ekzamenatsionnye_voprosy_FKh

Тактика лечения.

1.Общий наркоз

2.Срединная лапаротомия

3.Устранение источника инфекции

4.Санация и туалет брюшной полости. Обязательно следует промыть и осушить область малого таза, латеральные каналы и поддиафрагмальное пространство.

5.Назо-, гастро-интестинальное дренирование кишечника

6.Дренирование брюшной полости несколькими дренажами, выводя их через контрапертуры.

7.Операционную рану передней брюшной стенки ушивают наглухо.

8.Инфузионная терапия.

9.Антибиотикотерапия (метронидазол, цефтриаксон, гентамицин).

10.В послеоперационном периоде – постепенное введение диеты (на 2-3 день – диета № 17А, на 4-5-№17Б, на 7-8 день – общий стол)

При неадекватной санации брюшной полости – лапаростомия с последующей санационной релапаротомией.

28. Стеноз выходного отдела желудка язвенной этиологии. Предоперационная подготовка больных.

Пациенты с пилородуоденальным стенозом составляют около трети больных, оперированных по поводу осложнений язвенной болезни. Мужчины страдают чаще, чем женщины (5:1). Обычно это больные среднего возраста.

Существуют клинические, анатомические, функциональные критерии выделения различных стадий пилородуоденального стеноза. Их можно определить лишь при сопоставлении клинических, рентгенологических, эндоскопических данных и результатов специального исследования моторной функции желудка.

Деформация и сужение пилородуоденальной области развиваются вследствие рубцевания многократно рецидивирующих язв, что влечёт за собой ту или иную степень ее непроходимости и замедление эвакуации желудочного содержимого. Чтобы компенсировать опорожнение желудка, происходят гипертрофия его мышечной оболочки и усиление двигательной активности. С прогрессированием стеноза желудок теряет свои компенсаторный возможности, растягивается, увеличивается в размерах, ослабляется его перистальтика, что ещё в большей степени усугубляет нарушение желудочной эвакуации. Постепенно появляются признаки декомпенсации патологического процесса, характеризующиеся рвотой застойным желудочным содержимым, значительным замедлением эвакуации пищи из желудка, нарушением питания и жизнедеятельности больного. Отмечают также прогрессирующий метаболический алкалоз (хлоридчувствительный), нарушение водно-электролитного и белкового баланса.

Диагностика.

1) клиническая симптоматика.

-в стадии компенсации: возникает чувство переполнения в эпигастральной области после приёма пищи; эпизодически проявляется рвота, на некоторое время приносящая больному облегчение; при зондировании желудка эвакуируют 200-500 мл желудочного содержимого с кислым неприятным запахом и примесью недавно принятых пищевых масс; общее состояние больного существенно не страдает.

-При субкомпенсации: больной ощущает постоянное чувство тяжести и переполнени в эпигастральной области, сочетающееся с болью и отрыжкой воздухом; при физикальном исследовании - «шум плеска» в проекции желудка; ежедневно, по несколько раз в день обильная рвота сразу или через 1-2 часа после еды только что принятой и съеденной накануне пищей, без признаков гнилостного брожения; натощак в желудке при зондировании - большое количество содержимого; больной отмечает похудание.

-Декомпенсация: прогрессирующий желудочный стаз, растяжение желудка, состояние больного значительно ухудшается; происходит резкое обезвоживание; снижение количества отделяемой мочи; характерна землистая окраска потерявших тургор кожных покровов; недомогание; апатия, вялость; мышечная слабость; нарушение сердечного ритма и проводимости; судороги; тризм; симптомы Труссо и Хвостека; рвотные массы в огромном количестве содержат зловонное разлагающееся содержимое с остатками многодневной пищи; сухость языка и кожных покровов; «шум плеска» в проекции желудка.

2) инструментальные методы:

-рентгенологическое исследование

-ФЭГДС

-Исследование моторной функции методом иономанометрии

-УЗИ

3) лабораторная диагностика (определяют признаки метаболического (хлорчувствительного) алкалоза, эксикоза, гипогликемии, гипопротеинемии)

Дифдиагностика.

