127. Родовая травма и родовые повреждения: предрасполагающие факторы, классификация, морф. Хар-ка, прогноз. Нарушения мозг.Кровообращения. Гемолитическая болезнь новорожденных.

Родовая травма — повреждение органов или тканей плода под действи- ем механических сил во время родов. Ее отличают от акушерской травмы, возникающей при различных акушерских пособиях при родоразрешении.

Этиология и патогенез. Факторы, способствующие родовой травме, свя- заны с состоянием плода, родовых путей матери, динамикой и биомеха- никой родов. Эмбрио- и фетопатии, недоношенность и переношенность часто сопровождаются гипоксией. Незрелость и изменения, обусловленные кис- лородной недостаточностью, обусловливают легкую ранимость ткани при механических воздействиях. При этом повышается и сосудистая проница- емость, которая в сочетании с дефицитом протромбина (особенно у незре- лых детей) и других факторов свертывания крови способствует обширным кровоизлияниям. Для травмы головного мозга важную роль играет мяг- кость костей черепа, которые эффективно не защищают его от механи- ческих воздействий. Большая масса и размеры плода — одна из причин родовой травмы.

Патология родовых путей матери (узкий или плоский таз, костные вырос- ты в области крестца, опухоли) ведет к родовой травме. При затяжных родах головка плода длительно задерживается в малом тазу, сдавливается мускулатурой матки. Это ведет к длительному венозному застою и гипоксии головного мозга, снижающей устойчивость его структур к механическим воздействиям в родах. Родовая травма часто возникает при аномалиях поло- жения (косое, поперечное) или предлежания (ножное, ягодичное, лицевое) плода, которые нарушают биомеханику родов.

Патологическая анатомия. Родовая опухоль возникает в предлежащей части плода (головке, ягодицах), где развиваются отек и мелкие кровоиз- лияния, обусловленные разницей между внутриматочным и атмосферным давлением. Она не имеет границ и исчезает через 1–2 сут, не нанося вреда ребенку.

Кефалогематома (от греч. kephale — голова) — кровоизлияние под над- костницу черепа, ограниченное швами одной (обычно теменной) кости. Возникает при расстройстве кровообращения в надкостнице и при трещине костей черепа. Может рассасываться, подвергаться организации, оссифика- ции, иногда нагнаиваться.

Переломы костей черепа возникают при нарушении биомеханики родов или при акушерских пособиях. Трещины и переломы синхондрозов заты- лочной кости появляются в родах при осевом сжатии позвоночного столба и его давлении на основание черепа. Наложение акушерских щипцов при- водит к перелому теменных костей или появлению вдавленных переломов. Переломы костей черепа нередко сочетаются с надрывами и разрывами твердой мозговой оболочки, повреждением головного мозга.

Внутричерепные кровоизлияния. Эпидуральные кровоизлияния (гематомы над твердой мозговой оболочкой) возникают при переломах и трещинах костей черепа (чаще в области его свода) и повреждении сосудов твердой мозговой оболочки. Субдуральные (под твердой мозговой оболочкой) крово- излияния наиболее часто приводят к смерти детей. Причины их — разрывы мозжечкового намета, серповидного отростка, поперечного и прямого сину- сов, большой мозговой вены, которые возникают при патологическом встав- лении головки в малый таз и нарушении биомеханики родов. Они нередки при родах в тазовом предлежании. Излившаяся кровь может располагаться как на поверхности мозга, так и стекать в заднюю черепную ямку, сдавли- вая ствол мозга (рис. 29-4).

Субарахноидальные кровоизлияния расположены между паутинной и мяг- кой мозговой оболочкой. Субпиальные — между мягкой мозговой оболочкой и мозгом. Только крупные из них и гематомы связаны с родовой травмой. Они обусловлены разрывом мелких вен в субарахноидальном и субпиаль- ном пространстве при сдвигах оболочек относительно друг друга и мозга при нарушении конфигурации и сдавлении головки плода в родах в соче- тании с венозным застоем и гипоксией.

