Перкуторно — тимпанит, если это петля кишки, либо притупление, если сальник или другой орган, не содержащий газ;

3.При бедренной грыже — способ Бассини, Руджи-Парлавеччо;

4.При пупочных грыжах — способ Мейо;

5.При грыже белой линии живота — способ Сапежко.

51. Острые тромбозы, бифуркация аорты и магистральных артерий конечности. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение

Острая ишемия конечностей (ОИК) – это группа нозологий, сопровождающихся острой закупоркой артерий сосудов вследствие тромбоза или эмболии и вызывающих синдром острой ишемии конечности.

Основная причина - атеросклероз и его осложненное течение в виде тромбоза артерии или эмболии.

Факторы риска:

-пол (у мужчин чаще)

-возраст

-сахарный диабет

-артериальная гипертензия

-повышенный уровень гомоцистеина

-повышенный уровень СРБ

-повышенная вязкость крови и гиперкоагуляционные состояния.

Клиника. Симптомы:

1.Боль в пораженной конечности

2.Чувство онемения, похолодания, парастезии

3.Изменение окраски кожных покровов

4.Отсутствие пульсации артерий на всех уровнях дистальнее окклюзии

5.Снижение температуры кожи, наиболее выраженное в дистальных отделах

6.Расстройство поверхностной и глубокой чувствительности от легкого снижения, до полной анестезии. Нарушение чувствительности всегда по типу «чулка»

7.Нарушения активных движений в конечности (для выраженной ишемии) – парез, паралич

8.Болезненность при пальпации ишемизированных мышц (при тяжелой ишемии

9. Субфасциальный отек мышц голени - признак тяжелой ишемии

10. Ишемическая мышечная контрактура: а) дистальная (частичная) - пассивные движения невозможны лишь в дистальных суставах конечности б) тотальная (полная) - движения невозможны во всех суставах конечности

Диагностика (онли инструментальная, иной нет):

-дуплексное сканирование сосудов (характер, локализация, протяженность и степень поражения в каждом сегменте артериального русла)

-КТ ангиография (локализация поражения)

-контрастная ангиография (для инф-ии об анатомии артерии и планирования реваскуляризации)

Лечение:

1. Консервативное:

- антиагреганты (аспирин) + антикоагулянты (гепарин, варфарин)

-при критической ишемии: простагландины (PGE1, илопрост) 2. Хирургическое:

-внутритромботический лизис

-при компартмент-синдроме: фасциотомия четырех мышечных отсеков

-при необходимости эмболэктомия.

53. Эмболия подключичной артерии. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

Наиболее частым источником эмболии артерий верхней конечности является эмболия из полости аневризмы сердца или левого предсердия при мерцательной аритмии. Наличие мерцательной аритмии на фоне ревматического митрального стеноза повышает риск эмболии в 17 раз. При незаращении овального отверстия, встречающемся более чем у 20 % людей, следует учесть возможность перекрестной эмболии при флеботромбозах.

Патогенез

Этиология расстройств, которые возникают при окклюзии подключичной артерии, развивается на фоне ишемии тканей, которые кровоснабжаются пораженной ветвью сосуда.

В результате окклюзии проксимального отрезка подключичной артерии в ее дистальный сегмент и верхнюю конечность кровь поступает через позвоночную артерию, что сопровождается ухудшением кровоснабжения мозга. Такие нарушения становятся

особенно выражены при физических нагрузках и носят название стил-синдрома или синдрома подключичного обкрадывания.

Прогрессирующее течение окклюзии подключичной артерии, обусловлено присоединением тромбоза, что приводит к развитию острого ишемического инсульта.

Симптомы

Окклюзия первого сегмента подключичной артерии проявляется одним из характерных синдромов или их сочетанием: вертебробазилярной недостаточностью, ишемией верхней конечности, дистальной дигитальной эмболией или синдромом коронарно-маммарно- подключичного обкрадывания.

Вертебробазилярная недостаточность при окклюзии подключичной артерии развивается приблизительно в 66% случаев. Клиника вертебробазилярной недостаточности характеризуется головокружением, головными болями, кохлеовестибулярным синдромом (тугоухостью и вестибулярной атаксией), зрительными нарушениями вследствие ишемической нейропатии зрительного нерва.

Ишемия верхней конечности при окклюзии подключичной артерии отмечается примерно у 55% пациентов. В течении ишемии выделяют 4 стадии:

I – стадия полной компенсации. Сопровождается повышенной чувствительностью к холоду, зябкостью, чувством онемения, парестезиями, вазомоторными реакциями.

