ekzamenatsionnye_voprosy_FKh

71.Острый и хронический простатиты. Клиника. Диагностика и методы лечения.

Простатит – воспаление предстательной железы. Возбудители инфекции: стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, трихомонада.

Острый простатит. Формы: катаральный (воспаление слизистой и подслизистой оболочек выводных протоков), фолликулярный (при застое слизисто-гнойного отделяемого в фолликулах железы), паренхиматозный (процесс захватывает множество долек железы), абсцесс предстательной железы (когда неск мелких гнойничков в простате сливаются в один крупный).

Катаральный: умеренно болезненные и учащенные мочеиспускания в ночное время, при пальпации простата слегка пастозная, без особых изменений. В секрете повышенное колво лейкоцитов и слизисто-гнойные нити при достаточном кол-ве лецитиновых зерен.

Фолликулярный: тупые ноющие боли в области промежности с иррадиацией в головку члена и задний проход, мочеиспускание нарушено, возможно повышение температуры до 38-38,5. Простата увеличена, ассиметричная, уплотненная, мб болезнена. В моче после пальпации гнойные нити, большое кол-во лейкоцитов.

Паренхиматозный: картина гнойного воспаления (температура 39-40, озноб, общая слабость, интенсивные боли , нарушение мочеиспускания, возможна задержка) В секрете много лейкоцитов, лецитиновых зерен мало. При пальпации простата изменена.

Абсцесс: пульсирующие боли, задержка мочи. При прорыве – помутнение мочи, нормализация температуры, боимся эндотоксического шока, уросепсиса.

Бактериальный простатит – заболевание, диагностируеммое клинически на основании признаков воспаления и инфекции, локализующихся в ПЖ. В зависимости от длительности симптомов выделяют острый и хронический простати (ХП). При ХП симптомы сохраняются дольше 3 месяцев.

Клиника

Для хронического простатита характерны:

ноющие боли в промежности, крестце, прямой кишке, иррадиирующие в наружные половые органы,

неприятные ощущения и жжение в мочеиспускательном канале при мочеиспускании, особенно по утрам.

после дефекации или в конце мочеиспускания отмечается выделение секрета из предстательной железы (простаторея). (снижение тонуса глад.муск. протоков железы)

Боли обычно усиливаются при длительном пребывании в сидячем положении

Расстройства половой функции (недостаточность эрекции, ускоренная эякуляция, болезненная эякуляция).

Явления неврастении, снижение работоспособности, бессонница

Используют специальный опросники для оценки симптомов. Средний возраст пациентов 43 года.

Диагностика

1.Пальцевое ректальное исследование (умеренная болезненность, тестоватая, неоднородная консистенция тканей, дряблость, неравномерное увеличение долей предстательной железы)

2.Исследование секрета предстательной железы

a.повышенние лейкоцитов при уменьшении количества лецитиновых зерен

b.положительный результат бактериологического исследования

(E.coli, Klebsiella spp., Proteus mirabilis, Enterococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa)

c.также определяют амилоидные тельца, тельца Труссо-Лаллемана, макрофаги.

3.Целесообразно проведение трехстаканной пробы

4.УЗИ предстательной железы

a.неоднородная плотность ее ткани,

b.при развитии склероза — уменьшение размеров органа,

c.нередко обнаруживается остаточная моча в мочевом пузыре (инфравезикальная обструкция).

5.Промежностная биопсия ПЖ. Не проводится рутинно. Только для научных целей и исследовании на рак (часто выявляется простатит)

6.Эндоскопические методы (уретроскопия, цистоскопия): проводят по строгим показаниям с целью дифференциальной диагностики.

7.Уродинамические исследования (урофлоуметрия): определение профиля уретрального давления, исследование давление/поток,

8.Цистометрия и миография мышц тазового дна: при подозрении на инфравезикальную обструкцию, которая нередко сопровождает хронический простатит, а также нейрогенных нарушений мочеиспускания и функции мышц тазового дна.

