ekzamenatsionnye_voprosy_FKh

КЛИНИКА ОСТРОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

В подавляющем большинстве случаев эмболий заболевание начинается остро, когда на фоне «полного благополучия» после внезапного начала быстро развивается тяжелая ишемия конечности, нередко приводящая к гангрене. В других случаях расстройства кровообращения возникают постепенно, клинические проявления минимальны, течение регрессирующее, и заканчивается формированием хронической артериальной недостаточности.

Острая окклюзия нормальной неизмененной артерии приводит к развитию классического синдрома ишемии конечности, проявляющегося сочетанием следующих симптомов: боли в ноге, отсутствие пульса, потеря чувствительности, бледность кожных покровов, похолодание конечности, парестезии (онемение, чувство «ползания мурашек»).

Основной патогномоничный признак острой артериальной окклюзии — отсутствие пульсации артерии дистальнее окклюзии (определяется путем сравнения со здоровой конечностью на симметричных уровнях). Это единственный клинический признак, позволяющий определить локализацию эмбола или тромба. Наряду с ним, нередко выявляют болезненность по ходу сосудисто-нервного пучка проксимальнее зоны ишемии.

Боль — первый и самый распространенный признак острой артериальной непроходимости. Она локализуется в дистальных отделах пораженной конечности,

наиболее интенсивна при эмболии. По мере прогрессирования ишемии выраженность

болевого синдрома падает, что может привести к диагностической ошибке.

Почти во всех случаях острой ишемии отмечается выраженная бледность кожных покровов конечности, развивающаяся вследствие прекращения кровотока и генерализованного артериального спазма. Через некоторое время по мере прогрессирования ишемических изменений бледность сменяется синюшным оттенком, цианозом, являющимся результатом вазодилатации и углубления расстройства кровообращения. Сочетание этих кожных изменений дает характерную для острой артериальной непроходимости картину «мраморной» конечности.

Чувство онемения, похолодания, парастезии конечности — также достаточно патогномоничные симптомы острой ишемии конечности. Пациенты жалуются на ощущение «ползания мурашек» и т. д.

Снижение температуры кожных покровов конечности наиболее выражено в ее дистальных отделах. Параллельно регистрируют расстройства поверхностной (тактильной) и глубокомышечной чувствительности. Тщательное исследование последней помогает установить глубину ишемии.

Ограничение активных движений в конечности — более поздний симптом заболевания (обусловлен ишемией скелетной мускулатуры и нервов). Проявляется он снижением мышечной силы (парез) или отсутствием активных движений (паралич) сначала в дистальных, а затем и в проксимальных суставах вплоть до полной обездвиженности конечности.

Пальпация мышц в раннюю стадию заболевания выявляет болезненность, сменяющуюся ригидностью, считающуюся неблагоприятным прогностическим признаком (гибель мышц).

Разнообразие клинических проявлений и степень их выраженности зависит от многих факторов и прежде всего от состояния кровообращения в пораженной конечности. Чем тяжелее расстройства кровообращения, тем более выражены проявления ишемии.

ДИАГНОСТИКА

Физикальное обследование. . Точный уровень острой артериальной непроходимости определяют исходя из клинической картины ишемии, прежде всего по отсутствию пульса. Наряду с выявлением пульсации артерий на разных уровнях необходимо проводить аускультацию аорты и крупных магистральных артерий.

Инструментальная диагностика.

УЗДГ-диагностика складывается из анализа кровотока и измерения систолического давления на различных уровнях конечности. В зависимости от стадии заболевания кровоток может определяться, быть сниженным, либо полностью отсутствовать. Более полную информацию дает ДС, при котором удается определить точный уровень окклюзии. К тому же этот метод идентифицирует причину обструкции (эмболия или тромбоз).

