ekzamenatsionnye_voprosy_FKh

антикоагулянты (варфарин, синкумар). Гепарин отменяют после достижения МНО=2.

2)Дезагреганты: ацетилсалициловая кислота по 50-100 мг, тиклопидин по 500 мг, клопидогрел по 75 мг, дипиридамол по 400 мг.

3)Анальгезия

4)Инфузионная терапия

Тактика лечения артериальной эмболии:

1 степень и 2А, 2Б степени – эмболэктомия в экстренном порядке.

2В степень – эмболэктомия и фасциотомия.

3А степень – эмболэктомия и отсроченная ампутация.

3Б – первичная ампутация.

Эмболэктомия – прямая или непрямая (катетерная)

Прямая эмболэктомия методом выдаивания эмбола.

При прямой эмболэктомии доступ к бифуркации бедренной артерии из верхней трети бедра.

При непрямой эмболэктомии доступ из артериальных сегментов, поверхностных артерий, дистальнее артериотомичеcкого отверстия с помощью баллонного катетера.

Постишемический синдром: внезапное поступление оксигенированной крови к ишемизированным мышцам приводит к высвобождению свободных радикалов кислорода и дальнейшему повреждению клеток (отек, нейротрофические изменения).

Реперфузионный синдром:

Ацидоз и гиперкалиемия результат вымывания побочных продуктов анаэробного метаболизма – приводят к тяжелым нарушениям ритма сердца.

Свободные радикалы кислорода приводят к структурным и функциональным повреждениям клеточной мембраны.

Почечная недостаточность (миоглобинурический нефроз) – результат некроза мышц и попадание в сосудистое русло миоглобина.

Местные проявления: отек мышц в фасциальных футлярах происходит в результате повышения проницаемости микроциркуляторного русла и приводит к развитию «компартмент синдрома» - сдавлению сосудисто-нервного пучка.

104.Крипторхизм. Клиника. Диагностика. Лечение.

Крипторхизм – системное заболевание, одним из внешних проявлений которого является нарушение процесса миграции

(мальдесценция) яичка из места своего первоначального расположения

(мезонефрос) в полость мошонки.

Клиника:

Клинически крипторхизм проявляется отсутствием одного или обоих яичек в полости мошонки.

Крипторхизм делится на ретенцию (задержка процессов опущения) и

эктопию. Ретенция (retention - задержка) (паховая или брюшная)

Эктопия – нарушение направления миграции яичка, может быть бедренной,

лобковой, лобково-пенальной, промежностной.

По стороне поражения различают односторонние и двусторонние формы. Отдельно выделяют так называемый ложный крипторхизм -

ретрактильное яичко. Ретрактильное яичко нормально опущено, а вверх яичко может подняться из-за повышенного уровня рефлекторной активности мышцы-кремастера. Ретрактильные яички в мошонке не пальпируются, но легко могут туда низвестись во время осмотра. В данном случае яички спонтанно опускаются на свое нормальное место, хирургическое вмешательство не требуется.

Диагностика:

Обследование больных с крипторхизмом состоит из нескольких этапов и должно включать в себя:

сбор анамнеза,

осмотр пациента,

инструментальные методы диагностики,

по показаниям кариотипирование и генетический анализ.

Способ осмотра и обследования пациента также выбирается в зависимости от возраста. Новорожденные и грудные дети обследуются в положении лежа на спине. Дети старшей возрастной группы могут обследоваться также в положении стоя со скрещенными ногами.

Во время осмотра пациента внимательно осматриваются паховые,

бедренные области, промежность, лобковая область, противоположная половина мошонки. При обнаружении яичка в паховом канале следует попытаться его продвинуть в направлении мошонки. В случае, когда удается низвести яичко в полость мошонки, следует попытаться зафиксировать его там путем умеренного надавливания краем ладони на семенной канатик, в

целях подавления кремастерного рефлекса, что позволяет дифференцировать истинные и ложные формы крипторхизма. Движения во время пальпации должны быть скользящими, плавными, направление движений сверху вниз,

снаружи внутрь, вдоль пахового канала от передне-верхней ости подвздошного гребня к мошонке. В случае отсутствия яичек в паховых каналах и исключении эктопии, состояние будет называться «синдромом непальпируемых яичек».

Инструментальные методы диагностики:

1.УЗИ пахового канала и органов малого таза. (при синдроме непальпируемх яичек)

2.Диагностическая лапароскопия (При отсутствии яичек в паховых каналах по УЗИ)

Лечение:

Оптимальный возраст для начала лечения (в независимости консервативное

или оперативное) составляет 6 месяцев и должно быть закончено к 2 годам

жизни ребенка.

Консервативная терапия: хорионический гонадотропин (ХГЧ) или гонадотропин рилизинг-гормон (ГнРГ) (однако эффективность данной терапии не превышает 15% и зависит от высоты расположения яичка в паховом канале. Чем дистальнее расположено яичко в паховом канале, тем эффективнее терапия)

При неэффективности консервативной терапии показано оперативное лечение.

Оперативное лечение : Операцию по низведению яичка должен выполнять квалифицированный детский уроандролог или детский хирург.