9.МСКТ и МРТ органов малого таза: для дифференциальной диагностики с РПЖ

Критерии бактериального простатита:

•третья порция мочи или секрет простаты содержат бактерии одного штамма в титре 103 КОЕ/мл и более при условии стерильной второй порции мочи;

•десятикратное и более превышение титра бактерий в третьей порции мочи или в секрете простаты по сравнению со второй порцией;

•третья порция мочи или секрет простаты содержат более 103 КОЕ/мл истинных уропатогенных бактерий, отличных от других бактерий во второй порции мочи

Диф.диагностика Хронический простатит, особенно сочетающийся с аденомой предстательной железы,

нередко трудно отличить (по данным клинической картины и пальпации) от туберкулеза или рака этого органа. В этих случаях существенную помощь могут оказать определение концентрации простатического специфического антигена в сыворотке крови, ультразвуковое сканирование, КТ, биопсия предстательной железы.

Лечение

1.Для борьбы с инфекцией применяют:

a.антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины 3п., фторхинолоны, пеницилины, макролиды, препараты тетрациклинового ряда, аминогликозиды) При остром простатите – внутривенно.

b.уроантисептики (фуразидин, нитроксолин, налидиксовая кислота, пипемидовая кислота).

2.Для рассасывания инфильтративных процессов в предстательной железе и предупреждения развития в ней рубцово-склеротических изменений:

a.гиалуронидаза (по 0,1 г в сутки подкожно),

b.экстракт листьев алоэ древовидного (по 1 мл в сутки подкожно),

c.ФиБС (по 1 мл в сутки подкожно).

3.По показаниям также возможно добавлять к терапии антихолинергические средства, иммуномодуляторы, НПВС, ангиопротекторы, сосудорасширяющие средства, альфаадреноблокаторы.

4.Для обострения хронического воспалительного процесса в предстательной железе и последующего более успешного антибактериального лечения

a. пирогенал внутримышечно, начиная с 25 минимальных пирогенных доз и постепенно увеличивая до 100–150 минимальных пирогенных доз

5.Дополнительно физиотерапия (лазеротерапия, грязелечение, фоно-электрофорез).

6.Ультразвуковые воздействия.

7.Активный режим, диета с исключением алкоголя и острой пищи

Длительность курса терапии этими препаратами составляет 10–20 сут

Хрон простатит: либо недост лечение острого, либо на почве застойных явлений в железе. Характеризуется вялым течением воспалительного процесса, приводящим к рубцово-склеротическим изменениям железы. Формы: инфекционный, неинфекционный (нарушение кровообращения и дренирования ацинусов простаты (конгестия)), смешанный. Фазы: обострения, ремиссии. Осложненный и неосложненный хрон простатит.

Клиника: ноющие боли в промежности, крестце, прямой кишке, иррадирующие в наружные половые органы, неприятные ощущения и жжение в мочеиспускат канале при мочеиспускании по утрам!! После дефекации , мочеиспускания мб простаторея (выделение секрета простаты) из-за снижения тонуса гладкой мускулатуры выводных протоков железы. Боли усиливаются если долго сидеть (венозное полнокровие органов таза), расстройство эректильной функции. Простата при пальпации изменена.

Диагностика: анамнез, жалобы, пальпация, УЗИ (неоднородность ткани, увеличена либо уменьшена при склерозе), анализ секрета (увеличение лейкоцитов, уменьшение лецитиновых зерен). Лечение: АБ широкого спектра действия ( цефалоспорины, макролиды, препараты тетрациклинового ряда, аминогликозиды), уроантисептики (фуразидин, нитроксолин). Для рассасывания инфильтративных процессов гиалуронидаза (по 0,1 г в сут подкожно) 10-20 сут. Массаж предстательной железы, горячие сидячие ванны и тд .

