ekzamenatsionnye_voprosy_FKh

Лабораторные анализы

Серологические, мочевые , тканевые маркеры

Цитологическое исследование мочи

Лучевая диагностика (УЗИ трансабдоминальное и трансректальное; МРТ, КТ - для установления стадии рака; в/в урография)

Уретероцистоскопия с холодовой биопсией

Уретероцистоскопия с ТУР-биопсией + фотодинамическое исследование

Чрескожные пункции с целью верификации поражения ЛУ

Трансректальная биопсия

Лечение РМП:

Лечение комбинированное: оперативное, лучевое и химио- и иммунотерапевтическое.

Оперативное лечение:

-трансуретральная резекция мочевого пузыря с опухолью, резекция мочевого пузыря с уретеростомией или без нее,

-цистэктомия с пересадкой мочеточника на кожу, в сигмовидную кишку или изолированный сегмент кишки (артифициальный мочевой пузырь) Внутрипузырная иммунотерапия - внутрипузырная БЦЖ-терапия. Внутрипузырная химиотерапия – внутрипузырные инстилляции препаратов – доксорубицин, эпирубицин и др. в качестве адъювантной терапии.

Неоадъювантная химиотерапия - схемы на основе цисплатина (перед хирургическим или лучевым лечением).

Лучевая терапия – до суммарной очаговой дозы 50-70 Гр. ( наиболее эффективно в сочетании с химиотерапией).

Лечение поверхностного (неинвазивного рака) – трансуретральная резекция (ТУР) стенки мочевого пузыря с опухолью в пределах здоровых тканей с последующей адъювантной внутрипузырной иммуно – или химотерапией Лечение мышечно-инвазивного РМП – радикальная цистэктомия с последующей деривацией мочи.

92. Синдром Лериша. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

Синдром Лериша – атеросклеротическое поражение бифуркации аорты и подвздошных артерий

Этиология: Причиной могут быть облитерирующий атеросклероз и неспецифический аортоартериит.

Факторы риска атеросклероза:

1.Традиционные

Курение

Сахарный диабет

Гиперлипидемия

Гипертония

2.Предрасполагающие

Пожилой возраст

Ожирение

Мужской пол, Женщина в постменопаузе

Генетическая предрасположенность

Инсулинорезистентность

3.Инфекционные

Chlamydophila pneumoniae

Cytomegalovirus

Herpes simplex virus types 1 and 2

Helicobacter pylori

Hepatitis A virus

Патогенез: дислипидемия – липидные пятна и полоски – склерозирование – атероматозные изменения (изьязвление, кровоизлияние в бляшку) – образование локального тромба.

Клиника:

«высокая» перемежающая хромота (болезненные ощущения в виде потягивания в области ягодиц и по задней поверхности бедра)

симметричное снижение либо отсутствие пульсации на бедренных артериях, при аускультации “сосудистый шум”

импотенция

похолодание, онемение конечностей, выпадение волос, медленный рост ногтей

Диагностика:

Физикальные методы (исследование пульса, выслушивание шумов)

Доплерография (определение скорости и характера кровотока)

Дуплексное исследование (УЗИ) может быть не очень информативно, тк КТ ангиография МР ангиография Лечение:

Консервативное лечение: всем пациентам!

Немедикаментозное: дозированная ходьба, прекращение курения, борьба с ожирением, контроль за АД.

Медикаментозное: антиагрегантная терапия (Аспирин, Тиклопидин, Клопидогрель); терапия статинами (аторвастатин, симвастатин)

Оперативное лечение (при критической ишемии 3 и 4 стадии, или 2 б стадия в сочетании с неудовлетворительным качеством жизни):

стентирование подвздошных артерий

аортобедренное бифуркационное шунтирование

бедрено-бедренное перекрестное шунтирование

аксиллофеморальное шунтирование

93.Повреждения уретры. Клиника. Методы диагностики. Методы лечения

Клиника:

Кровь в области наружного отверстия уретры -уретроррагия. Данный симптом должен заставлять врача воздерживаться от каких-либо попыток уретральных манипуляций до того момента, пока вся уретра не будет адекватно визуализирована.

Гематурия, хотя и не является специфичным симптомом, может указывать на наличие травмы уретры.

Боли при мочеиспускании или неспособность мочиться, указывают на возможность существования разрыва уретры.

Гематома в промежности

Диагностика.

