ekzamenatsionnye_voprosy_FKh

Дифференциальная диагностика:

1)острый холецистит 2)прободая язва желудка или 12-типертсной кишки 3)правосторонний пиелонефрит 4)острый панкреатит 5)гастроэнтерит 6)дивертикулит 7)болезнь Крона 8)разрыв кисты яичника 9)внематочная беременность

9. Острый аппендицит. Абсцесс дугласова пространства. Патогенез. Клиника. Лечение.

Лечение:вскрытие и дренирование через прямую кишку или задний свод влагалища.+антибиотики, промывают полость антисептиками через дренаж

10. Дифференцальная диагностика: прободной язвы 12 п. кишки и острого холецистита

Прободная язва 12 п.кишки (главным образом прикрытые формы перфорации). Можно неправильно диагностировать как острый холецистит. Поэтому необходимо тщательно изучать анамнез у больных. Для острого холецистита, в отличие от перфоративной язвы, характерно отсутствие язвенного анамнеза, наличие указаний на ранее перенесённые приступы желчнокаменной болезни.

Острый холецистит протекает с повторными рвотами, характерной иррадиацией болей, повышенной температурой и лейкоцитозом, что не характерно для перфорации язвы (триада симптомов).

При остром холецистите боли носят острый характер, но не достигают такой силы, как при перфоративной язве, локализуются в правом подреберье и иррадиируют в правое плечо и лопатку. Наблюдаются частая рвота, высокая температура. Характерно повторение подобных приступов болей или желтухи в прошлом. При холецистите редко наблюдается “доскообразное” напряжение мышц живота, нередко пальпируется увеличенный болезненный желчный пузырь.

Прикрытые перфорации протекают с острым началом и выраженным напряжением мышц передней брюшной стенки в первые часы после начала заболевания; нередко отмечаются локальные боли в правой подвздошной области вследствие затекания содержимого желудка и 12-ти перстной кишки, что не характерно для острого холецистита. Рентгенологическое исследование, ЭГДС, лапароскопия.

11. Острый аппендицит. Осложнения послеоперационного периода.

Специфические послеоперационные осложнения:

- кровотечения из культи брыжейка

-несостоятельность культи, абсцесс культи червеобразного отростка

-перитонит

-абсцесс брюшной полости ( тазовый, поддиафрагмальный, межкишечный)

-послеоперационный парез кишечника и послеоперационная кишечная непроходимость

-осложнения со стороны раны

Неспецифические послеоперационное осложнения:

-острая сердечная недостаточность

-пневмония

-Флеботромбоз, ТЭЛА

-Острая задержка мочи

-Паротит

12. Язвенный гастродуоденальный стеноз. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечебная тактика.

Классификация. Различают следующие стадии стеноза:

1.Компенсированный стеноз;

2.Субкомпенсированный стеноз;

3.Декомпенсированный стеноз.

Компенсированный стеноз

Клиника: чувство тяжести, изжога после приема пищи "больные живут содой". Зондирование желудка: натощак до 200-300 мл кислого желудочного содержимого без застоя пищевых масс.R-желудка: сужение пилородуоденального канала, усиленная перистальтика, задержка бария в желудке до 6-8 часов.ЭГДС: сужение пилородуоденального канала, с трудом проходимого гастроскопом.

Субкомпенсированный стеноз

Клиника: многократная рвота застойным желудочным содержимым, приносящая облегчение "больные живут рвотой", шум плеска в эпигастрии( с-м Василенко), похудание, обезвоживание. Зондирование желудка:более 500 мл кислой жидкости с остатками принятой накануне пищи, признаки гниения и брожения в желудке.R-желудка: умеренное увеличение размеров желудка, натощак в желудке жидкость, пищевые массы; привратник длительно не открывается; глубокие перистальтические волны сменяются полной адинамией желудка; барий поступает в 12-п/к малыми порциями и задерживается в желудка до 15-20 часов. ЭГДС: сужение пилородуоденального канала становится непроходимым для гастроскопа; осмотреть дистальный отделы 12-п/к не удаётся.

Декомпенсированный стеноз

Клиника: "больные живут зондом", слабость, потеря аппетита, жажда, злобовонный запах изо рта; контурирует резко растянутый желудок, выраженный шум плеска; гипокалиемический гипохлоремический алкалоз, гипопротеинемия, олигоурия. Зондирование желудка: более литра содержимого с резко гнилостным запахом. R- желудка: задержка эвакуации бария свыше 24 часов; быстро затухающая, крайне поверхностная перистальтика , желудок приобретает форму "растянутого мешка". ЭГДС: огромные размеры желудка, диффузный отек, воспаление слизистой; трудности в визуализации резко суженного выходного отдела.