72. Дифференциальная диагностика ущемленной и невправимой грыжи. Особенности тактики и лечения при ущемленных грыжах

Ущемление – внезапное или постепенное сдавление какого-либо органа брюшной полости (грыжевого содержимого) в грыжевых воротах, приводящее к нарушению его кровоснабжения и в конечном итоге к некрозу. Различают эластическое ущемление (в момент резкого повышения внутрибрюшного давления при физ нагрузке, то есть в ворота входит больше содержимого чем обычно) и каловое (резкое переполнение приводящего отдела кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке). Характерно: 1) резкая боль в

области грыжи или по всему животу; 2) невправимость грыжи (признак имеет значение только при ущемлении ранее свободной, ранее вправимой грыжи; выпячивание, которое раньше свободно вправлялось, с момента появления болей вправляться перестало); 3) напряжение и болезненность грыжевого выпячивания; 4) отсутствие передачи кашлевого толчка!!!;

Невправимость – постоянное наличие грыжевого содержимого в грыжевом мешке, при этом в отличие от ущемления их связь с брюшной полостью сохраняется. Характерно: в положении лежа грыжевое выпячивание не исчезает и мало изменяет свою форму. При осторожной попытке вправления грыжа не исчезает, выпячивание безболезненное и сохраняет мягко-эластическую консистенцию!!! Характерная особенность:

положительный симптом кашлевого толчка!!!;

Диф диагностика: 1) дифференцируем ущемленную от невправимой: последняя не напряжена, не оч болезненна, хорошо передает кашлевой толчок; 2) копростаз встреч при невправимых грыжах у пожилых пациентов склонных к запорам (застой содержимого кишки, находящейся в грыжевом мешке, но без сдавления брыжейки кишки!) : боли не интенсивные, характерна задержка стула и газов, грыжевой мешок не напряжен, + кашлевой толчок; 3) ущемленную паховую и бедренную грыжи дифференцируем от пахового лимфаденита и острого орхоэпидидимита (появлению болей обычно предшествует повышение температуры); 4) тромбофлебит приустьевого отдела варикозно измененной большой подкожной вены (тромбофлемит распротраняется обычно снизу вверх)

Лечение: Ущемленая грыжа – показание к срочному оперативному вмешательству!!!

1.Единственным методом лечения больных с ущемленной неосложненной грыжей является неотложная операция, которая должна быть начата не позднее 2-х часов с момента поступления больного в ОЭМП. Противопоказаний к операции при ущемленной грыже нет.

2.Основными задачами операции при лечении неосложненных ущемленных грыж являются:

- ликвидация ущемления; - осмотр ущемленных органов и соответствующие вмешательства на них;

- пластика грыжевых ворот.

3.Разрез достаточного размера производится в соответствии с локализацией грыжи. Производится вскрытие грыжевого мешка и фиксация ущемленного в нем органа. Рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка недопустимо.

4.При самопроизвольном вправлении в брюшную полость ущемленного органа его следует извлечь для осмотра и оценки его кровоснабжения. Если его не удается найти и извлечь, показано расширение раны (герниолапаротомия) или диагностическая лапароскопия.

5.После рассечения ущемляющего кольца производится оценка состояния ущемленного органа. Жизнеспособная кишка быстро принимает нормальный вид, окраска ее становится розовой, серозная оболочка блестящая, перистальтика отчетливой, сосуды брыжейки пульсируют. Перед вправлением кишки в брюшную полость необходимо ввести в ее брыжейку 100 мл 0,25% раствора новокаина.

6.При сомнениях в жизнеспособности кишки в ее брыжейку следует ввести 100 - 120 мл

0,25% раствора новокаина и отогреть сомнительный участок теплыми тампонами, смоченными в 0,9% NaCl. Если сомнения в жизнеспособности кишки остаются, кишка должна быть резецирована в пределах здоровых тканей.

7.Признаками нежизнеспособности кишки и бесспорными показаниями к ее резекции служат:

- темная окраска кишки; - тусклая серозная оболочка; - дряблая стенка;

- отсутствие перистальтики кишки; - отсутствие пульсации сосудов ее брыжейки;

8.Резекции подлежит, кроме ущемленного участка кишки вся макроскопически измененная часть приводящей и отводящей кишки плюс 30 - 40 см неизмененного отдела приводящей кишки и 15 - 20 см неизмененного отрезка отводящей кишки. Исключение составляют резекции вблизи илеоцекального угла, где допускается ограничение указанных требований при благоприятных визуальных характеристиках кишки в зоне предполагаемого пересечения. При этом обязательно используются контрольные показатели кровотечение из сосудов стенки при ее пересечении и состояния слизистой оболочки. Возможно также использование трансиллюминации или других объективных методов оценки кровоснабжения. При резекции кишки, когда уровень наложения анастомоза приходится на самый дистальный отдел подвздошной кишки - менее 15 - 20 см от слепой кишки, следует прибегнуть к наложению илеоасцендо - или илеотрансверзоанастомоза.