Внутримозговые кровоизлияния связаны с деформацией и смещением мозга при конфигурации головки плода, ведущим к травме сосудов, и при аку- шерских пособиях, проводимых при трудных родах. Очаги кровоизлияний при этом имеют разную локализацию, но чаще — в белом веществе мозга. У незрелых детей, особенно при гипоксии, возникают очаговые кровоизлия- ния под эпендимой желудочков мозга (субэпендимные кровоизлияния), которые, нарастая, прорываются в полость желудочков. Исход внутримозговых кро- воизлияний зависит от их размеров и локализации. Небольшие очаги рас- сасываются и на их месте появляются кисты. Крупные, особенно нарастаю- щие, кисты или в жизненно важные центры — могут быть причиной смерти.

Родовая травма позвоночника и спинного мозга обычно обусловлена труд- ными родами и акушерскими манипуляциями. Они проявляются перело- мами, смещением тел, отрывом отростков позвонков, растяжением и разры- вом их связок, кровоизлияниями в окружающие ткани. Может произойти разрыв спинного мозга и его оболочек. Клиническая картина травмы зависит от ее локализации. При травме верхнешейного отдела спинного мозга наступают парез диафрагмы и спинальный шок, грудного отдела — нарушение дыхания.

Родовая травма периферических нервов возникает при акушерских посо- биях в случаях затрудненного извлечения плода. Чрезмерное давление на область шейного, плечевого нервных сплетений травмирует их и приводит к параличу верхних конечностей, диафрагмального нерва.

Другие виды родовой травмы: перелом ключицы, обычно поднадкостнич- ный, после фиксации быстро срастается; разрыв и кровоизлияние в груди- но-ключично-сосцевидную мышцу — причина кривошеи. Из внутренних органов наибольшее значение имеет травма печени и надпочечников. Разрыв ткани пече- ни возникает при ягодичном предлежании и извлечении плода за тазовый конец при давлении пальцами на живот плода. Формируется субкапсулярная гематома. В случаях ее прорыва в брюшную полость возникает смертельное кровотечение. Подобное происхождение имеют очаговые кровоизлияния в надпочечник при избыточном давлении пальцами на поясничную область плода. Крупноочаговые кровоизлияния обычно односторонние, приводят к надпочечниковой недостаточности и смерти ребенка.

ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ НОВОРОЖДЕННЫХ

Заболевание возникает вследствие иммунологического конфликта при несовместимости крови матери и плода по эритроцитарным антигенам, встречается у 0,6% новорожденных.

Этиология и патогенез. Эритроциты содержат D-антиген (или резус- фактор) у 85% людей — резус-положительные люди (Rh+). Этого анти- гена не имеют 15% людей — резус-отрицательные (Rh–). Основное усло- вие развития гемолитической болезни новорожденных (ГБН) — наличие у резус-отрицательной матери резус-положительного плода, наследовав- шего от отца резус-фактор. Проникновение резус-фактора эритроцитов плода через плаценту в кровь матери ведет к образованию у нее антител (антирезус-антител), направленных против резус-положительных эритро- цитов плода. Эти антитела, поступая в кровь плода, разрушают (гемолизи- руют) его эритроциты. Для развития ГБН необходима двукратная и более антигенная стимуляция матери резус-положительной кровью. При пер- вой стимуляции (1-я беременность) возникает первичный иммунный ответ с образованием небольшого количества антител, и ребенок рождается здоровым. Во время родов эритроциты плода попадают в кровь матери в большом количестве. С каждой последующей беременностью титр анти- резус-антител нарастает, что ведет к ГБН. Первая стимуляция возника- ет также при переливании женщине резус-положительной крови, при искусственных абортах, если плод был резус-положительным. И тогда уже при 1-й беременности развивается ГБН. Антирезус-антитела принадлежат к классу IgG и легко проходят через плаценту. Несовместимость крови матери и плода может возникать по АВ0-системе, если у матери группа крови 0, а у плода — группа А (90%) или В, иногда — группа АВ. При этом ГБН протекает легче.