II – стадия частичной компенсации. Недостаточность кровообращения развивается на фоне функциональной нагрузки на верхние конечности. Характеризуется преходящими симптомами ишемии — слабостью, болью, онемением, похолоданием в пальцах, кисти, мышцах предплечья. Возможно возникновение преходящих признаков вертебробазилярной недостаточности.

III – стадия декомпенсации. Недостаточность кровообращения верхних конечностей возникает в состоянии покоя. Протекает с постоянным онемением и похолоданием рук, мышечной гипотрофией, снижением мышечной силы, невозможностью выполнения пальцами рук тонких движений.

IV – стадия развития язвенно-некротических изменений верхних конечностей. Появляется синюшность, отечность фаланг, трещины, трофические язвы, некрозы и гангрена пальцев рук.

Ишемия III и IV стадии при окклюзии подключичной артерии обнаруживается редко (6- 8% случаев), что связано с хорошим развитием коллатерального кровообращения верхней конечности.

Дистальная дигитальная эмболия при окклюзии подключичной артерии атеросклеротического генеза встречается не более чем в 3-5% случаев. При этом возникает ишемия пальцев рук, сопровождающаяся сильными болями, побледнением, похолоданием и нарушением чувствительности пальцев, изредка – гангреной.

У больных, ранее перенесших маммарокоронарное шунтирование, в 0,5% случаев может развиться синдром коронарно-маммарного-подключичного обкрадывания. В этом случае гемодинамически значимый стеноз или окклюзия первого сегмента подключичной артерии может усугубить ишемию сердечной мышцы и вызвать инфаркт миокарда.

Диагностика тромбоза и эмболии в основном основывается на клинической картине и данных физикального осмотра (пальпации и аускультации артерий). Пульсацию определяют в четырех точках конечности — в подмышечной ямке, локтевом сгибе и дистальных отделах предплечья, где наиболее поверхностно расположены лучевая и локтевая артерии.

При пальпации над- и подключичных областей можно выявить патологические образования, которые могут являться причинами сдавления подключичной артерии или источником эмболии (аневризма подключичной артерии, шейное ребро).

Инструментальная диагностика. Сегментарное определение пульсации с измерением давления на конечности позволяет установить уровень окклюзии, а УЗИ сердца, ЭКГ существенно помогают выявить причину возникновения эмболии. В диагностике источника тромбоэмболии транс-пищеводная эхокардиография является более чувствительным методом по сравнению с обычной ЭхоКГ.

При необходимости более точной диагностики выполняют ангиографию. Предпочтение отдается селективной ангиографии верхней конечности по методике Сельдингера. При полной обтурации сосуда на ангиограммах определяется четкий обрыв тени сосуда и хорошо видна верхняя тень эмбола. При неполной закупорке артерии эмбол прослеживается в виде овального или округлого образования, обтекаемого контрастным веществом.

Важная роль отводится дуплексному сканированию (ДС) артерий, при котором удается определить уровень тромбоза артерии.

Лабораторные методы исследования дополняют и уточняют диагноз. В частности, повышенное содержание тромбоцитов и повышение свертываемости крови характерны для эссенциальной тромбофилии.

Лечение. Тромбозы и эмболии артерий верхних конечностей являются ситуациями, требующими от хирурга неотложных вмешательств. Для сохранения конечности требуется восстановление кровотока в течение ближайших часов от момента окклюзии артерии. При окклюзии вследствие предшествующего тяжелого стеноза шансы на сохранение конечности выше ввиду наличия развитой коллатеральной сети.

Если эмболэктомия произведена до развития необратимых изменений, то вероятность сохранения конечности высока.

При острой закупорке артерии, даже при отсутствии клинической картины, предпочтение отдается ранним реконструктивным операциям. При травматических повреждениях проксимальной части подключичной артерии используется надключичный доступ. Для лучшей визуализации подключичной артерии может потребоваться резекция средней части ключицы.

Хирургическое лечение тромбоза магистральных артерий также сводится к тромбэктомии с помощью катетера Фогарти. При необходимости возможно выполнение реконструктивных операций (резекция с протезированием, обходное шунтирование).

Реконструктивные вмешательства при окклюзии подключичной артерии делятся на:

пластические (эндартерэктомия, резекция с протезированием, имплантация подключичной артерии в общую сонную);

шунтирующие (аорто-подключичное шунтирование, сонно-подключичное шунтирование, сонно-подкрыльцовое шунтирование, перекрестное подключичноподключичное шунтирование);

эндоваскулярные (дилатация и стентирование подключичной артерии, лазерная или ультразвуковая реканализация подключичной артерии).