9.При сомнениях в жизнеспособности кишки, особенно на большом ее протяжении допустимо отложить решение вопроса о резекции, используя запрограммированную лапароскопию через 12 часов.

10.В случаях пристеночного ущемления следует произвести резекцию кишки. Погружение измененного участка в просвет кишки опасно и не должно производиться, так как при этом возможно расхождение погружающих швов, а погружение обширного участка в пределах не измененных отделов кишки может создать механическое препятствие с нарушением проходимости кишки.

11.Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта после резекции осуществляется:

- при большой разнице диаметров просветов сшиваемых участков кишки анастомозом "бок в бок"; - при совпадении диаметров просветов сшиваемых участков кишки возможно применить

анастомоз "конец в конец".

12.При ущемлении сальника показания к резекции его ставятся в том случае, если он отечен, имеет фибринозные налеты или кровоизлияния.

13.Оперативное вмешательство заканчивается пластикой грыжевых ворот в зависимости от локализации грыжи.

73.Диагностика и лечение венозных илео-феморальных тромбозов. См вопрос 62.

74.Острый эпидидимит, орхит. Клиника. Диагностика и методы лечения.

Эпидидимит – воспаление придатка яичка, развивается чаще всего вслед проникновения инфекции в придаток гематогенным путем как осложенение инфекционных болезней

(гриппа, ангины, пневмонии и др заболеваний). Воспалению способствует травма!!!

Возможно попадение по семявыносящему протоку вслед антиперистальтических его сокращений, при воспалении в мочеиспускат канале и тд. Чаще у школьников.

Клиника: Начало внезапное, быстрое увеличение придатка яичка, резки боли в нем, повышение температуры до 38-40 град и озноба. Воспаление переходит на мошонку: кожа растягивается, гиперемирована, мб реактивная водянка оболочек яичка. Боли усиливаются при движении. При правильном лечении симптомы уходят на 2-3 сутки, выздоровление через 3-4 нед.

Диагностика: данные пальпации: увеличение размеров и болезненности придатка яичка, придаток как обруч охватывает яичко со всех сторон и с трудом отграничивается. УЗИ. Диф диагностика с туберкулезом яичка D:

Лечение: постельный режим, диета без острой пищи, обильное питье, местно пузырь со льдом первые 2-3 сут, аб широкого спектра (цефалоспорины II и III поколения, аминогликозиды). После стихания воспаления тепло на мошонку.

Орхит – воспаление яичка, обычно возникает как осложнение инфекционных заболеваний (гриппа, эпидемического паротита и тд). У новорожденных инфекция из инфицированных пупочных сосудов.

Клиника: внезапные боли в яичке, озноб, повышение темпы до 38-39 град, увеличение температуры, возможно возникновение нагноительного процесса в яичке (синдром интоксикации), дальше абсцесс и атрофия яичка. При паротите орхит на 3-12 сут и на первую нед у выздоровевшего ребенка.

Диагностика: анамнез, жалобы, объект исследование: кожа мошонки напряжена, но не отечна как при остром эпидидимите. Придаток не увеличен, семенной канатик отечен, утолщен, семявыносящий проток пальпируется отчетливо, инфильтратив изменений в нем не обнаруживают. Лечение: так же как и при эпидидимите + у детей при паротитном орхите глюкокортикоиды (преднизолон по 20 мг или гидрокортизон по 100 мг 2 р в сут в теч 5-7 сут), ацетилсалициловую к-ту по 0,5 г 3 р в сут.