Существуют и другие, более редкие эритроцитарные антигены, вызывающие ГБН. Ключевой момент для возникновения ГБН — массивный гемолиз эритроцитов, следствие которого — анемия и гипербилирубинемия. Причем последняя характеризуется накоплением токсичного непрямого били- рубина, что связано с низкой активностью в печени ребенка ферментов, переводящих непрямой билирубин в прямой. Анемия ведет к гипоксии паренхиматозных органов и головного мозга, чем обусловлены сердечная недостаточность, гипопротеинемия из-за снижения синтеза белков печенью и появление отеков. Непрямой билирубин преодолевает гематоэнцефали- ческий барьер в связи с особенностями его строения у новорожденных и гипоксией и, имея сродство к липидам, поражает головной мозг. Особенно интенсивно он накапливается в подкорковых ядрах, окрашивая их в желтый цвет, возникает ядерная желтуха — тяжелое осложнение ГБН.

Гемолитическая болезнь новорожденных протекает в виде отечной, жел- тушной и анемической формы. Отечная форма — наиболее тяжелая, разви- вается внутриутробно. Роды незрелым, бледным, отечным плодом с гепа- то- и спленомегалией происходят обычно на 26–28-й неделе беременности. Часто возникает антенатальная гибель плода или смерть наступает в пер- вые часы жизни. Желтушную форму — самую частую форму ГБН — иногда диагностируют в момент рождения, но чаще на 1–2-е сутки жизни, когда кожа, склеры и слизистые оболочки новорожденного приобретают желтую окраску. Тяжелое осложнение этой формы — ядерная желтуха. Анемическая форма — наиболее благоприятная, составляет 10–15% всех случаев ГБН. Характеризуется умеренной гипербилирубинемией и анемией.

Патологическая анатомия. Каждая форма ГБН имеет специфические черты. Однако увеличение печени и селезенки — общий для всех при- знак. Это связано с чрезмерной компенсаторной активацией (вследствие анемии) экстрамедуллярного эритропоэза. Характерно отложение гемоси- дерина, образующегося при гемолизе эритроцитов, в печени, селезенке, костном мозге, лимфатических узлах. Гистологически очаги эритропоэза выявляют и в других органах — почках, легких. При отечной форме кожа новорожденного бледная, напряженная, блестящая, с очаговой мацераци- ей, точечными кровоизлияниями. Желтуха отсутствует. Имеется выра- женный отек подкожно-жировой клетчатки, головного мозга и мягких мозговых оболочек, водянка полостей. Типичны гепатоспленомегалия, кардиомегалия за счет гипертрофии миокарда, малокровие, кровоизлия- ния в паренхиматозных органах и головном мозге, атрофия вилочковой железы. Возможны проявления геморрагического синдрома. Желтушная форма при нарастании уровня непрямого билирубина осложняется ядер- ной желтухой. При этом на фоне бледной и отечной ткани мозга четко видно желтое окрашивание в области базальных ганглиев, гиппокампа, ромбовидной ямки, таламуса, зубчатых ядер мозжечка, спинного мозга и участков коры больших полушарий. Повреждение ганглиозных клеток следствие гипербилирубинемии и гипоксии сопровождается тяжелой неврологической симптоматикой. У переболевших детей возникают пара- личи, глухота, задержка психического развития. Во избежание необрати- мых явлений детям проводят заменные переливания крови. При анемической форме кожа и слизистые оболочки бледные, желтуха отсутствует. Печень и селезенка немного увеличены, с незначительным эритробласто- зом. Такие дети ослаблены, ГБН осложняется присоединением инфекций (например, пневмонии).

128. Врожденные пороки развития. Частота, классификация, этиология, патогенез. Хромосомные и генные болезни, пороки, обусловленные действием тератогенных факторов. Болезнь Дауна: этиология, патогенез, клинико-морф. хар-ка.