Ангиографию как инвазивный метод исследования применяют с целью уточнения диагноза и выбора метода лечения у пациентов с исходной хронической артериальной недостаточностью, а также при подозрении на сочетанную либо «этажную» эмболии. На ангиограммах определяется симптом обрыва тени сосуда и хорошо видна верхняя граница эмбола. В острую стадию болезни эмбол прослеживается в виде овального или округлого образования, обтекаемого контрастным веществом.

Эхо-КГ сердца помогает выявить причину возникновения эмболии, более чувствительным методом в диагностике источника тромбоэмболии считается чреспищеводная эхокардиография.

Дифференциальная диагностика. Острую артериальную недостаточность нижних конечностей приходится дифференцировать с венозным илиофеморальным тромбозом, протекающим по типу синей флегмазии. Отличительным признаком последнего является выраженный отек конечности. Острое расслоение аорты также может симулировать эмболию бифуркации аорты. Одним из отличий этой патологии от эмболии являются внезапно возникающие резкие боли с преимущественной локализацией в области спины, поясницы и, как правило, иррадиирующие в нижние конечности.

Помимо этого острую артериальную непроходимость необходимо дифференцировать с патологией центральной и периферической нервной системы, сопровождающейся параличом конечности. Точный диагноз позволяют установить

анамнез и исследование пульсации артерий, которая всегда сохранена. ЛЕЧЕНИЕ

Консервативное лечение:

Антиагрегантная терапия (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель)

НЕМЕДЛЕННАЯ антикоагулянтная терапия

Терапия критической ишемии – простагландины – парентеральное введение ПГЕ1 от 7-28 дней для уменьшения болей.

Хирургическое лечение:

Эмболоэктомия:

К бедренной артерии. Доступ к данной магистрали осуществляют в скарповском треугольнике путем медиального (по линии Кэна) либо латерального (на 2–3 см кнаружи от этой линии) подходов, последний снижает риск травмы БПВ, повреждений лимфатических узлов и сосудов и связанных с ними таких послеоперационных осложнений, как лимфорея и лимфостаз.

Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и широкой фасции бедра длиной 10– 12 см проводят в верхней трети конечности (верхняя точка разреза на 2–3 см выше паховой складки). После рассечения широкой фасции бедра продольным разрезом вскрывают фасциальное влагалище сосудистого пучка и обнажают общую и поверхностную бедренные артерии. По заднелатеральной поверхности основной магистрали бедра находят ее глубокую ветвь. Выделив все три бедренные артерии, их берут в турникеты.

Перед вскрытием артерии предварительно внутривенно вводят 5 000 ЕД гепарина, выделяют и берут в турникеты все находящиеся в зоне хирургического вмешательства

магистральные и мелкие ветви (абсолютное обескровливание операционного поля — основное условие качественного ушивания отверстия; кровоточивость препятствует наложению швов на рану).

Катетер вводят в просвет сосуда на глубину не более 25 см. После чего медленно раздувают баллончик введением физиологического раствора. Степень дилатации его контролируют путем тракции катетера (избегают чрезмерного раздувания). На этапе выведения катетера из сосуда раздутый баллончик толкает впереди себя тромботические массы, которые выходят через отверстие в артерии. По мере приближения кончика катетера к выходу из сосуда (судят по меткам, нанесенным на стенке катетера) степень дилатации баллончика уменьшают (чтобы не разорвать края сосуда). При эмболии,

введение катетера и его обратная тракция не представляют трудностей.

Перед ушиванием раны артерии необходимо проверить адекватность восстановления кровотока в проксимальном и дистальном отделах сосудистого русла конечности. Это достигается последовательным ослаблением турникетов или снятием зажимов.

Проходимость проксимального отдела сосуда подтверждается наличием хорошей пульсирующей струи крови, дистального — достаточного ретроградного кровотока.

Рану артерии ушивают атравматическим шовным материалом (пролен 5/0–6/0). Основное требование к технике сосудистого шва — отсутствие сужения, поскольку в случае развития его в этом месте возможен тромбоз. На поперечную рану накладывают отдельные узловые швы. Продольный разрез ушивают непрерывным обвивным швом; при вероятности сужения вшивают заплату из большой подкожной вены бедра (можно из поверхностной вены верхней конечности) или синтетического материала.

Перед окончанием операции необходимо убедиться в наличии пульсации в периферических отделах конечности (на стопе или артериях запястья). При определении пульса в вышележащих отделах и отсутствии его в дистальных («этажная» эмболия, оставленный эмбол или продолженный тромбоз) выполняют ревизию периферических артерий через дополнительные доступы. В сомнительных случаях производят артериографию.

Ушивание раны мягких тканей в зоне доступа проводят наглухо либо (неуверенность в гемостазе, незначительная капиллярная кровоточивость) дренируют рану силиконовой трубкой с активной либо пассивной аспирацией отделяемого, которую выводят через контраапертурный разрез.

45+47+52. Расстройства мочеиспускания. Виды анурии, этиопатогенез. Рзановидности недержания мочи.

1)Ноктурия – необходимость пробуждения ночью для опорожнения мочевого пузыря (- урологические причины: ДГПЖ, ГАМП, цистит и др; -неурологические: СД, полидипсия, гиперкальциемия, диуретики, СН, венозный застой и др.).

2)Никтурия – преобладание ночного диуреза над дневным (ССН).

3)Полиурия – выделение в сутки более 3 л мочи.

4)Поллакиурия – частые мочеиспускания малыми порциями (заболевания нижних мочевыводящих путей и предстательной железы; дневная поллакиурия – камни в мочевом

пузыре, ночная – опухоли предстательной железы, постоянная – хронические заболевания мочевого пузыря, прием диуретиков).

5)Олигакиурия – ненормально редкое мочеиспускание, обычно связанное с нарушением иннервации мочевого пузыря на уровне спинного мозга в результате повреждения или заболевания последнего.

6)Странгурия – затрудненное, учащенное и болезненное мочеиспускание (патологические процессы в мочевом пузыре).

7)Олигурия – уменьшение суточного диуреза менее 500 мл.

8)Анурия – отсутствие или снижение суточного диуреза до 50 мл; позывы на мочеиспускание отсутствуют, в мочевом пузыре при УЗИ или катетеризации мочевого пузыря мочи нет. Анурия бывает: аренальная, преренальная (секреторная форма), ренальная (секреторная), постренальная (экскреторная).

Аренальная – отсутствие почек.

Преренальная: снижение сердечного выброса, острая сосудистая недостаточность и резкое снижение ОЦК вызывают нарушение системной гемодинамики и резкое обеднение сосудистого русла почек, индуцируют вазоконстрикцию с перераспределением кровотока, ишемией коркового слоя почки и падением клубочковой фильтрации. Снижение эффективного объема крови активирует РААС, продукцию АДГ и катехоламинов, что индуцирует почечную вазоконстрикцию, падение клубочковой фильтрации, задержку натрия и воды.

Причины преренальной ОПН: гиповолемия, низкий сердечный выброс, нарушение соотношения между сопротивлением системных и почечных сосудов, ишемия почек вследствие нарушений ауторегуляции (НПВС, иАПФ), повышенная вязкость крови, окклюзия почечной артерии или вены.

Ренальная: в результате патологических процессов в почечной паренхиме, в частности – в гломерулярном аппарате (пиелонефрит, гломерулонефрит, вторичное сморщивание почек, поликистоз, сепсис, интерстициальный нефрит, системные заболевания, внутриканальцевая блокада пигментами, переливание несовместимой крови, аллергические реакции).

Постренальная анурия: возникает при наличии препятствия оттоку мочи из почек (камни мочевых путей, сдавление мочевых путей при ретроперитонеальном фиброзе, раке матки, яичников, ПЖ и МП, повреждения мочеточников).

9) Недержание мочи – любое непроизвольное выделение мочи из наружного отверстия мочеиспускательного канала.

-Стрессовое: при внезапном повышении внутрибрюшного давления и недостаточности сфинктерного аппарата уретры (при кашле, чихании, физической нагрузке).

-Ургентное: чаще, как признак гиперактивного МП, неспособность удержать мочу в мочевом пузыре при неудержимом позыве.

-Смешанное: симптомы как стрессового + ургентного

-Энурез/ночное: возникает во время сна.

-Пародоксальная ишурия: невозможность самостоятельного мочеиспускания и непроизвольное подтекание мочи по каплям (ДГПЖ 3 стадии, повреждения и заболевания СМ).

10) Ишурия – задержка мочеиспускания.

-Острая: отсутствие мочеиспускания при позывах на него, переполнение МП, боли внизу живота, иногда позывы отсутствуют; ДГПЖ, рак ПЖ, стриктура уретры, камень и опухоль в уретре либо шейки МП.

-Хроническая: ДГПЖ, рак ПЖ, стриктура уретры, склероз шейки МП; после акта мочеиспускания в МП остается 100-200 мл (иногда до 1л и более); по мере увеличения количества остаточной мочи и растяжения МП происходит парез не только детрузора, но и сфинктера – парадоксальная ишурия.

46.Эмболия подколенной артерии. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

Эмболия-внезапное закрытие просвета артерий тромбом, принесённым с током крови от источников его обр-я.

Причины:

1) Заболевания сердца - атеросклеротические кардиопатии, пороки, мерцательная аритмия, ИМ; 2) Атеросклероз аорты, аневризмы подключичных арт. и др.;

3) пародоксальные эмболии (источник эмбола - правые отделы сердца).

Виды эмболий:

1)одиночные;

2)множественные (затронуты разные бассейны);

3)этажные (в пределах одного бассейна).

Тромбоз - развивается на фоне хронических облитерирующих заболеваний, чаще атеросклероза аорты, артерий конечности, нередко развивается уже в условиях сформированной коллатеральной сети. До 50% закрытия просвета сосуда бляшкой - гемодинамика значительно не страдает, чувствуется только при физической нагрузке, т. к развиваются коллатерали. 50-75% закрытия просвета - гемодинамика страдает, но тромбоза нет; больше 75%-возникает опасность тромбоза, т. к бляшка изъязвляется.

Тромбозы хар-ся триадой Вирхова:

1)повреждение сосудистой стенки;

2)изменение состава крови;

3)нарушение тока крови.

С-м о. ишемической конечности:

1)постоянные интенсивные боли;

2)изменение окраски кожи (бледно-мраморный цвет);

3)исчезновение пульсации ниже места окклюзии;

4)понижение местной Т кожи;

5)расстройство чувствительности;

6)нарушение двигательной ф-ции (парезы, параличи);

7)мышечная ишемическая контрактура (ослабление пассивных движений).

Клиника о. ишемии опред-ся:

1)Фоном, на котором развилось заболевание( характер осн-го заболевания, степень декомпенсации сердечной д-ти, возраст больного, сопутствующая патология);

2)Характером ОАН (тромбоз или эмболия);

3)уровнем окклюзии: при окклюзии на уровне бифуркации аорты не будет определяться пульсации бедренных артерий с 2-х сторон; + присоединение клиники расстройства орг-в малого таза). Если есть пульсация на уровне бедренной артерии, но нет пульсации на артериях стопы, то окклюзия произошла на уровне бифуркации подколенной артерии.

4)состояния коллатерального русла;

5)продолжительностью тромбоза (дистальным и проксимальным ростом тромба);

6)артериальным спазмом;

7)степенью ишемии:

а) 1-ая степень - при стабильном течении в ближайший период времени не угрожает жизнеспособности конечности.

б) 2-ая степень - двигательные р-ва и фасциальный отёк. Прогрессирование приведёт к гангрене кон-ти.

в) 3-я степень-повреждение тканей носит необратимый хар-р, развиваются мышечные контрактуры на разном уровне, в зав-ти от уровня окклюзии. При восстановлении магистрального кровотока при подобной ишемии чревато развитием постишемического синдрома, особенно при окклюзии крупных сосудов (бифуркация аорты); при окклюзии на уровне подколенной артерии возникают ограниченные контрактуры (голеностопный сустав, пальцы стопы) речь может идти о необратимом повреждении только мм голени (частичном или полном). Если восстановить магистральное кровообращение в этом случае с последующей ампутацией на более низком уровне или некрэктомии, то это значительно повышает шанс на выживание таких больных.

Классификация о. ишемии конечности:

1 степень -боли, парестезии в покое, онемение (не угрожающая);

2степень -двигательные растр-ва или\и отек: А -парез конесности (снижение мышечной силы); Б -паралич (отсутствие активных движений); В -субфасциальный отёк.

3степень -развитие контрактуры (необратимая стадия): А -частичная контрактура; Б - тотальная контрактура. Течение ишемии: 1) прогрессирующее; 2) стабильное; 3) регрессирующее.

Алгоритм диагностики при о. ишемии (о. артериальная непроходимость):

1.установить диагноз ОАН;

2. определить характер окклюзии (тромбоз или эмболия);

3)определить степень ишемии;

4)УЗИ – а) уровень отсутствия пульсации; б) Локация артериального и венозного кровотока. 5)аускультативный анализ кровотока;

6)измерение регионарного системного давления;

7)определение индекса ЛПИ= давление на лодыжке/ давление на плечевой артерии (измеряют Доплером) N=1:1; 1:1,2.

Показания для ангиографии: 1) Для диф-ой диагностики эмболии, тромбоза, спазма; 2) подозрение на сочетанную эмболию; 3) несоответствие м-ду уровнем отсутствия пульса и уровнем ишемии; 4) у пациентов с исходной хронической артериальной нед-ю для выбора метода лечения; 5) для оценки эффективности восстановленного кровообращения; 6)

шейное добавочное ребро.

Ангиографические признаки:

1) Эмболии - а) обрыв контрастного в-ва в зоне бифуркации; б) обеднение коллатерального сосудистого рисунка вследствие спазма; в) отсутствие выраженных признаков атеросклероза; 2) Тромбозов – а) косо расположенная линия обрыва контрастного вещества; б) неровные, зазубренные контуры атеросклеротических артерий; в) Хорошо развитая сеть коллатералей; 3) Ишемии – а) равномерное сужение магистральных артерий; б) проходимость артерий сохранена; в) резкое обеднение переферического сосудистого рисунка.

Тактика лечения эмболии. Оперировать надо всегда, сроки операции - идеально в течении 5-ти дней: а) ишемия 1-2Б - экстренная эмболэктомия; б) 2В – тоже + фасциотомия; в) 3А - экстр. Эмболэктомия + фасциотомия + некртомия + отсроченная ампутация. Виды эмболэктомии: 1) непрямая - выполняется катетером Фогарта, рассечение сосуда производят вдалеке от эмбола; 2) прямая - рассечение сосуда производят непосредственно над эмболом. Противопоказания к операции: 1) агональное состояние б-го; 2) крайне тяжёлое состояние б-го при 1-й степени ишемии.

Тактика лечения о. артериальной нед-ти при тромбозе: 1 - требует тщательного наблюдения, консервативной терапии, оперировать только при неэффективности терапии; 2А - срочное обследование в теч-ии 24 час + реваскуляризирующая операция; 2Б - экстренная операция; 2В - экстренная операция + фасциотомия; 3А - экстренная операция + фасциотомия + некротомия + отсроченная ампутация; 3Б - первичная ампутация.

Виды операций при тромбозе:1) эндартерэктомия - удаление тромба с выстилкой до базальной мембраны; 2) пластика - убирают тромб, но не убирают бляшку, сверху вшивают заплатку; 3) шунтирование - конец в бок; 4) резекция с протезированием - конец в конец; 5) эндоваскулярные вмешательства.

