ekzamenatsionnye_voprosy_FKh

правых камер сердца; наличие трикуспидальной регургитации; гипокинез стенки правого желудочка)); 4) Компьютерная спиральная томография с контрастированием лёгочных артерий; 5) Ангиопульмонография (АПГ)

Лечение ТЭЛА: Ключевым моментом в определении тактики лечения ТЭЛА является оценка риска летального исхода. Абсолютным риском развития смерти при ТЭЛА считается состояние шока при поступлении или гипотония (систолическое АД менее 90 мм рт. ст.). При невысоком риске лечение ограничивается консервативной (антикоагулянтной) терапией и профилактикой повторных эпизодов ТЭЛА. При высоком риске летального исхода помимо антикоагулянтной терапии, препятствующей нарастанию тромба, необходимо улучшить перфузию лёгочного артериального древа. С этой целью может применяться системный или регионарный тромболизис или открытая тромбэктомия из ствола лёгочной артерии. Регионарный тромболизис предполагает введение тромболитика непосредственно в тромботические массы во время ангиопульмонографии.

Синяя флегмазия (или флегмазия Грегори) - Связана с тотальным тромбозом венозного русла нижних конечностей, приводит к развитию крайне выраженного отёка, сдавливающего сосуды микроциркуляторного русла и приводящего к ишемии тканей и развитию венозной гангрены.

Клиника: проявляется тяжёлым отёком всей поражённой нижней конечности, выраженным болевым синдромом и быстро прогрессирующими трофическими расстройствами кожи (как правило, по влажному типу). Появление трофических расстройств обычно начинается с дистальных участков конечности и прогрессирует в проксимальном направлении. Лечение: В данной ситуации экстренный регионарный тромболизис может дать положительный эффект. При его неэффективности показано выполнение высокой ампутации нижней конечности.

Посттромботическая болезнь — заболевание, обусловленное органическим поражением глубоких вен вследствие перенесенного тромбоза. На месте бывшего тромба также нарушается работа клапанов, что вызывает стойкое нарушение кровообращения в нижних конечностях.

Клиника: На первом этапе проявляются повышенная утомляемость, частые боли и отеки ног, расширение поверхностных вен и рецидивы тромбофлебитов. Хотя на этой стадии отечность несильная и проходит, если положить ноги выше уровня головы.Но на втором этапе отеки уже так просто не проходят и имеют интенсивный характер и долго не проходят. Подкожный слой болезненно уплотняется и появляется гиперпигментация в нижней части ног. Третий этап характеризуется возникновением целлюлита, тромбозами поверхностных и глубоких вен, дерматитом и длительно незаживающими рецидивирующими язвами.

Диагностика: необходимо провести УЗИ диагностику поверхностных и глубоких вен, МРТ и КТ с использованием контрастного препарата, а также контрастную флебографию под УЗИ контролем.

Лечение: Ношение индивидуально подобранного компрессионного белья — гольфы, колготки, чулки; Прием лекарственных средств — ангиопротекторов, антикоагулянтов, антиагрегантов, противовоспалительных и десенсибилизирующих препаратов; Использование средств местного применения с флеботропным эффектом; Комплекс физиотерапевтических процедур; Возможно и оперативное вмешательство — шунтирование, пластика и резекция поврежденных вен, флебэктомия, минифлебэктомия, криостриппинг. Необходимый вид хирургической операции подбирается лечащим сосудистым хирургом.

80. Камни мочеточника. Почечная колика. Этиопатогенез. Методы диагностики. Консервативные, инструментальные и оперативные методы лечения.

Почечная колика - острая, нестерпимая боль в поясничной области или подреберье. Триада колики: 1)боль возникает внезапно, остро, в любое время суток; 2)боль появляется и в покое и при физ нагрузке; 3) изменение положения тела не приносит никакого облегчения. Колика может сопровождаться тошнотой, рвотой, метеоризмом – следствие рефлекторного раздражения задней париетальной брюшины, прилежащей к передней поверхности почки и лоханки. Причины : 1) нарушение оттока мочи из почки, вызванное окклюзией мочевыводящих путей камнем; 2) резкое повышение внутрилоханочного давления; 3) раздражение барорецепторов, чувствительных нервных окончаний фиброзной капсулы и ворот почки; 4) расстройство микроциркуляции почки (ишемия)

При резко увеличивающемся внутрилоханочном давлении возможно развитие пиеловенозного рефлюкса, который сопровождается потрясающим ознобом , в последующем макрогематурией.