1.Ретроградная уретрография считается золотым стандартом при первичном обследовании по поводу повреждения уретры

2.УЗИ не является стандартным методом диагностики при первичном обследовании

3.МРТ

Лечение.

Тактика лечения разрывов уретры зависит от тяжести состояния пострадавших, степени повреждения и времени, прошедшего с момента травмы.

Консервативное лечение проводится при непроникающих разрывах и состоит в назначении обезболивающих препаратов, гемостатической и антибактериальной терапии.

Проникающие разрывы служат показанием к экстренному оперативному вмешательству. Во всех случаях необходимо отвести мочу путем эпицистостомии и провести дренирование парауретральных мочевых затеков.

При закрытых повреждениях, приводящих к частичным разрывам, возможно применение надлобкового или уретрального дренирования.

Короткие и эластичные стриктуры можно лечить с применением внутренней оптической уретротомии или бужирования уретры.

Более плотные стриктуры требуют выполнения реконструктивных вмешательств.

Большинство случаев разрывов уретры у женщин могут быть ушиты сразу.

94. Пупочная грыжа. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Методы оперативного лечения.

Пупочная грыжа – разновидность абдоминальной грыжи, характеризующаяся выпячиванием внутренних органов через пупочной кольцо.

Этиология и патогенез

По патогенезу грыжи делят на врожденные и приобретенные. Врожденные грыжи возникают во внутриутробном периоде в результате нарушения формирования передней брюшной стенки. К моменту рождения грыжи могут быть полностью сформированными или могут присутствовать только грыжевые ворота и грыжевой мешок, в который при повышении внутрибрюшного давления переместятся органы.

При приобретённых грыжах органы брюшной полости выходят через грыжевые ворота, продвигая перед собой париетальную брюшину, и проникают далее, чаще

всего по ходу сосудистого пучка или существующего канала. Развитие грыжи — результат нарушения динамического равновесия между внутрибрюшным давлением и способностью стенок живота ему противодействовать.

Повышение внутрибрюшного давления возникает при: частом плаче и крике ребёнка в младенческом возрасте, длительном кашле, тяжёлом физическом труде, затруднениях мочеиспускания, продолжительных запорах, осложненной беременности (многоводие) и трудных родах с длительным потужным периодом.

Снижение способности брюшной стенки обусловлено: астеническим телосложением, высоким ростом, наследственной слабостью соединительной ткани, полом, возрастом (слабая брюшная стенка у детей первого года жизни, атрофия брюшной стенки у пожилых людей), ожирением, быстрым похудением, частыми родами, послеоперационными рубцам, параличем нервов, иннервирующих брюшную стенку.

Клиника: тянущие боли в начальной стадии заболевание,затем появление опухолевидного образования круглой /овальной формы при физ.напряжении и исчезающего с принятием пациента горизонтального положения. Болевой синдром возникает в момент выхождения грыжи и полностью проходит после ее вправления. Характерный признак грыжиизменение ее размеров: при натуживании, кашле, физ.нагрузке размер увеличивается, при ручном вправлении или принятии пациентом горизонтального положения уменьшается или исчезает.

Пациента с подозрением на грыжу осматривают в вертикальном и горизонтальном положении, при этом наблюдается характерное изменение размера.

Диагностика

Пальпация безболезненна, если грыжа неущемленная, консистенция мягкоэластическая, проверяется симптом кашлевого толчка (пальцы вводят в грыжевые ворота и при покашливании пациента пальцы врача ощущают толчки органа, выходящего в грыжевой мешок) симптом положителен при всех видах грыж, кроме ущемленной.

Перкуссия: звук зависит от содержимого грыжевого мешка, если в нем находятся петли кишечниказвук тимпанический, если большой сальник или др.орган, не содержащий газпритупление перкуторного звука.

Аускультация: если содержимое грыжевого мешкапетли кишечника, выслушивается шум перистальтики.

Инструментальные методы: рентгеноконтрастные исследования, УЗИ.

Лечение: неосложненные грыжи оперируются планово.

Абсолютные противопоказания: 1) сердечно-сосудистые и легочные заболевания в стадии декомпенсации, 2) тяжелые прогрессирующие заболевания печени и почек, 3) злокачественные новообразования, 4) заболевания крови.

Хирургическое лечение: способ Мейо (края отверстия пупочного кольца надсекают на 1 см в сторону и кверху, придавая верхнему краю отверстия форму дугообразного лоскута. Нижний край апоневроза с помощью нескольких П-образных швов подтягивают под верхний и там фиксируют в виде дупликатуры; край верхнего лоскута апоневроза рядом узловых швов пришивают к поверхности нижнего лоскута), операция Рамиреса (при гигантских грыжах; пересекается сухожильная часть наружной косой мышцы живота от реберной дуги до подвздошной кости с двух сторон, грыжевые вороты уменьшают швами, избегая большого натяжения, эксплантируется сетка); Пластика по Лексеру при пупочной грыже (у детей при небольших пупочных грыжах) - ушивания пупочного апоневротического кольца кисетным швом, поверх которого накладывают отдельные узловые швы; возможна операция по Сапежко.

Осложнения грыжи: невправимость, ущемление, воспаление

95. Облитерирующий тромбангиит. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

Облитерирущий тромбангиит, или болезнь Бюргера, представляет собой воспалительное

поражение артерий и вен среднего и мелкого калибра в области нижних и верхних конечностей. Заболевание может клинически проявляться поражением сосудов только рук или только ног. В редких случаях в патологический процесс вовлекаются церебральные, коронарные и висцеральные артерии.

Традиционно считалось, что болезнь Бюргера наблюдается у мужчин молодого возраста, как правило, курящих. Однако в последние годы наблюдаются случаи этого заболевания у женщин, что некоторые связывают с распространением курения среди женщин.

Этиология заболевания не выяснена, имеются указания на роль наследственных факторов, в частности, носительства антигенов HLA — А9 и В5. Сообщается о появлении у больных антител, направленных против коллагена I, III и IV типов, а также против эластина и ламинина.

Патоморфологически наблюдается воспаление мелких и средних артерий и вен конечностей, выражена сегментарность процесса, в сосудах могут образоваться тромбы.

Поздняя стадия характеризуется периваскулярным фиброзом, облитерацией просвета сосудов, хотя одновременно возможна и реканализация части пораженных артерий. Воспалительный процесс протекает волнообразно — в течение месяцев, лет и приводит к окклюзии артерий.

Клинические проявления облитерирующего тромбангиита

Заболевание развивается в основном у молодых мужчин (редко у женщин) в возрасте до сорока лет, хотя может встречаться и в более позднем возрасте, а также у подростков.

Всегда наблюдается поражение двух нижних и/или двух верхних конечностей —

начиная с дистальных отделов с распространением проксимально. Весьма характерна триада: перемежающаяся хромота, синдром Рейно и мигрирующий поверхностный тромбофлебит в дистальных частях конечностей. Перемежающаяся хромота проявляется болями при ходьбе в подъеме стопы и нижней части икроножных мышц; в случае поражения верхних конечностей при работе руками возникают боли в мышцах кисти и предплечья («перемежающаяся хромота» верхних конечностей).

Синдром Рейно: Наблюдается повышенная чувствительность кистей и стоп к холоду, резкое побледнение пальцев стоп и кистей при охлаждении; пальцы могут быть цианотичными, появляются болезненные узелки и кровоизлияния на подушечках пальцев. Не все пальцы поражаются в одинаковой степени, что связано с неравномерностью поражения артериального русла. Могут быть бледными и холодными не только пальцы,

но и стопы и кисти. При тяжелой ишемии появляются боли в дистальных отделах

конечностей в покое, трофические поражения ногтей, болезненные изъязвления и даже гангрена кончиков пальцев; возможна самопроизвольная ампутация некротизированных участков. Тяжелые поражения пальцев могут провоцироваться травмой.

Часто определяется отсутствие пульса (или значительное снижение пульсации) на артериях ног — a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior и на артериях рук — a. radialis, a. ulnaris, при этом пульс на плечевых и подколенных артериях нормальный.

У больных нередко наблюдаются вторичные инфекции кожи и подкожной клетчатки в дистальных отделах конечностей.

Болезнь довольно быстро прогрессирует и характеризуется частыми обострениями, которые нередко провоцируются воздействием холода или интенсивным курением. Боли в покое, язвы и гангрена могут появляться в срок от нескольких месяцев до нескольких лет

— считая от первых проявлений заболевания.

Лечение облитерирующего тромбангиита в первую очередь состоит в отказе от курения. Так же, как и при атеросклерозе артерий нижних конечностей, рекомендуют

дозированную ходьбу с целью развития коллатералей, прием трентала по 300 мг 3

раза в день, аспирина по 0,1 г/сут. Имеются сообщения о благоприятном эффекте антагонистов кальция.