-опухолевое поражение антрактного отдела желудка

-Опухоль головки поджелудочной железы с прорастанием в 12п кишку Предоперационная подготовка.

К предоперационной подготовке относится консервативная терапия. Она направлена, прежде всего, на заживление активной язвы с применением современных антисекреторных средств и антихеликобактерных препаратов. Кроме того,необходимо обеспечить коррекцию водно-электролитного обмена, белкового состава плазмы крови и восстановление массы тела. Этих целей достигают парентеральным введением солевых и

белковых препаратов. В поздних стадиях стеноза одним из наиболее эффективных способов подготовки больного к операции служит энтеральное зондовое питание (зонд проводят с помощью эндоскопа за уровень сужения в тонкую кишку).

Также, с целью восстановления или улучшения двигательной активности желудка, создают условия для профилактики развития послеоперационных осложнений, включающих моторно-эвакуаторные расстройства. Проводят постоянную или фракционную аспирацию желудочного содержимого, промывание желудка холодной водой, назначают современные прокинетические средства.

29. Острый панкреатит. Показания к хирургическому лечению и виды хирургических вмешательств.

1.Показания к хирургическому лечению.

- инфицированные формы панкреонекроза или панкреатогенный абсцесс, септическая флегмона забрюшинной клетчатки, гнойный перитонит.

-стойкая или прогрессирующая органная недостаточность несмотря на комплексную интенсивную терапию в течение 1-3 суток.

- оперативное лечение показано больным, у которых по данным кт масштаб некроза превышает 50% паренхимы поджелудочной железы или диагностировано обширное распространение некроза на забрюшинное пространство , что соответствует высокому риску инфицирования и фатальных системных осложнений.

-панкреатогенный перитонит является показанием к лапароскопической санации и дренированию брюшной полости.

2. Виды хирургических вмешательств.

А) органосохраняющие:

-оментопаренатопексия

-марсупиализация сальниковой сумки

-абдоминизация поджелудочной железы

Б) резекционные:

-некрсеквестрэктомия

-корпорокаудальная резекция

-панкреатэктомия

30. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Виды перфорации. Патогенез. Клиническая картина в зависимости от стадии клинического течения. Диагностика и лечение.

К осложнениям язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки относят:

Клиническая картина в зависимости от стадии клинического течения:

1-я стадия (первые 6 часов): перфорация язвы клинически манифестируется острейшими («кинжальными») болями в подложечной области, развитием коллаптоидного состояния (потеря сознания, холодный пот, бледность). При обследовании пациента обнаруживаются «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки и резкая болезненность при пальпации живота, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, вынужденное положение с приведенными к животу коленями, поверхностное и частое дыхание, брадикардия, исчезновение печеночной тупости (может отсутствовать в первые часы), перистальтика чаще не выслушивается.

При ректальном/ вагинальном пальцевом исследовании обнаруживается болезненность тазовой брюшины

2-я стадия (6-12 часов): лицо больного нормальной окраски, пульс и АД нормализуются, дыхание перестает быть поверхностным, язык сухой и обложенный. Напряжение мышц брюшной стенки уменьшается, сохраняется болезненность при пальпации и положительные симптомы раздражения брюшины. Перистальтики и печеночной тупости нет. При ректальном исследовании можно обнаружить нависание передней стенки прямой кишки и ее болезненность.

3-я стадия (свыше 12 часов): состояние вновь ухудшается, появляется рвота, беспокойность пациента, повышается температура, учащается дыхание, падает пульсовое АД, возникает вздутие живота, перистальтики нет. Абдоминальный сепсис.

Диагностика:

1)Клиника и анамнез

2)Обзорная рентгенография органов брюшной полостисвободный газ под куполом диафрагмы в виде серпа.

3)Провокационная ЭФГДС с контрольной рентгенографией – для уточнения в сложных случаях, точной локализации язва, обнаружения возможных сочетанных осложнений.

4)Лапароскопиятакже для уточнения диагноза, когда предыдущие два метода не дали ясного результата.

5)Лабораторное исследование: быстро нарастающий лейкоцитоз со сдвигом влево, в анализе мочи возможны форменные элементы крови, цилиндры, белок.

*При уже развившемся гнойном перитоните вопрос диагностики заключается в проведении экстренной срединной лапаротомии.

Лечение:

-Определяется активной хирургической тактикой, объем которой зависит от периода, в который застали пациента, его возрастом, общим состоянием.

-Экстренная операция по абсолютным показаниям.

-Обезболивание- наркоз

-Доступ- срединная лапаротомия/ порты для видеоэндоскопической операции.

Объем операции:

-радикальная операция: ушивание перфоративного отверстия (старческий возраст, перитонит 2-3 ст, нет язвенного анамнеза)/резекция (молодой возраст, перитонит 1-ст, язвенный анамнез, квалификация хирурга) с санацией и дренированием брюшной полости.

-паллиативная операция: санация и дренирование брюшной полости.

31. Язвенные гастродуоденальные кровотечения. Клиника. Дифференциальная диагностика. Лечебная тактика

Язвенные гастродуоденальные кровотечения – осложнение ЯБЖ и ЯБДПК.

Язвенная болезнь – причина 45-70% кровотечений из верхних отделов ЖКТ.

Клинические проявления синдрома острой кровопотери: слабость, головокружения, мелькание «мушек», холодный липкий пот, чувство сердцебиения (тахикардия), сухость во рту, потеря сознания.

Особенности клиники при гастродуоденальных кровотечений

Язвенный анамнез

Стихание болей после кровотечения (симптом Бергмана)

Рвота «кофейной гущей», оформленный черный кал/мелена(дуоденальные и привратниковые язвы)

Рвота алой кровью или сгустками крови/гематомезис (медиогастральная язва)

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка, с синдромом МеллориВейса, кровотечением из опухоли желудка.

Особенности клиники при кровотечении из варикозных вен пищевода и кардиального отдела:

Печеночный анамнез

Симптомы печеночной недостаточности

Внезапное начало кровотечения

Неудержимая обильная рвота темно-вишнёвой кровью со сгустками

Быстрая печеночная декомпенсация до комы вслед за развитием кровотечения

Синдром Меллори-Вейса – кровотечение из разрывов слизистой и подслизистой нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка.

Причины синдрома Меллори-Вейса: острый панкреатит, острый алиментарный гастрит (злоупотребление алкоголем, некачественная пища), обострение ЯБЖ и ЯБДПК, почечная недостаточность.

Синдром Меллори-Вейса следует заподозрить у молодых людей, злоупотребляющих алкоголем, многократные рвоты которых заканчиваются появлением алой крови в рвотных массах.

Особенности клиники при синдроме Меллори-Вейса:

резкая боль в эпигастральной области на фоне многократной рвоты на пике очередного рвотного позыва

последующая рвота с выделением свежей, несвернувшейся крови вместе с рвотными массами

Боль в груди

Особенности клиники при кровотечениях из опухоли желудка:

Наличие неопределенных «желудочных» жалоб

Похудание

Нарушение общего состояния

Рвота «кофейной гущей»

Лечебная тактика

Пациент должен госпитализироваться в хирургический стационар. Необходимо провести сифонное промывание желудка до чистых промывных вод. Затем верифицировать источник кровотечения при экстренной ЭГДС. Произвести эндоскопическую остановку кровотечения.

Эндоскопические методы остановки желудочно-кишечных кровотечений:

Орошение хладогенами

Диатермокоагуляция, фотокоагуляция

Клипирование

Обкалывание с созданием периуцельрозного инфильтрата

Склерозирование

Аппликация медицинского клея

Если кровотечение не останавливается экстренная операция (пилоропластика с иссечением или прошиванием язвы, антрумэктомия с ваготомией, резекция желудка, клиновидная резекция или прошивание язвы через гастростомический доступ).