Диагностика: анамнез, жалобы больного, физикальный осмотр (визуальный осмотр поясницы и наружных половых органов, пальпация живота): +симптом пастернацкого. УЗИ почек, обзорная рентгенограмма (рентгеннегатив камни не увидим: уратные, цистиновые, ксантиновые), экскреторная урография (диагностируем уратные камни), КТ, нефросцинтиграфия, клин анализ крови, биохимия крови (изем почечн недостаточность): уровень мочевины, креатинин, клиренс креатинина, мочевая к-та, ур. Кальция крови и мочи, белок в моче, посев мочи.

Лечение: купирование колики (3 мл диклофенака внутримышечно или 5 мл метамизола натрия – Баралгин!!! внутримышечно или внутривенно). Диета в зависимости от вида нарушения, пить не менее 2-2,5 л в день, мочегонные травы, растительные диуретики (цистон, уролесан, фитолизин). Оперативные вмешательства: дистанционная ударноволновая литотрипсия; чрескожная эндоскопическая хирургия – когда камень в самой почки или в верхней трети мочеточника; утероскопия – камни в нижних отделах мочеточника, вход в мочеточник через мочевой пузырь; открытое оперативное вмешательство; лапароскопическое удаление камня.

Трансуретральная рентгеноэндоскопическая эндохирургия: Метод удаления камней мочеточников под контролем рентгентелевизионного экрана с помощью самых различных петель экстракторов, из которых наиболее популярными стали петля Цейса и корзинка Дормиа. Противопоказания к трансуретральной

рентгеноэндоскопической эндохирургии: острый уретрит, простатит, эпидидимит, цистит, пиелонефрит

деформация опорно-двигательного аппарата, не позволяющая осуществить укладку больного и непосредственно цистоскопию

рубцовые деформации мочеточника после ранее выполненных операций на органах малого таза.

Трансуретральная уретеролитотрипсия и литоэкстракция: Применяют при камнях в мочеточнике. располагающихся в нижней, средней трети мочеточника. Производят дробление камня тем или иным способом (трипсия), а затем при необходимости удаляют раздробленные фрагменты (экстракция).

Перкутанная рентгеноэндоскопическая эндохирургия: Производят под эпидуральным, в положении больного на животе осуществляется чрескожная пункция чашечно-лоханочной системы (преимущественно через одну из чашечек нижнего сегмента почки) под рентгенотелевизионным контролем. По заведенному по игле в лоханку струнепроводнику выполняется бужирование чрескожного свищевого хода с введением в почку нефроскопа с кожухом. Выполняют литотрипсию, литоэкстракцию. После удаления всех фрагментов в почку через нефроскоп устанавливают нефростомический дренаж (диаметр которого должен соответствовать диаметру тубуса) сроком на 2-5 дней. Оставленные после перкутанной операции недоступные для ригидного инструментария камни чашечек или мочеточника можно удалить с помощью фибронефроуретероскопа или уретероскопа. Однако дистанционная ударноволновая литотрипсия все чаще используется для завершения лечения и разрушения резидуальных камней.

Показания к открытым оперативным вмешательствам: гигантские коралловидные камни; вторичные камни, при которых необходима реконструктивная хирургия мочевых путей; камни почек, осложненные гнойно-деструктивным пиелонефритом; камни почек, осложненные почечной недостаточностью; камни почек и мочеточников при наличии противопоказаний к дистанционной литотрипсии или эндохирургии.

81. Косая паховая грыжа. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

Косая паховая грыжа выходит через наружную паховую ямку, в составе элементов семенного канатика, покрытых наружной семенной фасцией, проходит паховый канал, выходит через наружное отверстие пахового канала и может опускаться в мошонку, растягивая ее. Этиология. Врождённая паховая грыжа-незаращение влагалищного отростка брюшины,

играющего роль предуготовленного природой грыжевого мешка. Приобретенная паховая грыжаслабость задней стенки пахового канала.

Патогенез.

Врожденная: грыжевые ворота и грыжевой мешок уже сформированы к моменту рождения, и лишь затем внутренние органы проникают в грыжевой мешок.

Приобретенные: органы брюшной полости выходят через грыжевые ворота, продвигая перед собой париетальную брюшину. Под влиянием повышенного внутрибрюшного давления формирующийся грыжевой мешок с грыжевым содержимым раздвигает перед собой слови брюшной стенки. Грыжа формируется посредством растяжения и прогрессирующего выпячивания париетальной брюшины.

Клиническая картина и диагностика.

Внезапное возникновение грыжи в момент физического напряжения или постепенное развитие грыжевого выпячивания, появление выпячивания при натуживании в вертикальном положение и вправление в горизонтальном. Боли в области грыжи, в животе, чувство неудобства при ходьбе. Осмотр больного в вертикальном положении дает представление об асимметрии паховых областей. При наличии выпячивания брюшной стенки можно определить его форму и размеры. Пальцевое исследование наружного отверстия пахового канала производят в горизонтальном положении больного после вправления содержимого грыжевого мешка. Врач указательным пальцем, ладонная поверхность которого обращена к задней стенке пахового канала, для того чтобы определить состояние задней стенки, инвагинируя кожу мошонки, попадает в поверхностное отверстие пахового канала, расположенное кнутри и несколько выше от лонного бугорка. В норме поверхностное отверстие пахового канала у мужчин пропускает кончик паль ца. При ослаблении задней стенки пахового канала можно свободно завести кончик пальца за горизонтальную ветвь лонной кости, что не удается сделать при хорошо выраженной задней стенке, образованной поперечной фасцией живота. Определяют симптом кашлевого толчка. Исследуют оба паховых канала. Обязательным является исследование органов мошонки (пальпация семенных канатиков, яичек и придатков яичек).

Диагностика паховых грыж у женщин основывается на осмотре и пальпации, так как ввести палец в наружное отверстие пахового канала практически невозможно. У женщин паховую грыжу дифференцируют от кисты круглой связки матки, расположенной в паховом канале. В отличие от грыжи она не изменяет свои размеры при горизонтальном положении больной, перкуторный звук над ней всегда тупой, а над грыжей возможен тимпанит.

Лечение.

Лечение неосложненных грыж-плановая операция.

Консервативное лечение:

1.не преследует цели излечения заболевания

2. Бандаж-паллиативное лечение

3.медикаментозные средства при запорах Оперативное лечение: открытое и закрытое( эндовидеохирургическое)

Виды герниопластики: натяжная(в процессе оперативного вмешательства используются только собственные ткани организма) и ненатяжная( для закрытия грыжевых ворот используют сетчатые имплантанты)

Этапы планового открытого грыжесечения:

1.Разрез кожи, подкожной клетчатки и апоневроза.

2.Выделение грыжевого мешка, его вскрытие, осмотр и вправление в брюшную полость содержимого. Резекция грыжевого мешка.

3.Пластика грыжевых ворот.

Виды операций:

1.Пластика по Жирарузаключается в укреплении передней стенки пахового канала поверх семенного канатика. Над семенным канатиком к паховой связке пришивают сначала края внутренней косой и поперечной, а затем отдельными швами верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота.

2.Пластика по Мартынову-предложил использовать для укрепления только апоневроз наружной косой мышцы живота

3.Пластика Кимбаровского-внутренний лоскут рассеченного апоневроза и подлежащей мышцы прошивают с наружи внутрь, далее иглу проводят вторично только через край внутреннего лоскута апоневроза, идя изнутри кнаружи, затем той же нитью прошивают край паховой связки, при этом край внутреннего лоскута апоневроза подворачивается под край мышц и приводится в плотное соприкосновение с паховой связкой.

4.Пластика по Лихтенштейну-сетчатый имплант фиксируется под апоневроз. Сетку укладывают под семенной канатик и фиксируют непрерывным швом вначале к латеральному краю прямой мышцы живота вниз до бугорка лонной кости. Затем этой же нитью ее фиксируют к куперовой и пупартовой связкам, заходя несколько латеральнее внутреннего пахового кольца. Верхний край сетки подшивают к внутренней косой и поперечной мышцам. После этого скрещивают обе бранши протеза вокруг семенного канатика и сшивают между собой, укрепляя внутреннее отверстие пахового канала. Далее ушивают "край в край" края апоневроза наружной косой мышцы живота.

5.Лапароскопическая герниопластика-Операцию выполняют под общим обезболиванием. После инсуффляции газа в брюшную полость осматривают внутреннюю поверхность брюшной стенки, определяют вид грыжи (косая или прямая). Затем идентифицируют семявыносящий проток, сосуды яичка, внутреннее отверстие пахового канала, подвздошные и нижние эпигастральные сосуды. Произведя языкообразный разрез брюшины с основанием, обращенным к паховой связке, брюшинный лоскут вместе с грыжевым мешком отсепаровывают от подлежащих тканей. При больших размерах грыжевого мешка у лиц с косой грыжей его отсекают у шейки и оставляют на месте. Далее выделяют паховую и куперову связки и лонный бугорок. Затем в брюшную полость вводят синтетическую сетку и укрывают ею внутреннюю и наружную паховую ямки и внутреннее отверстие бедренного канала (кольца). Края сетки снизу с помощью сшивающего аппарата без натяжения подшивают к лонному бугорку, пупартовой и куперовой связкам, сверху — к мышцам передней брюшной стенки. Лоскут брюшины, отсепарованной ранее, возвращают на место и также фиксируют отдельными шва ми или скобками. Преимуществом лапароскопической герниопластики является возможность одновременного закрытия внутреннего отверстия как пахового, так и бедренного каналов.

82.Классификация степеней ишемии конечностей при острой артериальной непроходимости.

1 степень-неугрожающая или «жизнеспособная» : характеризуется отсутствием неврологического дефицита и отсутствием нарушения движений в конечности. Клиническая картина-боли, похолодание и онемение в конечности.

2 степень-угрожающая.

IIa-парез: ограничение объема активных движений IIб-паралич: отсутствуют активные движения IIв-присоединение субфасцикуляций , отек мышц 3 степеньнеобратимая

IIIA-дистальная контрактура: отсутствуют как активные так и пассивные движения в голеностопном или лучезапястном суставе

IIIБ-тотальная контрактура: контрактура захватывает коленный или локтевой сустав.

83.Камн Прямая паховая грыжа. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

Прямая паховая грыжа выходит из брюшной полости через медиальную ямку, выпячивая поперечную фасцию (заднюю стенку пахового канала). Пройдя через наружное отверстие пахового канала, она располагается у корня мошонки над паховой связкой в виде округлого образования. Поперечная фасция препятствует опусканию прямой паховой грыжи в мошонку. Прямая паховая грыжа чаще бывает у пожилых людей. Грыжевое выпячивание округлой формы, располагается у медиальной части паховой связки. Грыжа редко опускается в мошонку, обычно бывает двусторонней; при объективном обследовании задняя стенка пахового канала всегда ослаб лена. Кашлевой толчок ощущается прямо против наружного отверстия пахового канала. Грыжевой мешок располагается кнутри от семенного кана тика.

Лечение:

Первый этап — формирование доступа к паховому каналу. В паховой области производят косой разрез параллельно и выше паховой связки от передневерхней ости подвздошной кости до симфиза. Рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота; верхний его лоскут отделяют от внутренней косой и поперечной мышц, нижний — от семенного канатика, обнажая при этом желоб паховой связки до лонного бугорка. Вторым этапом выделяют и удаляют грыжевой мешок; третьим этапом ушивают глубокое паховое кольцо до нормальных размеров (диаметр 0,6—0,8 см); четвертый этап — собственно пластика пахового канала.

При выборе метода пластики пахового канала следует учитывать, что основной причиной образования паховых грыж является слабость его задней стенки. При прямых грыжах и сложных

формах паховых грыж (косые с выпрямленным каналом, скользящие, рецидивные) должна быть выполнена пластика задней стенки пахового канала.

Методы пластики задней стенки:

1.Пластика по Бассини-после высокого удаления грыжевого мешка семенной канатик приподнимают на держалке, под ним подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с поперечной фасцией к паховой связке. В медиальном углу подшивают край апоневроза влагалища прямой мышцы живота к надкостнице лобковой кости в области лонного бугорка. Швы между мышцами, поперечной фасцией и паховой связкой полностью ликвидируют паховый промежуток. На вновь образованную мышечную стенку укладывают семенной канатик. Для формирования пахового кольца, которое должно пропускать кончик мизинца, накладывают шов латеральнее семенного канатика. Апоневроз наружной косой мышцы сшивают над семенным канатиком край в край, реконструируя переднюю стенку пахового канала и наружное паховое кольцо.