Симпатэктомия в ряде случаев позволяет уменьшить боли и другие проявления вазоспазма. Реваскуляризация неприменима, так как имеется множественное

поражение мелких сосудов.

Сообщается также о положительном действии плазмафереза и гипербарической оксигенации, но эти методы не являются общепринятыми.

При появлении некрозов проводится ампутация пораженных пальцев рук (при правильном ведении больных это, к счастью, требуется не часто); при гангрене пальцев стопы или самой стопы проводится экономная (низкая) ампутация — обычно по границе некротизированных тканей. У больных с проявлением вторичной инфекции назначаются антибиотики.

Прогноз у пациентов, прекративших курение и не имеющих частых обострений, достаточно благоприятный. У больных, продолжающих курить, с частыми обострениями заболевания — прогноз в отношении сохранения стопы значительно хуже.

96.Повреждения мочевого пузыря. Клиника. Диагностика. Лечение.

Повреждения мочевого пузыря подразделяются на закрытые и открытые. Закрытые травмы делятся на внебрюшинные и внутрибрюшинные разрывы

Закрытые повреждения (разрывы) мочевого пузыря

Основными признаками повреждения мочевого пузыря служат боль, нарушение

мочеиспускания и кровотечение.

При внебрюшинном разрыве:

1.Боль локализуется внизу живота и над лобком с иррадиацией в промежность, прямую кишку, половой член. Боль может усиливаться при натуживании.

2.Невозможность самостоятельного мочеиспускания, его затруднение и учащение. Нередко отмечаются бесплодные позывы на мочеиспускание, сопровождающиеся выделением небольшого количества (иногда нескольких капель) мочи, окрашенной кровью, или чистой крови.

3.Гематурия (чаще терминальная, но мб и тотальной)

При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря:

1.Боль в животе. Характер ее разнообразен. У части пациентов боль локализуется вначале внизу живота, в последующем принимает разлитой характер, у других ощущается сразу по всему животу. Часто в момент травмы при внутрибрюшинных разрывах у пострадавшего развивается болевой шок.

2.Нарушение мочеиспускания, при этом, в отличие от внебрюшинного разрыва, сам акт мочеиспускания может отсутствовать, как и позывы на него. Это обусловлено тем, что мочевой пузырь не наполняется мо-чой, а она свободно изливается в брюшную полость через разрыв. Этот симптом не постоянный.

3.Гематурия(обычно имеет тотальный характер и может быть выявлена только при катетеризации)

!!! Больной с внутрибрюшинным разрывом мочевого пузыря в основном занимает вынужденное положение — сидит. Стоит ему попытаться принять горизонтальное положение, как он снова невольно садится !!!

Диагностика

При сборе анамнеза следует выяснить механизм травмы. Наиболее характерный анамнез для внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря — удар в живот при переполненном мочевом пузыре (чаще всего в состоянии алкогольного опьянения), для внебрюшинного — травма таза с переломом костей тазового кольца.

Ссадины на коже нижних отделов живота, притупление перкуторного звука над лобком (без четких границ), болезненность при пальпации этой области, напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, отсутствие или нарушение акта мочеиспускания, примесь крови в моче — все эти признаки вызывают подозрение на повреждение мочевого пузыря.

Для подтверждения диагноза следует использовать катетеризацию мочевого пузыря, цистографию, экскреторную урографию. Цистоскопия как метод диагностики применяется редко.

Наиболее эффективен в диагностике повреждений мочевого пузыря метод ретроградной цистографии, выполняемой с тугим наполнением мочевого пузыря (300–350 мл раствора контрастного вещества). Основной рентгенологический симптом, свидетельствующий о разрыве мочевого пузыря, — затекание рентгеноконтрастного вещества за его пределы, в брюшную полость или тазовую клетчатку, остающееся после опорожнения мочевого пузыря.

Диагностика отрыва шейки мочевого пузыря возможна только с помощью ретроградной уретрографии.

Лечение

При разрыве мочевого пузыря лечение только оперативное, оно начинается с проведения противошоковых мероприятий. Чем раньше предпринята операция, тем лучше ее результат.