Если кровотечение остановилось определение угрозы рецидива. Есть угроза рецидива срочная операция. Нет угрозы консервативное лечение.

Абсолютные признаки угрозы рецидива:

Гемоглобин менее 50 г/л при поступлении в стационар

Большие каллезные язвы (более 3 см в желудке и более 2см в ДПК)

Наличие хотя бы одного из абсолютных критериев определяет неблагоприятный прогноз рецидива.

Относительные признаки угрозы рецидива и их балльные оценки

1. Клиническая характеристика интенсивности кровотечения:

Высокая интенсивность кровопотери или коллапс в анамнезе 1 балл

Коллапс в анамнезе 1 балл

2.Эндоскопическая характеристика гемостаза:

кровотечение, остановленное эндоскопически 1 балл

наличие тромбированных сосудов в язве 1 балл

язва, прикрытая сгустком крови (тромбом) 1 балл

3.Эндоскопическая характеристика язвы:

Диаметр более 1,3см для язвы желудка 1 балл

диаметр более 0,8см для язвы ДПК 1 балл

Рецидив кровотечения прогнозируется при наличии 2 или 3 баллов

32. Дифференциальная диагностика при механической желтухе

Механическая желтуха, обусловленная холедохолитиазом, проявляется через несколько часов или суток после выраженного болевого приступа и характризуется быстрым прогрессированием. Возникновение желтухи сопровождатеся кожным зудом, вызывающим расчесы, преимущественно на передней брюшной стенке и разгибательных поверхностях.

Механическая желтуа, вызванная опухолью головки поджелудочной железы или большого дуоденального сосочка, характеризуется отсутствием болей и постепенным развитием. Патогномоничен синдром Курвуазье, характеризующийся пальпируеым увеличенным безболезненным желчныс пузырем на фоне желтухи.

33. Осложнения острого аппендицита. Клиника различных осложнений. Диагностика и лечение.

1.Перфорация Приводит к попаданию в брюшную полость содержимого отростка и развивается

местный перитонит, который может в последующем отграничиться (абсцесс) или перейти в разлитой перитонит. Момент прободения – резчайшая боль в правой подвздошной области, также тахикардия и сухой обложенный коричневатым налетом язык, резко выражены все симптомы раздражения брюшины. Живот становится все более вздутым, перистальтики нет, что свидетельствует о развивающемся разлитом гнойном перитоните. Кроме того, повышение температуры тела (иногда – гектический характер), лейкоцитоз со сдвигом влево. Лечение такое же, как и при разлитом перитоните.

2.Разлитой перитонит – основная причина летальности при остром аппендиците. Боль в области всего живота, увеличивается к источнику перитонита, наблюдается поза эмбриона, изменить положение не может, сильная боль при вдохе или кашле. Резко выражены все симптомы раздражения брюшины. Перистальтики нет. Послеоперационный (симптомы максимальны к 5-7 дню после хир вмешательства)– боли носят постоянный характер, живот умеренно вздут (парез кишечника) и болезненен во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины выражены. Также гектический характер тепмературной кривой, гнойнотоксический сдвиг в формуле крови и другие признаки системной воспалительной реакции. Узидилатированные петли тонкой кишки с ослабленной перистальтикой, свободная жидкость в брюшной полости.

Разлитой перитонит – показание к незамедлительному хир вмешательству (предоперационная подготовка 2-3 часа): шировая срединная лапаротомия, при деструктивном аппендиците – аппендектомия , санация брюшной полости многократным промыванием ее большим количеством жидкости. Затем полость брюшины дренируют несколькими дренажами, выводя их через контрапертуры, операционную рану зашивают наглухо. Если санация во время одного вмешательства невозможна – лапаростома.