2.Пластика по Постемпскомузаключается в полной ликвидации пахового кана ла, пахового промежутка и в создании пахового канала с совершенно новым направлением. Край влагалища прямой мышцы живота вместе с соединенным сухожилием внутренней косой и поперечной мышц подшивают к верх ней лобковой связке. Далее верхний лоскут апоневроза вместе с внутренней косой и поперечной мышцами живота подшивают к паховой связке позади семенного канатика. Нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, проведенный под семенным канатиком, фиксируют поверх верхнего лоскута апоневроза. Вновь образованный "паховый канал" с семенным канатиком должен проходить через мышечно-апоневротический слой у внутреннего отверстия пахового канала в косом направлении сзади наперед и изнутри кнаружи так, чтобы его внутреннее и наружное отверстия не оказывались на против друг друга. Семенной канатик укладывают на апоневроз и над ним сшивают подкожную жировую клетчатку и кожу.

3.Пластика по КукуджановуСуть метода состоит в наложении швов между наружным краем влагалища прямой мышцы живота и верхней лобковой связкой (куперова связка) от лонного бугорка до фасциального футляра подвздошных сосудов. Затем соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц вместе с верхним и нижним краями рассеченной поперечной фасции подшивают к паховой связке. Операцию заканчивают созданием дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота.

4.Способ Шоулдайса является модификацией операции Бассини. Суть его заключается в следующем. После завершения грыжесечения и удаления грыжевого мешка с помощью непрерывного шва (в оригинале тонкой стальной проволокой) формируют дубликатуру поперечной фасции. Этой же нитью подшивают нижний край внутренней косой и поперечной мышц к пупартовой связке. Затем поверх семенного канатика сшивают края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота в виде дубликатуры.

5.Способ Лихтенштейна-сетчатый имплант фиксируется под апоневроз. Сетку укладывают под семенной канатик и фиксируют непрерывным швом вначале к латеральному краю прямой мышцы живота вниз до бугорка лонной кости. Затем этой же нитью ее фиксируют к куперовой и пупартовой связкам, заходя несколько латеральнее внутреннего пахового кольца. Верхний край сетки подшивают к внутренней косой и поперечной мышцам. После этого скрещивают обе бранши протеза вокруг семенного канатика и сшивают между собой, укрепляя внутреннее отверстие пахового канала. Далее ушивают "край в край" края апоневроза наружной косой мышцы живота.

84.Тромбоэмболия легочной артерии. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение. Методы профилактики.

Тромбоэмболия легочной артерии Источником ТЭЛА в 90% случаев служат тромботические массы, локализующиеся в бассейне

нижней полой вены, поэтому наличие у пациента ТГВ диктует максимально активную диагностическую и лечебную тактику.

К редким причинам ТЭЛА относят:

• наличие тромботических масс в бассейне верхней полой вены (тромбоз подключичной вены),

•наличие тромботических масс в правых отделах сердца (при бактериальном эндокардите и других органических поражениях трикуспидального клапана).

Эмболизация лёгочной артерии возникает при отрыве флотирующей части тромба. Как правило, к отрыву приводят ситуации, связанные с усилением венозного кровотока в бассейне нижней полой вены или повышением внутрибрюшного давления (ходьба, кашель, акт дефекации).

Классификация и клиническая картина ТЭЛА. Симптоматика ТЭЛА во многом зависит от объёма поражения лёгочного артериального дерева. Так, ТЭЛА разделяется на массивную (поражение ствола, главных ветвей и долевых артерий с окклюзией более 50% артериального древа лёгких), субмассивную (поражение долевых и сегментарных ветвей лёгочной артерии с окклюзией от 30 до 50% артериального русла лёгких) и мелких ветвей (поражение долевых и сегментарных ветвей лёгочной артерии с окклюзией менее 30% артериального русла лёгких).

Основные симптомы Одышка. Как правило, возникает внезапно, на фоне полного

благополучия и имеет инспираторный характер. Выраженность одышки зависит от объёма поражения лёгочного артериального древа. Массивная ТЭЛА характеризуется одышкой в покое или при минимальной физической нагрузке (смена положения тела); при субмассивной ТЭЛА толерантность к физической нагрузке выше, пациент может пройти некоторое расстояние до возникновения одышки. При ТЭЛА мелких ветвей одышка, как правило, не выражена.

Внезапно возникшая артериальная гипотензия, сочетающаяся с тахикардией (чем более массивна ТЭЛА, тем более выражены данные симптомы, вплоть до развития шока).

К поздним проявлениям ТЭЛА, связанным с развитием инфарктной пневмонии, относятся кашель, кровохарканье, боль в грудной клетке.

Диагностика ТЭЛА Неспецифические методы диагностики, позволяющие на основании косвенных признаков заподозрить ТЭЛА:

•Электрокардиография.ПримассивнойТЭЛАнаЭКГможет быть выявлена правограмма, однако признаки неспецифичны и у большинства пациентов отсутствуют.

•Рентгенография органов грудной клетки. На обзорном снимке лёгких могут быть выявлены признаки инфарктной пневмонии, гидроторокса. Однако признаки неспецифичны, и у большинства больных, особенно в ранние сроки от момента ТЭЛА, изменения отсутствуют.

•Эхокардиография (ЭхоКГ). Позволяет выявить признаки перегрузки правых отделов сердца

(повышение давления в лёгочной артерии выше 30-35 мм рт. ст.; расширение правых камер сердца; наличие трикуспидальной регургитации; гипокинез стенки правого желудочка), которые обычно возникают при массивной и субмассивной ТЭЛА. Основным преимуществом метода является доступность и возможность одновременного проведения УЗДС вен нижних конечностей. Так, при наличии тромба в глубоких венах нижних конечностей и признаков перегрузки правых отделов сердца вероятность ТЭЛА существенно повышается. Также ЭхоКГ позволяет осмотреть клапанную структуру сердца и подтвердить или исключить наличие тромботических масс в правых отделах сердца (при невыясненном источнике ТЭЛА).

Специфические методы диагностики ТЭЛА, основанные на визуализации тромботических масс в просвете ветвей лёгочной артерии:

•Компьютерная спиральная томография с контрастированием лёгочных артерий. Наиболее распространённый метод диагностики ТЭЛА в мире. Хорошо визуализируется ствол лёгочной артерии, долевые и сегментарные её ветви, визуализация более мелких ветвей затруднена. Также метод позволяет выявить наличие инфарктной пневмонии и жидкостных скоплений в плевральных полостях.

•Ангиопульмонография (АПГ) . Наиболее информативный метод диагностики ТЭЛА. Методика проведения исследования мало отличается от методики РИКГ, с той лишь разницей, что катетерпроводник вводится непосредственно в лёгочную артерию и её главные ветви. Метод позволяет определить характер и объём эмболического поражения и оценить тяжесть гемодинамических расстройств. При подозрении на массивную ТЭЛА и возможное выполнение тромболизиса в будущем не рекомендуется выполнять АПГ через пункцию центральных вен, так как последнее является противопоказанием для тромболитической терапии.

Лечение ТЭЛА

Ключевым моментом в определении тактики лечения ТЭЛА является оценка риска летального исхода. Абсолютным риском развития смерти при ТЭЛА считается состояние шока при поступлении или гипотония (систолическое АД менее 90 мм рт. ст.). При отсутствии шока или гипотонии при поступлении в стационар для оценки риска летального исхода при ТЭЛА применяется ряд специальных оценочных шкал, таких как индекс PESI (Pulmonary Embolism Severity Index) (табл. 2, 3), а также оцениваются признаки дисфункции правых отделов сердца, наличие повреждения миокарда.

При невысоком риске (класс I и класс II по PESI) лечение ограничивается консервативной (антикоагулянтной) терапией и профилактикой повторных эпизодов ТЭЛА. При высоком риске летального исхода (класс IV и класс V по PESI) помимо антикоагулянтной терапии, препятствующей нарастанию тромба, необходимо улучшить перфузию лёгочного артериального древа. С этой целью может применяться системный или регионарный тромболизис или открытая тромбэктомия из ствола лёгочной артерии.

Системный или регионарный тромболизис в настоящий момент должен рассматриваться в качестве первого этапа лечения у пациентов с массивной жизнеугрожающей ТЭЛА. При системном тромболизисе введение препарата осуществляется через периферический венозный катетер по схеме, разработанной отдельно для каждого тромболитического препарата. В настоящий момент наиболее часто в клинической практике используются препараты на основе тканевого активатора плазминогена (актилизе и т.д.). Регионарный тромболизис предполагает введение тромболитика непосредственно в тромботические массы во время ангиопульмонографии. Данный метод позволяет снизить дозировку тромболитика при наличии относительных противопоказаний, а также дополнить процедуру механическим воздействием на тромб в лёгочном стволе или артериях (фармакомеханический регионарный тромболизис), в том числе и с помощью аппарата для реолитической тромбэктомии типа AngioJet.

Открытая тромбэктомия из ствола лёгочной артерии в настоящее время применяется крайне редко и в условиях специализированных кардиохирургических отделений, оборудованных аппаратом искусственного кровообращения.