Лечение может быть консервативным только при непроникающих повреждениях мочевого пузыря. В таких случаях проводится антибактериальная терапия. При сохранившемся самостоятельном мочеиспускании необходимости в катетеризации мочевого пузыря нет. При задержке мочеиспускания устанавливают постоянный катетер.

Открытые повреждения мочевого пузыря

Симптомы открытых ранений мочевого пузыря во многом сходны с признаками закрытых повреждений. Возникают боли внизу живота, гематурия, частые позывы на мочеиспускание (бесплодные или с выделением малых порций мочи). Выделение мочи из раны — ранний, но не обязательный признак. При внутрибрюшинном повреждении мочевого пузыря в клинической картине преобладают симптомы мочевой флегмоны таза и уросепсиса.

Диагностика

При открытом повреждении мочевого пузыря диагноз основывается на локализации ранения и направлении раневого канала, на наличии гематурии, бесплодных позывов на мочеиспускание, притуплении перкуторного звука в подвздошно-паховых областях (при внебрюшинном ранении) или по ходу боковых каналов живота при внутрибрюшинном ранении. Ректальное исследование при внутрибрюшинных ранениях мочевого пузыря может выявить нависание пузырно-прямокишечной переходной складки брюшины у мужчин и влагалищно-прямокишечной складки у женщин.

Диагностическая роль ретроградной цистографии столь же велика, как и при закрытой травме пузыря. Для выявления внутрибрюшинного ранения мочевого пузыря и обнаружения раневого отверстия во время операции по мочеиспускательному каналу вводят жидкость с индигокармином или кислород. Пузырьки газа указывают на раневое отверстие.

Лечение

При открытых ранениях мочевого пузыря, так же как и при закрытых, лечение только оперативное. Принципиальные особенности и характер оперативных вмешательств те же.

97. Брюшные грыжи. Этиология. Патогенез. Классификация. Диагностика. Лечебная тактика.

Этиология и патогенез. Появление Грыжи обусловливается причинами общего и местного характера. Первые делятся на предрасполагающие и производящие. К группе предрасполагающих причин относятся наследственность, возраст, пол, степень упитанности, особенности телосложения. Производящие причины — повышение внутрибрюшного давления (вследствие запоров, кашля, затруднения мочеиспускания, трудных родов, поднятия тяжестей и другие) и ослабление брюшной стенки в результате её растяжения и истончения при повторных беременностях, травмах, снижение мышечного тонуса при параличах, в старческом возрасте и так далее. К местным предрасполагающим причинам относятся особенности анатомического строения той области, где появляется Грыжи (область пахового и бедренного каналов, пупок, эпигастральная область, полулунная линия, поясничный треугольник). У ряда больных можно отметить наследственное предрасположение к развитию Грыжи.

Основным патогенетическим фактором, способствующим развитию Грыжи живота, следует считать слабость мышечного и связочного аппарата брюшной стенки, повышение внутрибрюшного давления. Имеет значение также положение брюшной стенки по отношению к лобковой кости: при более переднем положении брюшной стенки и большем её наклоне она испытывает большее давление со стороны органов брюшной полости. Постоянное давление испытываемое брюшной стенкой, усиливается во время резких и некоординированных сокращений мышц брюшной стенки при натуживании. Указанное давление вызывает постепенное истончение слоёв брюшной стенки в области её слабых мест и выпячивание их. Образовавшееся углубление на внутренней поверхности брюшной стенки способствует внедрению в него кишечных петель и увеличению давления, оказываемого на брюшную стенку. После этого обычно происходит неотвратимое увеличение Грыжи. Растягивающиеся ткани брюшной стенки постепенно претерпевают значительные изменения и образуют грыжевые оболочки, выпячивание париетальной брюшины образует грыжевой мешок.

Застой содержимого в кишечных петлях, находящихся в Грыжи, а также травматизация Грыжи способствуют развитию спаек между грыжевым содержимым и стенками грыжевого мешка, рубцовым изменениям стенки грыжевого мешка, что является причиной развития невправимости Грыжи.

Классификация и диагностика.

Грыжи живота классифицируются по происхождению, локализации, анатомическим участкам, степени развития, клиническим признакам.

По происхождению различают врожденные (возникающие вследствие наличия слабых мест) и приобретенные грыжи, возникающие на протяжении жизни – травматические и послеоперационные.

По локализации грыжи делятся на наружные и внутренние.

По анатомической локализации наружные грыжи делятся на частые — паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота, и редкие — грыжи спигелиевой линии,