Ввиду высокой чувствительности головного мозга к ишемии и сложности анатомии шеи, при оперативном лечении окклюзии подключичной артерии возможны специфические осложнения – интраоперационный или послеоперационный инсульт; повреждение периферических нервов с развитием синдром Горнера, плексит, парез купола диафрагмы, дисфагия; отек мозга, пневмоторакс, лимфорея, кровотечение.

После любого хирургического лечения назначают антикоагулянтную терапию гепарином или низкомолекулярными гепаринами в профилактических дозировках в течении 7—10 дней. В последующем переходят на пероральные антикоагулянтные препараты.

В пред- и послеоперационном периоде необходимо проводить консервативную терапию, которая включает парентеральное введение тромболитических, дезагрегантных, антикоагулянтных и спазмолитических препаратов.

При кардиогенном источнике эмболии, например при постоянной форме мерцательной аритмии, назначают длительную терапию антикоагулянтами для приема внутрь.

55. Методы диагностики раздельной и суммарной функции почек.

Методы суммарной диагностики – это методы, позволяющие оценить функцию обеих почек.

1.Проба по Зимницкому (Определение количества мочи, выделяемого почками - оценка выделительной функции + соотношение дневного и ночного диуреза; определение удельного веса мочи – оценка концентрационной функции)

2.БХ крови (мочевина, креатинин, азот) - оценка экскреторной функции почек.

3.БХ мочи (креатинин, мочевина) – экскреторная функция почек.

4.Клиренс креатинина – это объем плазмы очищенной от креатинина за единицу времени. Позволяет определить выделительную функцию почек.

Формула Кокфорта-Голта

для женщин та же формула, умноженная на

0,85

5.Проба на концентрацию - больной не пьет в течение 12 часов; из пищевого рациона исключаются продукты, содержащие жидкость. Мочу исследуют в течение 12 часов через каждые 2 часа. В норме удельный вес повышается до 1025—1030, разовые порции мочи не превышают 30—50 мл. Если удельный вес мочи не достигает 1020, то это свидетельствует о нарушении концентрационной способности почек.

6.Проба на разведение - пациент выпивает натощак 1,5 л воды или слабого чая, затем в течение 4 часов исследуют количество и удельный вес разовых порций мочи, собираемых каждые полчаса. В течение следующих 8 часов порции мочи собирают каждые 2 часа. Здоровые почки выделяют выпитые 1,5 л примерно в течение 4 часов, половину этого количества — в течение первых 2 часов. Удельный вес мочи вначале падает до 1000, затем он постепенно повышается параллельно уменьшению разовых порций мочи и достигает примерно 1030.

Методы раздельной диагностики – это методы, позволяющие определить и оценить функцию каждой почки по отдельности. К ним относятся:

1.Изотопная сцинтиграфия – основной метод раздельной оценки. Вводят внутривенно радиоактивный йод-гиппуран, который выделяется только почками. Излучение фиксируют прибором в области каждой почки и анализируют. Данный метод позволяет также определить довольно точную локализацию пат. процесса.

2.Экскреторная урография – одновременное функциональная и морфологическая диагностика. В норме лоханки заполняется контрастным веществом через 5 минут. При нарушении функции одной или обеих почек, это время увеличивается.

3.МСКТ с контрастированием – функциональная и морфологическая диагностика почек, позволяет оценить функцию и сорфологию каждой почки.

56.Тромбоз нижней полой вены. Клиника. Диагностика. Лечение Клиника

Поражение тромбом, затрагивающее нижнюю полую вену, может происходить на одном из трех анатомических уровней:

Уровень, расположенный ниже той области, где впадают почечные сосуды, именуется

инфраренальным .

Ренальный сегмент расположен на одном уровне с почками.

Печеночным (или супраренальным) считается уровень, на котором происходит впадение сосудов почечной системы.

Клиническая картина поражения зачастую возникает в случае полной окклюзии сосуда. Если в нижнюю полую вену и ее сегменты попадает флотирующий тромб, или формируется пристеночный сгусток крови, проявления патологии выражены незначительно(затруднена диагностика).

Тромб в инфранальном сегменте – симптомы:

Сильные боли в пояснице и нижних конечностях(усиление боли при движении) Отек конечностей, цианоз, (в тч половых органов)

Отчетливо выделяющиеся вены внизу живота.

Тромб в ренальном и супраренальном сегменте – симптомы при блокировании почечного венозного оттока: