ekzamenatsionnye_voprosy_FKh

области, а несколько медиальнее. Симптомов раздражения брюшины нет, возможен парез кишечника. Возможна консервативно – выжидательная тактика (при отсутствии явных признаков абсцедирования): АБ, УЗИ, динамическое наблюдение за картиной крови. Прогрессирование признаков сист воспал реакции и обнаружение полости на УЗИ – операт вмешательство – разрез в проекции пальпируемого инфильтрата, вскрытие гнойника и эвакуация гноя, полость промывают и оставляют тампон и дренаж для введения антисептиков.

5.Забрюшная флегмона развивается, как правило, при ретроцекальном и ретроперитонеальном

расположении аппендикса. При внутрибрюшинном расположении аппендикса инфекция может проникать в забрюшинное пространство через брыжейку отростка. Гнойник может локализоваться в параколярной, околопочечной или собственно ретроперитонеальной клетчатке. Воспалительный инфильтрат

- у пациентов с пораженной собственно забрюшинной клетчаткой - над пупартовой связкой или вдоль гребня подвздошной кости. Показаны аппендэктомия и вскрытие абсцессов забрюшинного пространства с учетом локализации воспалительного процесса. Гнойник параколярной и собственно забрюшинной клетчатки опорожняется внебрюшинным доступом по Пирогову, поясничные гнойники - при помощи люмботомии.

6.Пилефлебит – септический тромбофлебит воротной вены и ее притоков. Крайне редкое и самое тяжелое осложнение. Причинагангрезнозный аппендицит, при котором воспалит процесс переходит на брыжейку аппендикса и ее вены с распространением на v.iliocolica, брыжеечную и воротную вены, затем на внутрипеченочные ветви воротной вены, что способствует возникновению абсцессов печени и желтухе, прогрессированию печеночно-почечной недостаточности, смерть через 7-10 дней от начала заболевания. Профилактика – ранняя диагностика и своевременное операт лечение остр аппендицита.

34.Острая кишечная непроходимость. Классификация. Этиология. Патогенез. Принципы лечения. Острая кишечная непроходимость - синдром, возникающий вследствие нарушения пассажа содержимого по желудочно-кишечному тракту.

Классификация ОКН По происхождению:

●Врожденная

●Приобретенная

По анатомической локализации:

●Тонкокишечная: Высокая/низкая

●Толстокишечная

По морфофункциональной природе:

1)Динамическая:

●спастическая (спазмофилия, заболевания ЦНС, интоксикация солями тяжелых металлов)

●паралитическая (после травматичных лапаротомий, при воспалении органов брюшной полости, перитонитах, забрюшинных гематомах, нарушении мезентериального кровотока)

2)Механическая:

●обтурационная (копростаз, опухоли, инородные тела, аскаридоз, желчные камни, рубцовый стеноз, сдавление извне)

●странгуляционная (ущемление, заворот, узлообразование)

+ Смешанные формы ОКН: Инвагинация - внедрение отдельного отрезка в другой с вовлечением в инвагинат брыжейки. Спаечная непроходимость - осложнение спаечной болезни, сдавление штрангом кишки вместе с брыжейкой, перегиб кишки в виде “двустволки”

Этиология 1)Предрасполагающие факторы:

●врожденные (долихосигма, подвижная слепая кишка, дополнительные карманы и складки брюшины)

●приобретенные (спаечный процесс, удлинение сигмы в старческом возрасте, внутренние и наружные грыжи)

2) Производящие факторы - повышение внутрибрюшного давления при грыжах, изменение моторики кишки, связанное с изменением характера питания.

Патогенез

●Скопление кишечного содержимого выше препятствия, усиление брожения и гниения, переполнение просвета кишки жидкостным застоем и газом

●Растяжение кишечной стенки с нарушением кровообращения (микроциркуляции) в стенке кишки, повышением проницаемости кишечной стенки

●Пропотевание жидкости в свободную брюшную полость, последующим инфицированием экссудата

●Нарушение водно-электролитного баланса, гиповолемия, нарушение центральной гемодинамики

●Нарушение белкового и углеводного обмена

●Полиорганная недостаточность

Тактика лечения ОКН

1) Консервативная терапия Динамическая ОКН

Смешанная ОКН (при отсутствии признаков странгуляции и перитонита)

2) Хирургическое лечение

Экстренная операция при перитоните, странгуляции

Срочная операция при неэффективности консервативной терапии

ПРИ НЕОБХОДИМОСТИ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ И ТЯЖЕЛОМ СОСТОЯНИИ БОЛЬНОГО ПОКАЗАНА ИНТЕНСИВНАЯ ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬЮ НЕ БОЛЕЕ 1.5 - 2 ЧАСОВ!!!

Принципы консервативного лечения ОКН:

●Промывание желудка и постановка постоянного назогастрального зонда

●Сифонная клизма

●Внутривенные инфузии для компенсации водно-электролитных и белковых нарушений

●Контроль диуреза

Оперативное лечение.

●Устранение препятствия для пассажа кишечного содержимого (рассечение спаек; устранение узлообразования, заворота, ущемления, инвагинации; резекция кишки с опухолью)

●Эвакуация застойного кишечного содержимого и длительная декомпрессия кишечника (назо-/гастроинтестинальное дренирование двухпросветным интестинальным зондом; выведение проксимальное илеостомы/колостомы)

●Предупреждение рецидива непроходимости

Принципы резекции кишечника при ОКН

●Показания к первичным анастомозам крайне ограничены (после рекции тонкой кишки; правосторонней гемиколэктомии)

●Целесообразно этапное лечение опухолей толстой кишки, осложненных ОКН:

1 этап - выведение разгрузочной колостомы в срочном порядке

2 этап - резекция опухоли с анастомозом в отсроченном порядке

3 этап - закрытие первичной колостомы Паллиативные операции при опухолевой ОКН:

● Наложение обходного межкишечного анастомоза

или рвоте желчных камней. В результате попадания инфицированного кишечного содержимого в желчные пути возможно развитие холангита. При бесконтрастном рентгенологическом исследовании и УЗИ отмечаются признаки аэрохолии (наличие газа в желчных протоках или желчном пузыре). Основным методом определения внутренних желчных свищей является прямая холангиография (ЭРХПГ и др.). Метод позволяет определить локализацию свища, вовлеченные в патологический процесс органы. Важную роль в диагностике билио-дигестивных свищей играют эндоскопические методы исследования. Дооперационная диагностика внутренних желчных свищей позволяет выбрать оптимальный метод последующего оперативного вмешательства. Одним из осложнений билио-дигестивных свищей при желчнокаменной болезни является кишечная желчнокаменная непроходимость, обусловленная крупным (2,5-Зсм) желчным камнем. Оперативное лечение направлено на разобщение органов, ушивание дефекта в кишке, холецистэктомию с ревизией внепеченочных желчных протоков. В случае развития острой обтурационной тонкокишечной непроходимости объем операции должен быть минимальным и направленным на адекватное устранение кишечной непроходимости (энтеротомии с извлечением камня, либо его смещением в толстую кишку).

36. Клиника. Диагностика и лечение при кровотечении из варикознорасширенных вен пищевода.

Кровотечение из варикозно расширенных вен (ВРВ) пищевода – завершающее звено в последовательности осложнений цирроза печени, вызванных прогрессирующим фиброзом ткани печени, блоком тока крови через ее ткань, развитием синдрома портальной гипертензии, за которым следует сброс крови по путям коллатерального кровообращения, в том числе прогрессирующее расширение вен пищевода с их последующим разрывом.

Клиника: рвота с темной кровью, возможны тянущие боли в эпигастрии и за грудиной (дифференцировать от стенокардии), дегтеобразный стул на 1-2 сутки.

Диагностика: В настоящее время ЭГДС является «золотым стандартом».

А. В нашей стране наиболее широкое применение получила классификация

варикозных вен по степени выраженности:

•I степень – диаметр вен 2-3 мм

•II степень – диаметр вен 3-5 мм

•III степень – диаметр вен >5 мм

В. По локализации выделяют: изолированное варикозное расширение вен пищевода (ограниченный варикоз средней и нижней третей пищевода или тотальный варикоз) и варикозное расширение вен желудка.

При варикозном расширении ВЖ выделяют 4 типа вен: I тип – ВРВ с переходом на кардиальный и субкардиальный отделы малой кривизны желудка; II тип - ВРВ от эзофагокардиального перехода по большой кривизне ко дну желудка; III тип - изолированные ВРВ желудка; IV тип - эктопические узлы тела, антрального отдела желудка, двенадцатиперстной кишки.

С. Наличие и выраженность васкуло- и гастропатии.

Васкуло- и гастропатия – это совокупность макроскопических проявлений, наблюдаемых в слизистой оболочке пищевода и желудка при портальной гипертензии, связанных с эктазией и дилятацией сосудов слизистого и подслизистого слоев без значительных воспалительных изменений.

•Легкая - небольшие участки розового цвета, окруженные белым контуром.

•Средняя - плоские красные пятна в центре розовой ареолы

•Тяжелая - сочетание с точечными кровоизлияниями

D. Определение степени дилатации пищевода:

• Умеренная

• Выраженная

E. Определение напряжения варикозно расширенных вен:

• Вены при инсуфляции воздуха спадаются (не напряжены) – давление в портальной системе невысокое и риск развития кровотечения мал

• Вены при инсуфляции не спадаются (напряжены) – давление в портальной системе высокое – соответственно высокий риск развития кровотечения.

F. Определение сопутствующей патологии

При выборе лечебной тактики у больных с ЦП необходимо оценить функциональное состояние печени. Для оценки тяжести состояния больных ЦП применяется классификация по Child-Pugh: где учитываются асцит, степень энцефалопатии, билирубин, альбумин, протромбиновый индекс, в следствии выставляют баллы 1-3 по каждому критерию, в сумме баллов выходит класс А (5-6 баллов), В (7-9 баллов), С (10-15 баллов — декомпенсированный). При классе С операция сопряжена с высоким риском, следует отдавать консервативным или «малоинвазивным» методам лечения.

Лечение:

1.Восполнение ОЦК свежезамороженной плазмой, эритромасса при Hb 80 г/л, антибиотикотерапии для профилактики спонтанного бактериального перитонита, вазоактивные препараты: нитроглицерин 1% на 400мл физ раствора в/в капельно по 10 капель в минуту (ТОЛЬКО ПРИ АД СИСТ ВЫШЕ 100)+соматостатин (250мкг), или октреотид (50мкг) в/в болюсно, а так же высокая эффективность у Терлипрессина 2мг/4ч за 24ч, далее 1мг/4ч. В комплекс медикаментозной терапии при кровотечении портального генеза у больных с циррозом печени необходимо включать гепатопротекторы адеметионин (Гептрал).

2.Применение зонда-обтуратора Сенгстакена-Блекмора (зонд, что раздувается внутри пищевода, создавая надежный гемостаз). Для: лигирование, склеротерапия, клеевые композиции, стентированиепищевода;

3.Эндоскопическое лигирование является рекомендуемым методом гемостаза: выполняют кольцами, при отсутствии осложнений, контрольная ЭГДС выполняется через месяц после лигирования. (вспоминаем операцию при геморрое с опиумом с ОПХ, тут смысл тот же, только с альмагелем).

4.При невозможности лигирования, метод выбора склерозирование вен пищевода: облитерация варикозных вен происходит после введения в просвет вены склерозанта через эндоскоп с помощью длинной иглы (тромбовар в количестве 5-10 мл на каждый вкол, за один сеанс не более 2 стволов вен).

5.В случаях, когда склеротерапией не удается остановить кровотечение (при варикозном расширении вен желудка) применяют цианокрилатные клеевые композиции. Время проведения инъекции ограничено 20 секундами из-за полимеризации гистоакрила, что приводит к ограничению данного метода.

6.При неэффективности эндоскопического гемостаза и наличия источника кровотечения в пищеводе возможно использование стента Даниша.

7.Эндоваскулярные методы: чреспеченочную чрескожную облитерацию внеорганных вен желудка, трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтированеие (TIPS)

8.Хирургические радикальные методики: Наиболее эффективной операцией за рубежом считается операция M. Sigiura и S. Futagawa предложенная в 1973 году. Ее выполнение требует одновременно трансторакального и трансабдоминального доступа и включает обширную деваскуляризацию пищевода с последующим его пересечением и сшиванием в нижней трети, спленэктомию и пилоропластику. В России широкое распространение, как

наиболее простая технически и непродолжительная по времени, получила модифицированная профессором М.Д. Пациорой операции Таннера.

37. Странгуляционная кишечная непроходимость. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

Это форма механической кишечной непроходимости, при которой наряду с нарушением продвижения содержимого по кишечной трубке, происходит сдавление сосудов брыжейки кишки, что приводит к ишемии и гангрене кишки. Выделяют три вида странгуляционной кишечной непроходимости: ущемление, заворот и узлообразование.

Этиология:

·Врожденные предрасполагающие факторы: наличие долихосигмы, подвижной слепой кишки, дополнительных карманов или складок брюшины.

·Приобретенные факторы: спаечный процесс в брюшной полости вследствие перенесенных воспалительных заболеваний, травм и операций; удлинение сигмовидной кишки в старческом возрасте, наружные и внутренние брюшные грыжи.

Патогенез:

· Скопление кишечного содержимого выше препятствия; растяжение кишечной стенки; нарушение микроциркуляции в стенке кишки.

·Пропотевание жидкости в просвет кишки и в свободную брюшную полость; усиление процессов брожения и гниения, повышение проницаемости кишечной стенки, инфицирование экссудата;

·Эндотоксикоз (токсические продукты брожения и гниения попадают в общий кровоток).

·Нарушение водно – электролитного баланса в результате потери большого количества жидкости: гиповолемия и дегидратация тканей, гипонатриемия, относительная гиперкалиемия в плазме при уменьшении внутриклеточного калия).

·Нарушения белкового и углеводного обмена

·Нарушение гемодинамики (макро- и микроциркляции).

·Нарушения моторной и секреторно – резорбтивной функции кишечника.

Клиника:

При осмотре выявляется неправильная форма живота и его ассиметрия, видимая перистальтика.

При пальпации: положительный симптом Тэвенара – резкая болезненность при пальпации при пальпации на 2-3 см ниже пупка по срединной линии; локальное вздутие живота в зоне раздутой петли кишки (симптом Валя).

При легком сотрясении живота можно услышать «шум плеска» - симптом Склярова.

Ведущие симптомы:

·Болевой: постоянные периодически усиливающиеся резкие боли. При прогрессировании заболевания острые боли стихают на 2-3 сутки, когда перистальтическая активность прекращается.

·Задержка стула и газов.

·Рвота сначала носит рефлекторный характер, далее рвотные массы представлены застойным желудочным содержимым. В позднем периоде она становится неукротимой, рвотные массы приобретают каловый вид.

Диагностика.

·Обзорная рентгеноскопия. Могут быть выявлены признаки: кишечные арки, чаши Клойбера; симптом перистости.

·Рентгеноконтрастное исследование ЖКТ.

·Колоноскопия.

Лечение.

Все виды странгуляционной кишечной непроходимости требуют неотложного хирургического вмешательства. Этапы:

·Интубационный эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами.

·Широкая срединная лапаротомия.

·Ревизия брюшной полости: выявление точной локализации непроходимости и ее причины

·Назоинтестинальная интубация: обеспечивает опорожнение кишечника.

·Устранение непроходимости: пересекают спайки, разворачивают заворот или выполняют дезинвагинацию.

·Оценка жизнеспособности кишки. При нежизнеспособности кишка должна быть резецирована в пределах здоровых тканей.

·Удаление токсичного содержимого через назоинтестинальный зонд либо путем сцеживания его содержимого в участок, подлежащей резекции.

·Санация, дренирование брюшной полости и закрытие операционной раны.

Послеоперационное лечение:

·Декомпрессия кишечника с помощью аспирации кишечного содержимого, сочетающейся с промыванием в течение 3-4 сут.

·Восстановление функций кишечника: стимуляция моторной функции – антихолинэстеразные препараты, ганглиоблокаторы.

·Коррекция водно-электролитных нарушений: гипертонический р-р хлорида натрия, очистительные и сифонные клизмы.

·Антибактериальная терапия.

38. Способы радикального хирургического лечения язвенной болезни 12-перстной кишки.

Применяются следующие способы радикального хирургического лечения:

1.«Классическая» резекция желудка

2.Резекция желудка «На выключение» с оставлением язвы в отключенной петле

3.Ваготомия + «Экономная» резекция желудка

4.Ваготомия + дренирующие операции

1. Резекция желудка состоит из нескольких обязательных этапов: I этап – ревизия брюшной полости, определение операбельности.

II – мобилизация желудка, то есть придание ему подвижности путем отсечения связок. III этап – непосредственно отсечение необходимой части желудка.

IV этап – создание анастомоза между культей желудка и кишечника.

После завершения всех этапов операционная рана зашивается и дренируется.

2.Резекцию желудка «На выключение» - резекция по способу Бильрот-II при низко расположенной, недоступной удалению язве двенадцатиперстной кишки, производимая так, что язва остается в культе кишки, но оказывается выключенной из пути движения пищи по пищеварительному тракту.

Предварительно следует выполнить стволовую ваготомию. Следует избегать дуоденостомии или пилоротомии. Это имеет полные обоснования: после резекции антрального отдела желудка резко изменяется кислотность, создаются условия покоя для язвы, и она быстрее заживает.

3.Ваготомия – органосохраняющая операция, направленная на сниение кислотопродуцирующей функции желудка путём пересечения блуждающего нерва или его ветвей.

Виды: Стволовая (пересечение обоих стволов выше или ниже диафрагмы) Селективная (пересечение обоих стволов ниже отхождения печеночной и чревной ветвей)

Селективная проксимальная (пересечение передних и задних желудочных ветвей, кроме ветви Латарже (при её повреждении – парез пилоантрального отдела и дискинезия желчных путей).

4.Дренирующие операции желудка – пилоропластика по Гейнеке-Микуличу.

Этапы пилоропластики: Продольный разрез - Рассечение передней стенки - Поперечное ушивание отдельными швами.