ekzamenatsionnye_voprosy_FKh

мечевидного отростка, поясничные (треугольника Пети и щели Гринфельта – Лесгафта), диафрагмальные, грыжи области таза (седалищные, промежностные, запирательные).

По степени развития (соотношение содержимого грыжи относительно грыжевых ворот и канала, через который проходит грыжа) выделяют начальные, канальные и полные грыжи.

При начальных грыжах грыжевой мешок находится во внутреннем отверстии канала, при канальных — в самом канале, а при полных — за пределами наружного отверстия грыжевых ворот.

По размерам грыжевого выпячивания выделяют 4 группы грыж: малые — до 10 см, средние — до 20 см, большие — до 30 см и гигантские — более 30 см в диаметре.

По клиническим признакам грыжи делятся на неосложненные и осложненные. Неосложненные, или вправимые, грыжи характеризуются тем, что содержимое брюшной полости свободно выходит за ее пределы через грыжевые ворота и легко вправляется обратно. Среди осложнений грыж различают невправимость, ущемление, воспаление грыжи, копростаз, травматические повреждения, опухоли грыжевого мешка и грыжевого содержимого.

Диагноз грыжи устанавливается на основании анамнеза, данных клинического обследования и результатов дополнительных методов инструментального обследования: УЗИ, рентгенологического (ирригоскопия, ирригография, цистография), КТ, эндоскопического (колоноскопия, эзофагогастродуоденоскопия, цистоскопия) исследований. Эти современные методы позволяют определить содержимое грыжи и установить точный диагноз.

УЗИ дает возможность диагностировать начальные формы грыж, идентифицировать их содержимое (особенно при невправимых и гигантских грыжах), заподозрить наличие и вид скользящей грыжи.

При подозрении на скользящую грыжу, когда на первый план выступают дизурические расстройства или нарушения функции кишечника, больным следует выполнять цистоскопию, цистографию, ректороманоскопию, ирригоскопию или ирригографию.

При возникновении подозрения на наличие в грыжевом мешке мочевого пузыря или почки выполняют инфузионную урографию.

Из рентгенконтрастных методов исследования в диагностике грыжевых образований важное значение имеет перитонеорентгенография (рентгенконтрастный препарат вводят в

брюшную полость). Метод отличается высокой точностью выявления грыж нижней части брюшной стенки, определения их вида (паховая, бедренная, запирательного канала), типа (прямая или косая паховая, скользящая) и степени разрушения задней стенки пахового канала.

Эндоскопические исследования в основном применяются для выявления сопутствующей патологии органов брюшной полости, коррекцию которой необходимо проводить при выполнении симультанных операций.

Компьютерная томография позволяет определить соотношение объема грыжевого содержимого к общему объему брюшной полости пациента, что необходимо учитывать

при выборе метода пластики и прогнозирования вероятности развития компартментсиндрома в раннем послеоперационном периоде.

Лечебная тактика

Боли, увеличение грыжевого выпячивания, нарушение трудоспособности и риск развития осложнений являются показанием к хирургическому лечению. Консервативное лечение проводится лишь при некоторых локализациях Грыжи (напр., пупочная Грыжи в раннем детском возрасте), при наличии серьёзных противопоказании к операции или при категорическом отказе от неё больного. В этих случаях рекомендуют ношение бандажа. Применение инъекционного способа лечения Грыжи склерозирующими растворами, используемого некоторыми зарубежными авторами, не рекомендуется, так как опасность развития осложнений при этом больше, чем после грыжесечения. Для выявления людей, страдающих Грыжи, и направления их на операцию до развития осложнений большое значение имеют плановые осмотры определённых групп населения, в частности школьников и лиц пенсионного возраста. Противопоказания к операции по поводу неущемлённой Грыжи могут быть абсолютными (острые инфекции и последствия их, дерматит, экзема, трудноизлечимые болезни — кавернозный туберкулёз лёгких, злокачественные новообразования и так далее) и относительными (старческая дряхлость, беременность поздних сроков и другие). При ущемлении Грыжи операция является жизненно необходимой.

Радикальная операция по поводу Грыжи заключается в удалении грыжевого мешка и укреплении слабого участка брюшной стенки в области грыжевых ворот путём пластики местными тканями. Грыжесечения производятся под местным или общим обезболиванием. Предоперационная подготовка заключается в назначении накануне операции гигиенических ванны, бритье волос в области операционного поля, назначении клизмы. Перед операцией больному необходимо опорожнить мочевой пузырь.