Диагностика: клиника и анамнез, зондирование желудка, рентгеноскопия желудка, ЭГДС.

Лечение органического стеноза: только хирургическое - резекция 2/3 желудка; при высоком операционном рискеналожение обходного гастроеюноанастомоза ( паллиативная операция).

13. Консервативное лечение острого панкреатита.

Направления консервативного лечения:

-борьба с болью

-Подавление функции поджелудочной железы ( строгое ограничение приёма пищи в теч 5-7 сут., щелочное питье, промывание желудка холодной водой)

-Дезинтоксикация

-Лечение нарушений гемодинамика, коррекция водно-электролитных расстройств

-Профилактика и борьба с гнойными осложнениями ( карбапенемы, цефалоспорины 3 и 4 поколения + метронидазол)

-Посиндромная терапия

14. Дифференциальная диагностика острого аппендицита и нарушенной внематочной беременности.

Аппендицит

1.Признаков беременности нет

2.Кровянистые выделения отсутствуют. Боль не такая острая, тошнота и рвота более резко выражены, лихорадка

3.Напряжение мышц передней брюшной стенки всегда выражено, особенно справа. Симптомы Щеткина—Блюмберга, Ровзинга положительные. Френикус-симптом, как правило, отсутствует

4.Больная находится чаще в состоянии возбуждения (покрасневшее лицо)

5.Обычно наблюдается лейкоцитоз. Картина красной крови не изменена

6.Матка и придатки в норме. Свод свободный. Инфильтрат располагается значительно выше, над паховой связкой, и обычно через влагалище трудно достигается и не ограничивает подвижности матки

7.СОЭ увеличена

8.При пункции задней части свода влагалища кровь отсутствует

9.Децидуальная оболочка не отходит

Внематочная беременность

1.Признаки беременности налицо

2.Кровяные мажущиеся выделения, резкая схваткообразная боль, часто сопровождающаяся обморочным состоя-нием, тошнота и рвота слабо выраже-ны или отсутствуют, температура тела нормальная или субфебрильная, редко выше 38 °С

3.Напряжение мышц передней брюшной стенки слабо выражено, часто совсем отсутствует, френи-кус-симптом налицо или отсут ствует

4.Характерный габитус больной, резкая бледность лица, нередко об морочное состояние, синюшность губ и ногтей

5.Лейкоцитоза нет. Картина кро ви обычная для вторичной анемии

6.Матка часто увеличена, задняя часть свода влагалища опущена, выпячена, в ней часто определяется тестоватость или через боковую часть свода пальпи-руется низко расположенная, малопод-вижная, нередко болезненная опухоль

7.Показатели СОЭ, как при маточ ной беременности

8.При пункции задней части свода влагалища получают жидкую кровь

9.Наблюдается отхождение децидуальной оболочки

15. Дифференциальная диагностика между аппендикулярным инфильтратом и опухолью слепой кишки.

Аппендикулярный инфильтрат - это конгломерат купола слепой кишки, аппендикса, петель толстого кишечника и сальника, формирующийся в месте расположения червеобразного отростка на 3-5 день от начала острого аппендицита. Ко времени его формирования острые боли стихают, они становятся тупыми, тянущими. Температура тела остается субфебрильной.

При пальпации живота не всегда удается установить напряжение мышц, определяется болезненность в правой подвздошной области. Здесь же пальпируется патологическое образование, почти неподвижное, плотное, без четких контуров. В крови лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличена СОЭ.

Аппендикулярный инфильтрат необходимо дифференцировать с:

опухолью слепой кишки. Для опухоли характерны: постепенное увеличение опухолевого образования, сопровождающееся нарастанием болей при нормальной температуре, развитие явлений частичной кишечной непроходимости, часто пожилой возраст больных, в крови - анемия и замедление СОЭ. Положительный результат дает рентгенологическое исследование.

16. Дифференциальная диагностика острого аппендицита и острого холецистита.

Острый холецистит отличается от острого аппендицита локализацией болей в правом подреберье с характерной иррадиацией в правое плечо, надплечье, лопатку, многократной рвотой желчью, не приносящей облегчения. Боли возникают чаще всего после погрешности в диете. При пальпации живота болезненность, напря жение мышц и симптом Щеткина — Блюмберга определяют в правом подреберье. К тому же нередко удается пальпировать увеличенный, напряженный желчный пузырь. Температура тела больных при остром холецистите обычно выше, чем при аппендиците. Довольно трудно, а порой практически невозможно отличить острый холецистит от острого аппендицита при подпеченочном расположении червеобразного отростка. В сомнительных случаях помогает лапароскопия.

17. Острый катаральный холецистит. Клиника. Диагностика. Лечение.

Морфологически: воспаление всех слоёв жёлчного пузыря.

Клиника: умеренная боль в правом подреберье, тошнота, однократная или двукратная рвота, симптомы Ортнера, Мерфи, Кера, Мюсси-георгиевского выражены слабо или отсутствуют, симптом Щеткина-Блюмберга не определяется, неярко выраженная интоксикация. Высокий лейкоцитоз.

Диагностика: общий анализ крови, определение содержания билирубина в крови, УЗИ

Консервативная терапия: голодание (разрешено щелочное питье), пузырь со льдом на область правого подреберья, ненаркотические анальгетики, холинолитические спазмолитические препараты ( метамизолнатрий, дротаверин), инфузионная терапия, антибактериальная терапия.

18. Осложнения панкреонекроза.

Основные системные осложнения:

-шок

-почечная недостаточность

-назокомиальная пневмония

21. Желчекаменная болезнь. Острый гнойный холангит. Клиника, диагностика, лечение.

ЖКБ

Этиология.

-перенасыщение желчи холестерином (больные с ожирением, метаболическими нарушениями, зависит от состояние энтерогепатической циркуляции, приёма пероральных контрацептивов)

-снижение сократительной способности желчного пузыря (гипертонические дискинезии: спазм → гипертензия в желчных путях и желчном пузыре → застойные явления; гипотонические дискинезии: расслабление сфинктеров → рефлюкс → инфицирование протоков → воспалительный процесс → застойные явления)

-усиление нуклеации (на фоне снижения сократительной способности)

Формы клинического течения: латентная, диспептическая, болевая

Латентная: 60-80% с камнями в желчном пузыре и 10-20% в общем желчном протоке. Через 10-15 лет после обнаружения камней у 30-50% развивается клиническая картина.

Диспептическая: чувство тяжести в надчревье, метеоризм, неустойчивый стул, изжога, горечь во рту – чаще возникают после еды, особенно после нарушения диеты (много жирного, жареного, алкоголь), иногда после физ. нагрузок.

Болевая: у 75% больных. Внезапные периодические печеночные колики: возникает внезапно, может длиться часами, боль нечётко локализована, иррадиация в спину и лопатку (раздражение окончаний ветвей спинномозговых нервов, иннервирующих печёночно-двенадцатиперстную связку), часто возникает тошнота и рвота с примесью желчи; холецисто-кардиальный синдром (Боткин): боль распространяются на область сердца, вызывая приступ стенокардии. Если боль длится более 6ч – подозревают острый холецистит.

Объективные симптомы при колике: Ортнера-Грекова (боль при поколачивании по правой рёберной дуге → сотрясение воспалённого стенки желчного пузыря), Мерфи (надавливание на точку проекции желчного пузыря при глубоком вдохе → при нарушении оттока повышается гипертензия → боль → обрыв вдоха), Мюсси-Георгиесвкого (надавливание между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы справа → диафрагмальный нерв).

Диагностика. УЗИ (рутинно; цветное картирование, эндоскопическое), непрямая холецистохолангионрафия (пероральный приём йодсодержащих контрастных веществ), прямая холецистохолангиография (контраст непосредственно в желчный пузырь), ЭРХПГ («золотой стандарт»), билиосцинтиграфия (радиофармпрепарат), КТ, МРТ.

Лечение. Нехирургическое: препараты хенодезоксихолевой и урсодезоксихолевой кислот (мицеллярное растворение камней), экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия.

Хирургическое лечение. Традиционная холецистэктомия, видеолапароскопическая холецистэктомия, «открытая» холецистэктомия.

Острый гнойный холангит.

- острое гнойное воспаление желчевыводящих путей, развивающееся вследствие нарушения или полной блокировки оттока желчи.

Этиология: посттравматические сужения протоков, опухоли области большого дуоденального сосочка, фиброзные изменения, паразитарная инвазия. Главный патогенетический механизм – бактериемия. Причина попадания микроорганизмов в кровяное русло - повышение давления внутри протокового аппарата печени, при котором нарушается сопротивление желчных протоков и их содержимое попадает в собирательные вены.