Врожденный порок развития — стойкое морфологическое изменение строения органа или его части, области тела или организма в целом, выходящее за пределы вариаций нормы. Он возникает внутриутробно в результате нарушения развития зародыша или плода. Врожденные пороки развития формируются в основном в эмбриональном периоде. В фетальном периоде пороки возникают преимущественно на уровне тканевой диффе- ренцировки. Врожденные пороки развития составляют около 20% причин смерти новорожденных. У живых новорожденных частота пороков состав- ляет 3%.

Классификация пороков развития По этиологии выделяют:

• –  наследственно обусловленные пороки;

• –  пороки, обусловленные воздействием факторов внешней среды

(экзогенные факторы);

• –  пороки, обусловленные совместным воздействием наследственных

факторов и факторов внешней среды (многофакторная этиология). По распространенности:

• –  изолированные пороки, возникающие в одном органе, например, порок сердца;

• –  системные пороки, формирующиеся в пределах одной системы орга- нов, например хондродисплазии;

• –  множественные пороки, возникающие в органах двух и более систем, например синдром Дауна; множественные пороки развития рассма- тривают как синдромы и неуточненные комплексы.

Врожденные пороки развития могут быть первичными и вторичными.

Первичные пороки возникают при непосредственном воздействии наслед- ственного фактора или повреждающего фактора внешней среды — терато- генного фактора (от греч. teratos — урод, genos — происхождение).

Вторичные пороки — осложнения первичных пороков, они связаны с ними патогенетически. Например, при стенозе уретры (первичный порок) резко расширены и извиты мочеточники — мегалоуретер, возникает гидро- нефроз (вторичный порок).

Этиология и патогенез. Причины возникновения врожденных пороков развития могут быть внутреннего (эндогенного), внешнего (экзогенного) и смешанного (многофакторного) происхождения.

Эндогенные факторы: – изменения наследственных структур (мутации); – перезревание половых клеток (гамет); – эндокринные заболевания беременной; – возраст родителей.

Экзогенные факторы:

• –  физические — радиационное излучение, механические воздействия;

• –  химические — алкоголь, пестициды, некоторые лекарственные пре-

параты и пищевые добавки; гипоксия, неполноценное питание, нару- шения метаболизма; химические вещества, применяемые в быту и промышленности, например пары бензина, фенолы, формальдегид, кадмий, ртуть; мутагенную активность проявляют около 10% актив- ных химических соединений;

• –  биологические — вирусные заболевания, протозойные инвазии, изо- иммунизация.

• Любой фактор, способный вызвать порок развития, — тератогенный фактор, или тератоген.

• Эндогенные причины. Одна из главных причин врожденных пороков раз- вития — мутации наследственных структур (от лат. mutation — изменение, перемена). Они могут быть генными, хромосомными и геномными.

• Генные мутации возникают или спорадически, под влиянием неблагопри- ятных внешних и (или) внутренних факторов, либо унаследованы от более отдаленных предков. Они проявляются врожденными пороками развития или метаболическими нарушениями. Согласно типам наследования генные болезни делят на аутосомно-доминантные, аутосомно-рецессивные, сце- пленные с Х-хромосомой доминантные и рецессивные. В настоящее время описано более 4000 генных болезней.

• Хромосомные мутации — изменения структуры хромосом, заключающиеся в делеции (утрате части хромосомного материала), дупликации (удвоении участка хромосомы), инверсии (двух поломках в одной хромосоме с пово- ротом участка между поломками на 180°), транслокации (обмене сегментами между хромосомами).

• Геномные мутации — изменения количества хромосом (анеуплоидия). Часто встречаются трисомии (увеличение числа хромосом на одну) или моносомии (отсутствие одной из хромосом). Хромосомные и геномные мутации индуцируют врожденные наследственные болезни — хромосомные болезни, более 300 синдромов.