3.Аппендикулярный инфильтрат – конгломерат рыхло спаянных между собой органов и тканей, расположенных вокруг воспаленного червеобразного отростка (слепая кишка, большой сальник, петли тонкой кишки, париетальная брюшина). Возникновение инфильтрата – следствие защитной реакции, отграничивающей воспалительный процесс в брюшной полости. Развивается через 3-5 дней от начала заболевания, боли в животе стихают, самочувствие улучшается, но температура остается субфебрильной. При осмотре живота нет мышечного напряжения и других симптомов раздражения брюшины. В правой подвздошной области (чаще всего локализуется инфильтрат) – плотное, малоболезненное, малоподвижное

опухолевидное образование. Появлению этого образования, как правило, предшествуют: приступ болей в животе с симптомом Кохера – Волковича, однократной рвотой и умеренным повышением температуры тела.

Диагностика – УЗИ (определение внутренней структуры образования, динамика воспалит изменений с течением времени и под влиянием лечения)

Исход – рассасывание или абсцедирование, что обуславливает консервативно – выжидательную хирургическую тактику. Операция противопоказана при спокойном течении аппендикулярного инфильтрата (регресс воспаления и тенденция к рассасыванию), чему способствуют АБ, щадящая диета (предотвращение чрезмерной перистальтики), ограничение физ нагрузки. Т.к аппендикс деформирован, то вероятность повторного аппендицита высока, поэтому в «холодном» периоде – через 3-4 месяца после рассасывания инфильтрата

– аппендэктомия. Если в стационаре – вновь боли в прав подвзд обл , лейкоцитоз, гектический характер температуры – следует предположить абсцедирование (увеличение размеров, пальпаторной болезненности, в центре – размягчение). Подтверждение периаппендикулярного абсцесса – УЗИ (полостное округлое образование с однородной гипо – или анэхогенным содержимым и плотной пиогенной капсулой). Показание к операции: разрез Волковича – Дьяконова, вскрытие полости гнойника, эвакуация гноя, промывают полость антисептиком, устанавливвют 1-2 тампона и трубчатый дренаж, опер рану ушивают до тампонов.При вскрытии нагноишегося аппендикулярного инфильтрата не надо стремиться к одновременной аппендэктомии, ее проводят через 3-4 мес после выписки.

4.Абсцессы брюшной полости (периаппендикулярный, тазовый, поддиафрагмальный, межкишечный) – следствие осумкования инфицированного выпота, нагноения гематом, несостоятельности швов культи червеобразного отростка. Наиболее частый – тазовый абсцесс, что обусловлено анатомическими причинамивосп экссудат в первую очередь скапливается в полости малого таза. Прояляется тупыми болями в нижних отделах живота и промежности, дизурией, тенезмами, возникающими на 5-7 день после операции на фоне благополучного течения. Жалобы сопровождаются повышением темперуры, лейкоцитозос с

характерным нейтрофильным сдвигом,симптомами интоксикации. При пальцевом ректальном и вагинальном исследовании – в области заднего сводавлагалища или передней стенки прямой кишки малоподвижный болезненный инфильтрат (скопление большого количества гноя –флюктуация). Вскрытие у женщин – через задний свод влагалища, у мужчин – через переднюю стенку прямой кишки.

Поддиафрагмальный абсцесс: системная воспалительная реакция, тупые боли в нижних отделах грудной клетки справа, усиливающиеся при глубоком вдохе, сухой кашель (раздражение диафрагмы), отставание правой ее половины в дыхании и в поздних стадиях – выбухание нижних межреберий. Диагностика: рент исследование, УЗИ и КТ. Вскрытие – чресплеврально и внеплеврально, сейчас – чрескожное вскрытие и дренирование абсцесса под контролем УЗИ или КТ.

Межкишечный абсцесс: редкое осложнение, развитие на 5-7 дня после аппендэктомии. Симптомы: вялость, потеря аппетита, гектическая лихорадка, нейтрофильный сдвиг формулы крови. Выявляют плотное,без четких контуров опухолевидное образование, аналогичное аппен инфильтрату, но не в прав подвзд