Клиника: начинается остро, триада Шарко: гипертермия, боль в правом подреберье и желтуха, формирование множественных абсцессов, полиорганной недостаточности; всегда наблюдается билиарный сепсис – артериальная гипотония, нарушение сознания, олигурия, тахикардия, тахипноэ.

Диагностика: ОАК (нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ), б/х крови (гипербилирубинемия, повышение уровня холестерина, гиперфосфатемия), УЗИ, ЭГДС, ЭРХПГ)

Лечение: эндоскопическая папиллосфинктерэктомия, чрескожная чреспечёночная холангиостомия, механическая литотрипсия, установка эндопротеза в холедохе,

Поскольку одним из тяжелейших проявлений болезни является эндотоксемия, важным патогенетическим методом лечения считается детоксикация. Специфическим эндотоксинсвязывающим антибиотиком является полимиксин В; высокой эффективностью обладает лактулоза, снижающая плазменную концентрацию липополисахарида. Эмпирически антибиотики назначаются с первого дня заболевания для предупреждения бактериемии и сепсиса еще до получения результатов бактериологического исследования: на начальных этапах предпочтительно применение цефалоспоринов и уреидопенициллинов в сочетании с метронидазолом + плазмоферез, энтеросорбция.

22. Желчекаменная болезнь. Холедохолитаз. Механическая желтуха. Клиника. Диагностика. Лечение.

Холедохолитиаз-осложнение ЖКБ.

Частота холедохолитиаза при ЖКБ достигает 30—35% общего числа больных, при этом около 20% из них имеют «немые» камни общего печёночного или общего жёлчного протока, что обусловлено неполней обструкцией их просвета.

Холедохолитиаз возникает путём проникновения камней из жёлчного пузыря через пузырный проток (чаще) либо при первичном образовании их в общем жёлчном протоке (реже). После холецистэктомии или оперативных вмешательств на жёлчных протоках частота резидуального (забытого) холедохолитиаза может достигать 25%, рецидивного — 3—6%. Обструкция конкрементом общего жёлчного протока может привести к механической желтухе, холангиту или острому панкреатиту.

Клиническая картина

Клинические проявления холедохолитиаза включают боль в верних отделах живота, больше справа, с иррадиацией в спину, тошноту, рвоту, симптомы механической желтухи.

Лабораторные исследования

Обычно лабораторных исследований бывает недостаточно для постановки диагноза. В период желтухи наблюдают повышение концентрации билирубина (за счёт прямой фракции), активности трансаминаз и щелочной фосфатазы в биохимическом анализе крови, увеличивается содержание жёлчных пигментов в моче. Может отсутствовать стеркобилин в кале.

Инструментальная диагностика

Инструментальную диагностику можно подразделить надооперационную, интраоперационную и послеоперационную.

кооперационная диагностика:

•УЗИ — скриннинг-метод, чувствительность его на предмет выявления расширения общего жёлчного протока составляет до 90%.

•Эндоскопическое УЗИ через двенадцатиперстную кишку — эффективность 85-100%.

•МРТ — точность до 97%.

•ЭРХПГ — стандартный способ диагностики холедохолитиаза, в руках опытного эндоскописта эффективен в 90—95% случаев. Этот метод сопряжён с возможным развитием гиперамилаземии, холангита, панкреатита, забрюшинной перфорации исследодвенадцатиперстной кишки, кровотечения. Поэтому профилактически перед использованием вводят антибиотики широкого спектра действия, препараты соматостатина.

Интраоперационная диагностика:

•Холангиография.

•Холедохоскопия через пузырный проток или холедохотомное отверстие.

Послеоперационная диагностика

• Фистулохолангиография - (в том числе через Т - о б р а з н ы й дренаж

Как только при ЭРХПГ выявлен холедохолитиаз, исследование перестаёт быть диагностическим и становится лечебным за счёт выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии, литотрипсии, литоэкстракции. Мелкие камни могут быть удалены без повреждения большого дуоденального сосочка, но в большинстве случаев необходима эндоскопическая папиллосфинктеротомия перед тем как камни удалят или они спонтанно отойдут. Камни диаметром менее 1 см, как правило, отходят с п о н т а н н о в течение 48 ч. Если их размеры превышают 2 см, обычно требуется выполнение