75.Бедренная грыжа. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

Б. грыжи выходят через бедренный канал и располагаются ниже проекции паховой связки. Чаще встреч у женщин. В процессе формирования проходит 3 стадии: 1) начальная – грыж выпячивание не выходит за пределы внутреннего бедренного кольца; 2) канальная – грыж выпячивание располагается около сосудистого пучка, не выходит за пределы поверхностной фасции и не проникает в подкожную жировую клетчатку скарповского треугольника; 3) полная – грыжа проходит весь бедренный канал, его внутреннее и наружное отверстия и выходит в подкожную клетчатку бедра;

Клиника: боли в паху, нижнем отделе живота, верхнем отделе бедра, усиливающиеся при ходьбе и физ нагрузке. Для полной б грыжи характерно появление полусферического грыжевого выпячивания небольшого размера, расположенного под паховой связкой, медиальнее проекции бедренных сосудов.

76.Острый тромбоз вен бедренно-подколенного сегмента. Основные этиологические факторы. Клиника. Диагностика. Лечение

Основные клинические признаки тромбоза глубоких вен нижних конечностей: 1.

Отёк всей конечности или её части. Для выявления отёка обязательно необходимо сравнить обе конечности и провести измерение разницы периметров на голени и бедре, так как в некоторых случаях отёк конечности может быть слабо выражен и невидим

невооружённым глазом. Разница периметров более 1 см указывает на необходимость исключения ТГВ. Отёк конечности, как правило, имеет ненапряжённый, «мягкий» характер, возникает внезапно и не уменьшается в течение суток.

Взависимости от уровня и характера тромбоза выраженность отёка и вовлечённость в него конечности будет различной: при тромбозе глубоких вен голени и подколенной вены отёк будет локализоваться на голени и будет слабо или умеренно выраженным; при тромбозе бедренной вены отёчной будет голень и бедро; отёк, как правило, будет умеренно выраженным.

Взависимости от уровня и характера тромбоза выраженность отёка и вовлечённость в него конечности будет различной: • при тромбозе глубоких вен голени и подколенной вены отёк будет локализоваться на голени и будет слабо или умеренно выраженным. • при тромбозе бедренной вены отёчной будет голень и бедро; отёк, как правило, будет умеренно выраженным. • при илиофеморальном тромбозе отёчной будет вся конечность, отёк, как правило, выраженный и виден невооружённым глазом. 2. Распирающая боль в конечности. Как правило, чем более выражен отёк, тем более выражен болевой синдром. 3. Цианоз кожных покровов и усиление рисунка подкожных вен. 4. Боль по ходу сосудисто-нервного пучка, в икроножных мышцах. • Симптом Хоманса — боль в икроножной мышце при тыльном сгибании стопы. • Симптом Мозеса — болезненность при сдавлении голени в переднезаднем направлении.

Диагностика, лечение как и у ост тромбозов.

77. Камни почек. Клиника. Методы диагностики. Лечение.

Мочекаменная болезнь – патология обмена веществ, вызванная различными эндогенными/экзогенными причинами, имеет наследственный характер и определяется наличием одного или неск камней органов мочевыделит системы. Камни: мочекислые (ураты)(плотные), кальций-оксалатные камни (оч плотные с шипами), кальциевофосфатные камни (инфицированные, легко крошатся), смешанные, цистиновые (самые плотные). Камни мб в чашечках, лоханках, встреч коралловидные камни.

Клиника: острая, нестерпимая боль в поясничной области или подреберье – почечная колика. Нарушение мочеиспускания (уменьшение кол-ва или анурия у пациентов с одной почкой). Изменения в моче всегда! : микрогематурия усиливается после физ нагрузки до макрогематурии. Гематурия из-за высокой гипертензии и вследствие этого разрыва мелких вен форникального сплетения почки. Обычно перед макрогематурией почечная колика. Лейкоцитоурия и пиурия – при присоединении инфекции, возможно развитие пиелонефрита (повышение температуры до 38-39 град, озноб). Изменений в моче не будет, если полная обтурация мочевыделит путей камнем, а ворая почка норм. Самопроизвольное отхождение камня с мочой.