• Перезревание половых клеток — комплекс изменений в яйцеклетке и сперматозоидах, произошедший от момента их полного созревания до образования зиготы. Наблюдают в основном при увеличении проме- жутка времени от эякуляции (семяизвержения) до слияния сперматозои- да с яйцеклеткой, что преимущественно связано с изменением рН среды в половых путях, снижением подвижности сперматозоидов, нарушением проходимости маточных труб. Следствие перезревания гамет — геномные мутации.

• Из эндокринных заболеваний беременной главную роль играет сахарный диабет, при котором гипер- и гипогликемия оказывают тератогенное дей- ствие и вызывают диабетическую эмбрио- и фетопатию.

• Большое значение в генезе пороков развития у детей имеет возраст роди- телей. У женщин старше 35 лет и мужчин старше 40 лет значительно увели- чен риск рождения ребенка с хромосомными болезнями, обусловленными анеуплоидией. Так, если частота рождения детей с трисомией 21 (синдро- мом Дауна) в среднем в популяции составляет 1:700–1:800, то у женщин 30–34 лет — 1:510, а старше 45 лет — 1:12.

Врожденные пороки ЦНС:

Анэнцефалия — отсутствие большого и иногда заднего мозга, костей свода черепа (акрания) и расположенных над ними мягких тканей голо- вы и кожи. На месте мозговой ткани расположена соединительная ткань с большим количеством сосудов, в которой встречаются единичные нейро- ны и клетки нейроглии. Дети с анэнцефалией нежизнеспособны.

Черепно-мозговые грыжи — грыжевые выпячивания через дефекты костей черепа, обычно в области швов. Тератогенетический терминационный период (ТТП) длится до 4-го месяца внутриутробного развития. Грыжевой мешок, который состоит из кожи и твердой мозговой оболочки и в кото- ром отсутствует мозговая ткань и имеется только спинномозговая жид- кость, — менингоцеле. Если в грыжевой мешок выпячивается какая-либо часть головного мозга говорят о менингоэнцефалоцеле. Крупная грыжа быстро приводит ребенка к смерти.

Микроцефалия — уменьшение массы и объема головного мозга в соче- тании с недоразвитием и неправильным строением больших полуша- рий. Лобные доли уменьшены, нервные клетки незрелые, наблюдаются очаги гетеротопий в белом веществе. Стволовые отделы мозга и мозжечок практически не изменены. Микроцефалию наблюдают при хромосомных и многих генных заболеваниях. Она сопровождается психическим недораз- витием — олигофренией.

Микрогирия — наличие большого количества мелких, неправильно рас- положенных извилин полушарий мозга, обычно с обеих сторон.

Порэнцефалия — наличие в конечном мозге выстланных эпендимой полостей различных размеров, сообщающихся с системой желудочков мозга и субарахноидальным пространством.

Врожденная гидроцефалия (водянка головного мозга) — накопление избыточного объема спинномозговой жидкости в желудочках мозга (внут- ренняя гидроцефалия) или в субарахноидальном и субдуральном про- странствах (наружная гидроцефалия). Она обусловлена нарушением отто- ка спинномозговой жидкости, продуцируемой сосудистыми сплетениями желудочков мозга, в субарахноидальное пространство. При этом желудочки мозга расширены, ткань головного мозга атрофирована, голова увели- чена, кости черепа истончены, швы их расходятся, роднички выбухают (рис. 27-2).

Врожденные пороки сердца (см.вопрос 84)

• Дефект межпредсердной перегородки

• Дефект межжелудочковой перегородки

• Стеноз устья аорты

• Открытый боталлов (артериальный) проток

• Тетрада Фалло

Врожденные пороки органов дыхания:

Гипоплазия легкого — недоразвитие легкого, выражаемое в уменьше- нии органа вследствие уменьшения количества его структурных компо- нентов.