Выбор метода оперативного лечения зависит от формы крипторхизма. При паховых формах показано выполнение операции ШемакераПетривальского,

при брюшных формах предпочтение отдают одномоментному или двухэтапному, лапароскопическому низведению по Фаулер-Стефанс.

105. Эндоскопические методы обследования при заболеваниях желудочно-кишечного тракта.

Для осмотра верхних отделов ЖКТ, от глотки до начальных отделов ДПК, и нижних отделовот ануса до слепой (в ряде случаев – и терминального отдела подвздошной) кишки, применяется эндоскопия гибким эндоскопом, оснащенным видеокамерами.

Эндоскопические исследования можно разделить:

1.По видам исследований:

эзофагоскопия;

гастроскопия;

дуоденоскопия;

эзофагогастродуоденоскопия;

эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ) ;

ретроградная панкреатохолангиоскопия;

интестиноскопия;

колоноскопия (в том числе с осмотром терминального отдела подвздошной кишки) ;

ректороманоскопия;

лапароскопия (в том числе лапароскопическая холангиография, панкреатоскопия) ;

сочетанная гастролапароскопия и колонолапароскопия;

сочетанная эзофагоскопия и бронхоскопия;

эндоскопическая сонография.

2.По срокам проведения:

плановые/экстренные;

срочные/отсроченные.

3.По цели и характеру исследования:

диагностические/лечебные:

А. При плановых - обкалывание язв, орошение лечебными препаратами, склерозирование вен, удаление новообразований, 6ужирование, реканализация при опухолевых стенозах, установка эндоскопической гастростомы, удаление безоаров(комки съеденных волос), ЭРПХГ.

Б. При экстренных - орошение кровоостанавливающими препаратами, клеевые аппликации, воздействие физических агентов (коагуляция, орошение), методы механического воздействия (клипирование, лигирование), элекроэксцизия кровоточащих полипов, удаление инородных тел.

Диагностическая эндоскопия ЖКТ

процедуры, выполняемые путем традиционной эндоскопии, включают в себя получение образцов клеток и тканей с помощью щеточной биопсии или биопсийных щипцов. Ряд специальных типов эндоскопов обеспечивают дополнительные диагностические и терапевтические функции. С помощью снабженного сонографом эндоскопа можно оценить кровоток или обеспечить визуализацию повреждений в слизистой оболочке, в подслизистой или экстралюминарной области. Эндоскопическое УЗИ дает информацию, которую невозможно получить с помощью обычной эндоскопии (например, относительно глубины и распространенности поражения). Кроме того, с помощью эндоскопа, дополненного ультразвуковым контролем, можно выполнить тонкоигольную аспирацию как внутрипросветных, так и внепросветных пораженных участков. Обычные эндоскопы не способны визуализировать большую часть тонкого кишечника. Для энтероскопии методом проталкивания используется более длинный эндоскоп, который можно вручную продвигать в дистальный участок двенадцатиперстной кишки или в проксимальный участок тощей кишки. Баллонная энтероскопия обеспечивает дополнительные возможности диагностики тонкого кишечника по сравнению с энтероскопией методом проталкивания. Для этой методики используется эндоскоп с одним или двумя надувными баллонами, присоединенными к тубусу, внутри которого находится и двигается эндоскоп. Когда эндоскоп выдвигается как можно дальше, баллон надувается и прикрепляется к слизистой оболочке кишечника. Оттягивание назад баллона при надувании натягивает тонкую кишку поверх тубуса, как рукав, таким образом укорачивая и распрямляя данный участок тонкого кишечника и открывая возможность для дальнейшего продвижения эндоскопа. Баллонная энтероскопия может быть проведена антероградным (каудально) или ретроградным (краниально) способом, позволяя обследовать весь тонкий кишечник.

Скрининговую колоноскопию как метод обследования рекомендуется проводить пациентам с высоким риском развития колоректального рака и всем людям в возрасте ≥ 50 лет.

При отсутствии дополнительных факторов риска и полипов в анамнезе колоноскопию следует проводить каждые 10 лет.

Капсульная видеоэндоскопия (беспроводная видеоэндоскопия)

пациенту дают проглотить капсулу, оснащенную камерой, которая передает изображения на внешнее записывающее устройство. Эта неинвазивная технология позволяет получать диагностические изображения тонкого кишечника на всем протяжении, что весьма сложно сделать при обычных эндоскопических процедурах. Такое исследование является особенно эффективным при наличии скрытого кровотечения из ЖКТ, а также при выявлении повреждений слизистой оболочки тонкого кишечника. Выполнение капсульной эндоскопии в толстом кишечнике затруднено, и поэтому данный вид исследования не является адекватным методом для скрининга колоректального рака.

Терапевтическая эндоскопия ЖКТ

Терапевтические эндоскопические процедуры включают:

•Удаление инородных тел

•Достижение гомеостаза путем наложения клипс, инъекций лекарственных препаратов, термической коагуляции, лазерной коагуляции, варикозного бандажа или склеротерапии

•Иссечение опухолей с помощью лазера или биполярной электрокоагуляции

•Абблятивую терапию предраковых образований

•Дилатацию атрезий или стриктур

•Стентирование

•Устранение заворота или инвагинации

•Декомпрессию острой или подострой дилатации ободочной кишки

•Установку зонда для искусственного кормления

Противопоказания к проведению эндоскопии ЖКТ