При промежуточном риске летального исхода (класс III по PESI) выбор тактики лечения должен быть индивидуализирован. Так, если у пациента отсутствует перегрузка правых отделов сердца и биохимические маркеры повреждения миокарда, то возможно ограничиться проведением консервативной антикоагулянтной терапии. В противном случае следует рассмотреть проведение системного или регионарного тромболизиса.

После перенесённой ТЭЛА у части больных развивается хроническая постэмболическая лёгочная гипертензия, проявляющаяся прогрессирующей дыхательной недостаточностью и декомпенсацией правых отделов сердца. Это происходит, когда не восстанавливается проходимость лёгочного артериального русла и формируется персистирующая окклюзия. Прогноз у таких пациентов крайне неблагоприятный. При персистирующей окклюзии лёгочного ствола и его главных ветвей продолжительность жизни, как правило, не превышает 3–4 лет.

85.Рак предстательной железы. Диагностика. Классификация. Лечение (оперативное, лучевая терапия, максимальная андрогенная блокада) и мочевого пузыря. Клиника. Методы диагностики. Лечение.

Рак предстательной железы Диагностика АНАМНЕЗ

На ранних стадиях РПЖ симптоматика отсутствует, так как опухоль чаще всего развивается в периферических отделах простаты. При прогрессировании опухолевого процесса появляются симптомы, которые можно разделить на три группы.

● Симптомы инфравезикальной обструкции: ослабление и прерывистость струи мочи, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, учащение мочеиспускания, императивные позывы к мочеиспусканию, стрессовое недержание мочи.

●Симптомы, связанные с местным прогрессированием опухоли: гемоспермия, гематурия, недержание мочи, эректильная дисфункция, боль в надлобковой области и промежности.

● Симптомы, связанные с отдалёнными метастазами: боль в костях, пояснице (при обструкции мочеточников), отёк нижних конечностей (лимфостаз), параплегия (компрессия спинного мозга), потеря массы тела, анемия, уремия, кахексия. Основные методы диагностики — пальцевое ректальное исследование, определение концентрации ПСА в сыворотке и трансректальное УЗИА. ПАЛЬЦЕВОЕ РЕКТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Позволяет выявить опухоли предстательной железы, локализующиеся в периферических отделах, если их объём превышает 0,2 мл.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРОСТАТСПЕЦИФИЧЕСКОГО АНТИГЕНА ПСА— калликреинподобная сериновая протеаза, секретируемая эпителиальными клетками

предстательной железы. Это не опухолеспецифический, а органоспецифический маркёр, поэтому сывороточный уровень ПСА может повышаться не только при РПЖ, но и при доброкачественной гиперплазии предстательной железы и хроническом простатите. Острая задержка мочеиспускания, биопсия предстательной железы, оперативные вмешательства (трансуретральная резекция, аденомэктомия) приводят к повышению уровня ПСА в течение нескольких недель, что необходимо учитывать для правильной интерпретации данных. Пальцевое ректальное обследование сопровождается клинически значимым изменением уровня маркёра.

Средним нормальным уровнем ПСА считают 2,5 нг/мл.

При повышении уровня ПСА выше нормы показана биопсия предстательной железы.

ТРАНСРЕКТАЛЬНОЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Эхографическая картина РПЖ неоднородна. Классическая ультразвуковая семиотика РПЖ

описывает гипоэхогенные очаговые зоны в периферических отделах предстательной железы. С увеличением размеров опухолевых очагов они могут содержать как гипо-, так и гиперэхогенные участки. 37,6% опухолей предстательной железы, диагностированных при биопсии, представлены изоэхогенными участками при трансректальном УЗИС.

Трансректальное УЗИ проводят для решения двух важных задач:

-выявления патологических участков в предстательной железе, подозрительных на РПЖ; -повышения точности трансректальной биопсии предстательной железы.

БИОПСИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Стандартная методика выполнения биопсии предстательной железы— трансректальная

мультифокальная биопсия под контролем трансректального УЗИ.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СИСТЕМЕ TNM Т — первичная опухоль

-Тх — недостаточно данных для определения первичной опухоли. Т0 — первичная опухоль не определяется.

Т1 — клинически неопределяемая опухоль (не пальпируется и не визуализируется):

▪Т1а — опухоль случайно выявлена при операции (объём опухолевой ткани не более 5% резецированной ткани предстательной железы);

▪T1b — опухоль случайно выявлена при операции (объём опухолевой ткани более 5% резецированной ткани предстательной железы);

▪Т1с — опухоль выявлена при игольчатой биопсии (выполненной в связи с повышением уровня ПСА).