Особенности течения послеоперационного периода зависят от вида Грыжи, характера произведённой операции, наличия осложнений и прочее. Сроки вставания и выписки больных весьма вариабельны: одни хирурги рекомендуют больным подниматься вскоре после операции, другие считают необходимым постельный режим в течение 12—14 дней. Большинство хирургов придерживается промежуточных сроков. ЛФК назначают на 2-й день после операции, она включает дыхательные упражнения, упражнения для рук, ног и туловища.

98. Облитерирующий атеросклероз аорты и магистральных артерий конечностей.

Клиника. Диагностика. Принципы лечения

Облитерирующий атеросклероз – хроническое заболевание, в основе которого лежат системные дегенеративные изменения сосудистой стенки с образованием атером в субинтимальном слое с последующей их эволюцией.

Клиника

На ранних стадиях: жалобы на повышенную чувствительность к низким температурам, чувство онемения, парестезии, усталости пораженной конечности.

При осмотре пораженной конечности – мышечная гипотрофия, бледность кожных покровов, атрофическое истончение кожи, выпадение волос на голени, гипертрофия и

слоистость ногтевых пластинок, гиперкератоз. Пальпация – снижение температуры кожи, отсутствие пульсации.

Патогномоничен симптом перемежающийся хромоты – появление во время ходьбы резких болей в определенной группе нижних конечностей и заставляющих прекратить движение. После небольшого отдыха боль прекращается, и пациент вновь может пройти определенное расстояние, пока притока артериальной крови для удовлетворения метаболических потребностей группы мышц снова перестанет хватать.

В более тяжелых случаях появляется боль в покое. Обычно ощущается в пальцах и стопе. Часто ночью, тк. в горизонтальном положении происходит потеря компонента гидростатического давления, далее - снижение регионарного АД, уменьшение кровотока через стенозированный участок сосуда до критического порога, после чего – болевой синдром.

Трофические расстройства проявляются развитием ишемических язв на подошвах, между пальцами, в результате самых незначительных травм. Не поддаются лечению в теч. 6 недель. Прогрессируют, при вторичном присоединении инфекции – приводят к влажным гангренам.

Клиника окклюзии бифуркации аорты и подвздошных артерий (синдром Лериша):

Высокая перемежающаяся хромота (боли в икроножных мышцах, области ягодиц, задней поверхности бедер)

Симптомы артериальной недостаточности мышц тазового дна (недержание газов)

Развитие импотенции

Симметричное снижение пульсации бедренных артерий

Диагностика

Ультразвуковое допплеровское исследование (визуализация потоков крови), определение лодыжечно-плечевого индекса (отношение максимального САД на берцовой артерии к этому показателю на плечевой. N- 1), снижение ниже 0, 3 – критическое состояние кровообращения. Тредмил-тест (уточнение стадии). Чрескожное измерение напряжения кислорода (оценка жизнеспособности тканей). Ангиография (визуализация всего сосудистого дерева – неравномерное сужение, изъеденность, кальциноз, состояние колатералей).

Принципы лечения

Задачи – замедление патологического процесса, устранение болевого синдрома, восстановление трудоспособности, предотвращение потери конечности и инвалидизации.

Тактика зависит от стадии ХАН:

·I и IIа – только консервативное лечение

·IIб и III – хирургическое лечение (реконструктивные операции)

· IV – хирургическое лечение (реконструктивная операция, некрэктомия/малая ампутация)

Консервативное лечение: непрерывное, пожизненное.

Немедикаментозно: прекращение курения, контроль массы, регулярное выполнение упражнений итд. Физиотерапия (диадинамические токи, магнитные поля). Санитарнокурортное лечение (ванны, ЛФК).

Медикаментозно: ЛС улучшающие реологическое свойства крови и антиагреганты (аспирин, дипиридамол, клопидогрел идр.)

Лечение дислипопротеинемии при АС – ловастатин, симвастатин, никотиновая кислота + диета

Препараты ПГ Е1 – вазапростан, алпростан

Активаторы метаболических процессов в тканях пораженной конечноти – солкосерил, актовегин, танакан, витамины

Оперативное лечение:

·Эндоваскулярные вмешательства - бужирование стенозированных артерий и балонная ангиопластика

·Открытые реконструктивные операции – эндартерэктомия, шунтирование, протезирование, непрямые методы реваскуляризации (сальник на ножке на голень в расчете на образование нового коллатерального русла)

·Ампутации конечностей

99.Повреждение почек. Классификация. Диагностика. Лечение.

Повреждение почки - нарушение целостности почки, обусловленное травмирующим воздействием.

Повреждения почек составляют 5% всех травм и 10% травм живота

Классификация:

1.Открытая (колотые раны, резаные раны, осколочные ранения, пулевые ранения)

2.Закрытая (ушиб, сдавление, падение на спину, падение с высоты) - подкожные, тупые травмы.

Виды закрытых повреждений:

-ушиб. В почечной паренхиме множественные кровоизлияния, макроскопический разрыв субкапсулярной гематомы отсутствует;

-субкапсульный разрыв без контакта с чашечно-лоханочной системой. Наличие крупной субкапсулярной гематомы;

-Разрыв ткани и фиброзной капсулы почки с повреждением чашечно-лоханочной системы;

-размозжение;

-отрыв мочеточника, полное или частичное повреждение сосудистой ножки;

-контузия.

По характеру: сочетанные и изолированные По локализации:

-повреждение сосудистой ножки

-повреждение тела

-повреждение нижнего сегмента

-повреждение верхнего сегмента

По наличию осложнений: осложненная/неосложненная.

Классификация повреждений почки по степени тяжести представлена ниже: Степень Описание повреждения

·I - Ушиб или ненарастающая подкапсулярная гематома; травма без разрыва

·II - Необширная околопочечная гематома, кортикальный разрыв < 1 см глубиной, без экстравазации мочи

·III - Кортикальный разрыв > 1 см без экстравазации мочи

·IV - Разрыв через кортикомедуллярное соединение в собирательную систему или повреждение сосудов повреждение сегментарной артерии, вены с образованием гематомы, частичное повреждение стенки сосуда или тромбоз сосуда

·V - Множественные разрывы почки или повреждение сосудов почечной ножки, или отрыв почки от сосудов

При двустороннем повреждении степень увеличивается на 1-3

Диагностика:

Клиника: Ведущие симптомы: боль и отек в поясничной области в сочетании с микроили макрогематурией. Боли могут быть тупыми, острыми, коликообразными, нередко иррадиируют в паховую область. При тяжелых повреждениях наблюдается вздутие живота, повышение температуры, тошнота, рвота, симптомы раздражения брюшины. Боли внизу живота, дизурия, признаки внутреннего кровотечения.

МРТ, КТ, УЗИ, внутривенная урография, нефросцинтиграфия, почечная ангиография

ОАК: уровень гемоглобина и гематокрита

ОАМ: наличие гематурии

БХ крови: уровень креатинина

Лечение

При закрытых травмах в большинстве случаев применяется консервативное лечение.

Консервативнее: постельный режим, симптоматическая терапия.

При открытых повреждениях консервативное лечение возможно лишь при изолированных ранах, нанесенных холодным оружием, в случае, если состояние пациента остается удовлетворительным, а гематурия незначительна и носит кратковременный характер. Назначают антибиотики, противовоспалительные и кровоостанавливающие препараты.

Абсолютные показания к хирургическому лечению: нестабильная гемодинамика.ю пульсирующая и нарастающая гематома. Относительные показания: тяжелые повреждения, экстравазация больших количеств мочи, выявление крупного нежизнеспособного участка почки, сочетанные травмы, предшествующие заболевания почки и отсутствие эффекта от консервативной терапии. В зависимости от тяжести и характера выполянют нефроэктомию, удаление части почки, ушивание разрыва почки. В отдельных случаях возможна малоинвазивная операция - эмболизация поврежденного сосуда с использованием катетера, введенного через бедренную артерию.

Нефроэктомия показана в случаях отрыва ее ножки, разрыва в нескольких местах. Ставя показания к удалению почки, необходимо убедиться в функционировании второй. Для этого ножку травмированной почки пережимают зажимом или турникетом, а затем внутривенно вводят 5мл индигокармина. Появление окрашенной мочи свидетельствует о сохранности функции второй почки. После удаления почки лапаротомным доступом задний листок брюшины ушивают узловыми швами, при этом предварительно паранефральную клетчатку дренируют через контрапертуру в поясничной области. При тяжелом повреждении единственной почки необходимо стремиться ее сохранить, перевязать сегментарные сосуды, наложить нефростому и надежно дренировать паранефральное пространство.

100. Врожденная пахово-мошоночная грыжа. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

Пахово-мошоночная грыжа (ПМГ) характеризуется наличием грыжевого выпячивания в паховой области, обусловленного перемещением содержимого брюшной полости в паховый канал и мошонку.

Возникает врождённая ПМГ на фоне:

1. нарушений, возникающих в период внутриутробного развития (незаращение вагинального отростка брюшины). Именно эта причина является наиболее частой в формировании грыжи. Вагинальный отросток появляется на 12 неделе внутриутробного развития, и является выпячиванием брюшины в область внутреннего пахового кольца. На 7-8 месяце антенатального периода вагинальный отросток брюшины мигрирует совместно с яичком через паховый канал в мошонку, формируя одну из оболочек семенного канатика и собственную

влагалищную оболочку яичка. К моменту рождения происходит его полная облитерация в 75% случаев. Но при его незаращении + при повышении внутрибрюшного давления – происходит перемещение содержимого брюшной полости в область пахового канала и мошонку.

2.недоразвития соединительных и мышечных тканей, удерживающих органы брюшной полости в правильном положении;

3.врожденных пороков развития плода. Грыжа паховой области часто сочетается с кистой семенного канатика, аномалиями тазобедренных суставов, водянкой яичка, заболеваниями позвоночника.

Клиника:

Редко (но всё же бывает) можно заметить изменения чуть ли не сразу после рождения ребёнка.

Но чаще всего отмечаются изменения позже: выпячивание в пахово-мошоночной области, которое самостоятельно вправляется в первое время; больше заметно стоя, при принятии лежачего положения выпячивание уменьшается в размере; отмечаются жалобы на болевые ощущения (очень маленький ребёнок будет плакать, капризничать); общие симптомы (повышение температуры тела, тошнота, рвота, повышенная утомляемость и тп) проявляются уже на более поздних стадиях развития заболевания или уже на момент развития осложнений.

Диагностика:

1.Расширенный осмотр врачом: путем пальпации оцениваются размеры и консистенция образования, стадия болезни, наличие болевого синдрома и осложнений. Важную роль в диагностике ПМГ играет симптом кашлевого толчка. Для его определения врач кладет руку на выпячивание и просит мальчика покашлять. Так выявляют вправимые и невправимые грыжи.

2.УЗИ мошонки, органов малого таза и брюшной полости.

3.Герниография - рентгенологическое исследование содержимого грыжевого мешка

4.При наличии осложнений: ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови.

Лечение: хирургическое.

В случае неосложнённой ПМГ операция выполняется в возрасте после 1 года. При наличии невправимой грыжи или ущемлений в анамнезе возрастные границы не определяют.

Оперативное лечение может быть выполнено 2 способами:

1.Традиционное грыжесечение

2.Лапароскопическая герниопластика

При традиционном грыжесечении грыжа устраняется путем возвращения органов в нормальное положение через косой разрез на передней брюшной стенке. Главные цели операции – устранение широких грыжевых ворот и укрепление слабых тканей.

Эндоскопическое хирургическое вмешательство обладает коротким восстановительным периодом, низким риском повторного возникновения грыжи.

101.Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Клиническая картина. Стадии хронической ишемии нижних конечностей.

Наиболее распространённые заболевания, ведущие к постепенному сужению и полной окклюзии просвета аорты и магистральных артерий, - облитерирующий атеросклероз, облитерирующий тромбангиит и неспецифический аортоартериит. Несмотря на различную их природу, все они проявляются синдромом хронической ишемии конечностей или внутренних органов.

Частота этой патологии варьирует от 2,2% в общей популяции населения до 17% в возрастной группе 55-70 лет.

Облитерирующий атеросклероз - хроническое заболевание, в основе которого лежат системные дегенеративные изменения сосудистой стенки с образованием атером в субинтимальном слое с последующей их эволюцией. Факторы риска атеросклероза - артериальная гипертензия, сахарный диабет, курение, нарушения липидного обмена, высокое содержание фибриногена, повышение содержания гомоцистеина в плазме, гиподинамия, нерациональное питание.

Клиническая картина

Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей проявляются синдромом хронической артериальной недостаточности, складывающимся из ряда симптомов. На ранних стадиях характерны жалобы на повышенную чувствительность к низким температурам, чувство онемения, парестезии и усталости поражённой конечности. Патогномоничен для этого синдрома симптом перемежающейся хромоты. Он заключается в появлении во время ходьбы достаточно резких болей, ощущаемых в определённой группе мышц нижних конечностей и заставляющих больного прекратить движение. Это связано с недостаточным притоком артериальное крови для удовлетворения метаболических потребностей мышц при нагрузке. После небольшого отдыха боль прекращается и больной вновь может пройти определённое расстояние. Дистанция, проходимая до начала боли в конечности, поразительно повторяется.