Диагностика: анамнез, жалобы больного, физикальный осмотр (визуальный осмотр поясницы и наружных половых органов, пальпация живота): +симптом пастернацкого. УЗИ почек, обзорная рентгенограмма (рентгеннегатив камни не увидим: уратные, цистиновые, ксантиновые), экскреторная урография (диагностируем уратные камни), КТ, нефросцинтиграфия, клин анализ крови, биохимия крови (изем почечн недостаточность):

уровень мочевины, креатинин, клиренс креатинина, мочевая к-та, ур. Кальция крови и мочи, белок в моче, посев мочи.

Лечение: купирование колики (3 мл диклофенака внутримышечно или 5 мл метамизола натрия – Баралгин!!! внутримышечно или внутривенно). Диета в зависимости от вида нарушения, пить не менее 2-2,5 л в день, мочегонные травы, растительные диуретики (цистон, уролесан, фитолизин). Оперативные вмешательства: дистанционная ударноволновая литотрипсия; чрескожная эндоскопическая хирургия – когда камень в самой почки или в верхней трети мочеточника; утероскопия – камни в нижних отделах мочеточника, вход в мочеточник через мочевой пузырь; открытое оперативное вмешательство; лапароскопическое удаление камня.

78. Грыжа белой линии живота. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

Широкие грыжевые ворота образуются не сразу, патология имеет несколько стадий развития:

Предбрюшинная липома – сквозь отверстия апоневроза выходит часть подкожножирового слоя, образуя небольшое округлое уплотнение

Начальная – в грыжевые ворота проникает брюшина, образовывая оболочку для выпячивающихся через ослабленную сухожильную пластину внутренних органов

Сформированная грыжа – грыжевой мешок, содержанием которого выступает участок кишечника, сальника, желудка

Дифференциальный диагноз проводят с предбрюшинной липомой. Появление выпячивания брюшной стенки в вертикальном положении больного или при натуживании и исчезновение его в положении лежа при вправлении указывают на наличие грыжевого мешка. Нередко такая Г. сопутствует язвенной болезни, холециститу и другим заболеваниям. Поэтому при наличии Г. белой линии живота необходимо тщательное клиническое обследование.

79. Осложнения острых венозных тромбозов нижних конечностей. Клиника. Диагностика. Лечение

Осложнения острого венозного тромбоза: ТЭЛА, Синяя флегмазия , Посттромботическая болезнь

Классификация и клиническая картина ТЭЛА: массивная (поражение ствола, главных ветвей и долевых артерий с окклюзией более 50% артериального древа лёгких), субмассивная (поражение долевых и сегментарных ветвей лёгочной артерии с окклюзией от 30 до 50% артериального русла лёгких) и мелких ветвей (поражение долевых и сегментарных ветвей лёгочной артерии с окклюзией менее 30% артериального русла лёгких).

Одышка. Как правило, возникает внезапно, на фоне полного благополучия и имеет инспираторный характер. Выраженность одышки зависит от объёма поражения лёгочного артериального древа. Массивная ТЭЛА характеризуется одышкой в покое или при минимальной физической нагрузке (смена положения тела); при субмассивной ТЭЛА толерантность к физической нагрузке выше, пациент может пройти некоторое расстояние до возникновения одышки. При ТЭЛА мелких ветвей одышка, как правило, не выражена.

Внезапно возникшая артериальная гипотензия, сочетающаяся с тахикардией (чем более массивна ТЭЛА, тем более выражены данные симптомы, вплоть до развития шока). К поздним проявлениям ТЭЛА, связанным с развитием инфарктной пневмонии, относятся кашель, кровохарканье, боль в грудной клетке.

Диагностика ТЭЛА: 1)Электрокардиография (При массивной ТЭЛА на ЭКГ может быть выявлена правограмма, однако признаки неспецифичны и у большинства пациентов отсутствуют); 2) Рентгенография органов грудной клетки (На обзорном снимке лёгких могут быть выявлены признаки инфарктной пневмонии, гидроторокса); 3)Эхокардиография (ЭхоКГ) (Позволяет выявить признаки перегрузки правых отделов сердца (повышение давления в лёгочной артерии выше 30-35 мм рт. ст.; расширение