- Т2 — опухоль локализуется в предстательной железе10:

Т2а — опухоль локализуется в одной доле и занимает <50% поражённой доли; T2b — опухоль локализуется в одной доле и занимает >50% поражённой доли; T2с — опухоль располагается в обеих долях.

-Т3 — опухоль выходит за пределы капсулы предстательной железы:

Т3а — опухоль прорастает в парапростатическую клетчатку (с одной или с обеих сторон); T3b — опухоль прорастает в семенные пузырьки.

- Т4 — опухоль прорастает в окружающие органы и ткани, кроме семенных пузырьков (шейку мочевого пузыря, наружный сфинктер, прямую кишку, мышцу, поднимающую задний проход, и/или переднюю брюшную стенку).

N — регионарные лимфатические узлы12

- Nх — недостаточно данных для определения статуса лимфатических узлов. ● N0 — нет метастазов в регионарные лимфатические узлы.

- N1 — метастазы в регионарные лимфатические узлы.

М — отдалённые метастазы13

-Мх — недостаточно данных для определения отдалённых метастазов.

-М0 — нет отдалённых метастазов.

-М1 — отдалённые метастазы:

▪М1а — метастазы в лимфатические узлы, не относящиеся к регионарным; ▪ M1b — метастазы в кости;

▪М1с — метастазы в другие органы.

рТ — патоморфологическая оценка первичной опухоли - рТ2 — опухоль ограничена капсулой предстательной железы:

▪ рТ2а — опухоль локализована в одной доле; ▪ pT2b — опухоль локализована в обеих долях. - рТ3 — экстракапсулярное распространение опухоли:

▪ рТ3а — экстракапсулярная инвазия в клетчатку; ▪ pT3b — инвазия семенных пузырьков. - рТ4 — прорастание в мочевой пузырь, прямую кишку или мышцы.

СТЕПЕНЬ ДИФФЕРЕНЦИРОВКИ (ПО КЛАССИФИКАЦИИ ВОЗ) GХ — дифференцировка не может быть определена.

G1 — высокодифференцированный рак.

G2 — умеренно дифференцированный рак.

G3 — низкодифференцированный рак.

G4 — недифференцированный рак.

Лечение.

ТЩАТЕЛЬНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ (ОТСРОЧЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ)

Тактика тщательного наблюдения (отсроченного лечения) предполагаетотказ от немедленного лечения больного при выявлении РПЖ с динамическим наблюдением и проведением терапии при признаках прогрессирования болезни. Такой тактический вариант предлагают пациентам с выраженной интеркуррентной патологией, он позволяет избежать осложнений и побочных реакций радикальных методов лечения.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАДИКАЛЬНАЯ ПРОСТАТЭКТОМИЯ

Оперативное лечение (радикальная простатэктомия) подразумевает удаление предстательной железы с семенными пузырьками и участком мочеиспускательного канала. Цель операции при локализованном и некоторых вариантах местнораспространённого РПЖ— полное излечение больного. Реже радикальную простатэктомию выполняют с паллиативной целью при лечении местно-распространённого РПЖ, в этих случаях задача оперативного вмешательства — удаление основной массы опухоли для повышения эффективности консервативных методов лечения. ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ Как и радикальная простатэктомия, лучевая терапия относится к радикальным методам лечения

локализованного РПЖ. При местнораспространённом РПЖ лучевую терапию проводят с целью улучшения выживаемости больных и чаще комбинируют с гормонотерапией. Цель лучевой терапии — максимально точное достижение терапевтической дозы ионизирующего излучения в ткани предстательной железы при минимальном лучевом воздействии на окружающие органы и ткани.

МИНИМАЛЬНО-ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ РПЖ К минимально инвазивным методам лечения РПЖ относятся криоаблация простаты, и аблация

предстательной железы при помощи высокоинтенсивного сфокусированного ультразвука (HIFU).

ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ Гормонотерапию как самостоятельный вариант лечения РПЖ проводят с паллиативной целью, но

гормональные препараты могут быть использованы в сочетании с радикальным оперативным или лучевым лечением как комбинированная противоопухолевая терапия.

В основе механизма действия эндокринного лечения лежит снижение концентрации тестостерона в клетках предстательной железы, которое может быть реализовано двумя механизмами:

▪ подавлением секреции андрогенов яичками (достигается снижение концентрации сывороточного тестостерона);