Принципы консервативного лечения о.а.н: 1) антитромболитическая терапия

(антикоагулянты, фибринолитики, антиаггреганты); 2) снижение уровня метаболических нарушений в тканях, дезонтоксикация; 3) устранение болей, нормализация общего состояния.

Постишемический синдром: 1) внезапное поступление оксигенированной крови к ишимизированным мышцам, в рез-те чего происходит освобождение свободных радикалов кислорода, и дальнейшее повреждение клеток (нейтрофильный хемотаксис, отёк тканей); 2) развивается общий ацидоз орг-ма в рез-те интоксикации продуктами распада тканей; 3) развивается миоглобинурический тубулярный нефроз; 4) О. почечная нед-сть; 5) эмболия легочной артерии; 6) СС недостаточность.

48. Эмболия бедренных артерий. Классификация степеней острой ишемии. Клиническая картина в зависимости от степени острой ишемии.

Острая артериальная непроходимость - внезапное прекращение магистрального кровотока по артерии в результате закрытия просвета сосуда, как правило, эмболом или тромбом.

Этиология эмболия:

1.Кардиальные причины:

нарушения ритма сердца

Инфаркт миокарда

Аневризма левого желудочка

2.Заболевания аорты и артерий:

атеросклероз

Аневризмы артерий с пристеночными тромбами

Эмболии:

Одиночные

Этажные

Множественные

Клиническая картина

Правило 6P Pain боль

Palor бледность

Pulslessness исчезновение пульсации ниже места окклюзии

Paresthesia парестезия

Paralysis паралич/парез

Perishing cold снижение температуры кожи

Субфасциальный отек

Мышечная ишемическая контрактура (тотальная, дистальная)

Некротический дефект

Степени ишемии:

1 степень: неугрожающая, "жизнеспособная"

Характеризуется отсутствием неврологического дефицита и отсутствием нарушения движений в конечности .

Клиническая картина: боли, похолодание и онемение конечности

2 степень: угрожающая

2А: парез. Ограничение объема активных движений

2Б:Паралич: отсутствуют активные движения

2В: присоединяется субфасциальный отек мышц

3 степень: необратимая 3А: дистальная контрактура. Отсутствуют как активные, так и пассивные движения в голеностопном суставе.

3Б. Тотальная контрактура. Контрактура захватывает коленный сустав.

49. Качественные и количественные изменения мочи.

Количественные изменения мочи (оценивают по пробе Зимницкого)

Суточный диурез - объем мочи, образующейся за сутки. В среднем он составляет у взрослого человека 1,5 л.

К изменениям количества выделяемой мочи относятся полиурия, олигурия, анурия и никтурия.

Полиурия - увеличение количества суточной мочи до 2-3 л и более.

Олигурия - уменьшение суточного диуреза ниже 500 мл.

Анурия - полное прекращение выделения мочи или выделение не более 50 мл мочи в сутки.

Никтурия - преобладание ночного диуреза над дневным. Может наблюдаться при хроническом пиелонефрите, хронической почечной недостаточности и сердечной недостаточности.

Опсоурия - нарушение диуреза, проявляющееся в позднем отделении (через сутки и более) большого количества мочи после предшествующего обильного приема жидкости.

Качественные изменения мочи(оцениваются по общему анализу мочи , пробе Нечипаренко)

Относительная плотность (удельный вес), которая в норме составляет 1020-1026. Она может колебаться в течение суток в довольно широких пределах в зависимости от концентрации растворенных в моче веществ, прежде всего различных солей, мочевины, мочевой кислоты, креатинина, полисахаридов и др.

Гипостенурией называется уменьшение относительной плотности мочи ниже 1010. Данное состояние наблюдается при несахарном диабете, а чаще возникает в результате снижения способности почечных канальцев реабсорбировать воду и является признаком почечной недостаточности. При нарушении функции почек гипостенурия сочетается сизостенурией, то есть отсутствием колебаний удельного веса мочи в течение суток.