Правда следует отметить, что примерно половина пациентов с гемодинамическими изменениями, достаточными для развития перемежающейся хромоты, самостоятельно не жалуются на этот симптом.

Причин этого феномена несколько. Во-первых, стареющие пациенты воспринимают увеличивающиеся трудности в ходьбе как нормальное состояние для своего возраста, что требует от врача активного сбора жалоб. Во-вторых, это связано с малоподвижным образом жизни таких больных. В- третьих, данный факт объясняется широкими возможностями коллатерального кровообращения для относительной компенсации кровотока без провокации ишемических симптомов.

Когда кровоток становится недостаточен для удовлетворения метаболических потребностей тканей конечности в отсутствие движений, появляется боль в покое. Она обычно ощущается в пальцах и стопе. Часто боль появляется ночью. В горизонтальном положении происходит потеря компонента гидростатического давления, вызванного силой тяжести столба крови между сердцем и зоной сужения сосуда. Связанное с этим снижение регионарного АД может вызывать уменьшение кровотока через стенозированный участок сосуда до критического порога, после чего возникает болевой синдром. Он приводит к пробуждению пациента. Боль в покое - грозный симптом, предвестник развития гангрены конечности.

Трофические расстройства дистальных отделов конечности проявляются развитием язв. Язвы считают ишемическими, если они возникают на фоне окклюзионно-стенотического поражения артерий и не поддаются лечению в течение 6 недель. Их чаще обнаруживают на подошвенной поверхности со стопы или между пальцами, пальцы также могут подвергаться некрозу целиком. Это происходит в результате травмы кожи, даже незначительной. На ишемизированной конечности малейшее повреждение не поддаётся местному лечению и часто прогрессирует. Последняя стадия артериальной недостаточности проявляется некрозами кожи и гангреной. Присоединение вторичной инфекции может привести к развитию влажной гангрены и стать источником сепсиса.

Окклюзия бифуркации аорты и подвздошных артерий (синдром Лериша) характеризуется следующими проявлениями:

«высокой» перемежающейся хромотой (боль при ходьбе возникает как в икроножных мышцах, так и в области ягодиц и задней поверхности бедер);

Симптомами артериальной недостаточности мышц тазового дна (недержание газов);

Развитием импотенции;

Симметричным снижением либо отсутствием пульсации бедренных артерий.

Окклюзию бедренных и подколенных артерий встречают наиболее часто. При изолированном поражении поверхностной бедренной артерии клиническая картина скудная, так как сохранение кровотока по глубокой артерии бедра по глубокой артерии бедра через анастомозы с подколенной артерией достаточно компенсирует кровообращение в дистальных отделах конечности. При сочетании данного поражения с окклюзией аорты или подвздошных артерий клиническая картина более выражена – от болей в икроножных мышцах при ходьбе на короткие дистанции до появления некротических очагов.

В процессе диагностики хронической артериальной недостаточности необходимо выявить локализацию стеноза или окклюзии, установить их причину, оценить стадию заболевания, тяжесть сопутствующей патологии и степень поражения других сосудистых бассейнов.

При сборе анамнеза важно выяснить характер течения заболевания (длительное монотонное течение либо чередование периодов ремиссии и обострения).

При осмотре поражённой конечности выявляют мышечную гипотрофию, бледность кожных покровов, атрофическое истончение кожи, выпадение волос на голени, гипертрофию и слоистость ногтевых пластинок, гиперкератоз. При пальпации конечности обращают внимание на снижение кожной температуры, наличие или отсутствие пульсации бедренной и подколенной артерий, а также артерий стопы. Для выявления стеноза необходимо произвести аускультацию брюшной аорты и общей бедренной артерии. Наличие систолического шума свидетельствует о стенотическом поражении соответствующего сосуда. Помимо исследования всех конечностей как нижних, так и верхних (а не только поражённых), следует выяснить нарочито нарушений кровотока в других сосудистых регионах. В частности, при обследовании больных облитерирующим атеросклерозом необходима аускультация сонных артерий.

Стадии хронической артериальной недостаточности нижних конечностей (по Фонтейну - Покровскому):