Врожденные кисты возникают при нарушении развития бронхиально- го дерева. Они могут быть солитарными — крупными кистами, которые возникают на ранних стадиях эмб- риогенеза, и множественными кис- тами разных размеров, которые воз- никают на более поздних стадиях внутриутробного развития. Кисты часто сопровождаются тяжелыми инфекционными осложнениями.

Врожденная лобарная эмфи зема — значительное увеличение объема доли или сегмента легкого вследствие перерастяжения их воз- духом. Размеры альвеол увеличены в 3–10 раз.

Хромосомные болезни

Хромосомные болезни — большая группа врожденных наследственных болезней, в основе которых лежат хромосомные и геномные мутации.

Синдром Дауна — наиболее частая хромосомная патология (1:700– 800 новорожденных), обусловлена трисомией в 21-й паре хромосом. Дети имеют характерный вид: округлую голову с уплощенным затылком, монголоидный разрез глаз, эпикант, беловатые пятна на радужке (пятна Брушфильда), запавшую переносицу, скошенный узкий лоб, утолщенный высовывающийся язык, деформированные ушные раковины, искривле- ние мизинцев (клинодактилия), глубокую поперечную складку на ладони. Характерные признаки:

• –  мышечная гипотония;

• –  пороки сердца и крупных сосудов (дефект межжелудочковой и меж-

предсердной перегородок, нередко сочетающийся с аномалиями круп-

ных сосудов и клапанов сердца);

• –  пороки желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, голов-

ного мозга. Дети с синдромом Дауна отстают в физическом и умственном развитии.

Часто они заболевают лейкозами. Прогноз для жизни зависит от наличия и тяжести пороков развития. При благоприятных условиях больные дожи- вают до 40–50 лет.

Синдром Патау — редкое заболевание (1:7000 новорожденных), обуслов- лено трисомией в 13-й паре хромосом. Внешние признаки типичны:

• –  уменьшенные размеры головы и тела;

• –  дефекты скальпа, скошенный лоб;

• –  низкое расположение и деформация ушных раковин;

• –  запавшая переносица;

• –  уменьшенное расстояние между суженными глазными щелями —

гипотелоризм;

• –  недоразвитый скошенный подбородок — микрогения;

• –  расщелины верхней губы и нёба;

• –  флексорное положение пальцев кистей;

• –  стопы-«качалки» — пятка резко выступает, а свод провисает;

• –  полидактилия стоп и кистей.

Во всех случаях поражен головной мозг: микроцефалия, аплазия и гипоплазия мозжечка и мозолистого тела и другие, имеются пороки раз- вития сердца и магистральных сосудов, желудочно-кишечного тракта, почек (поликистоз и др.), крипторхизм, гипоспадия и др. Основная причи- на смерти детей — несовместимые с жизнью пороки развития. Вскоре после рождения умирают 95% из них.

Синдром Эдвардса обусловлен трисомией в 18-й паре хромосом. Частота — 1:7000 новорожденных. Постоянные внешние признаки синдрома:

• –  ребенок маленький для срока беременности, гипоплазирован;

• –  долихоцефалический череп с западением лобных костей в области

родничка (рис. 27-12);

• –  маленький рот — микростомия, микрогения;

• –  узкие и короткие глазные щели;

• –  низкорасположенные деформированные ушные раковины;

• –  пальцы кистей находятся во флексорном положении, I палец гипо-

плазирован;

–  стопы в виде «качалки» и с укороченным широким I пальцем.

• Всегда выявляют пороки внутренних органов: – сердца и крупных сосудов, ЦНС — у всех детей; – органов пищеварения и мочевой системы — у половины детей; – половых органов, наиболее часто крипторхизм, — у одной трети детей.

• Дети нежизнеспособны.

Генные болезни

Генныеболезничрезвычайномногочисленны —около4000,проявляют- ся пороками развития или болезнями обмена веществ. Могут быть наслед- ственными(потипунаследования —аутосомно-рецессивными,Х-сцеплен- ными доминантными и рецессивными) или экзогенно обусловленными вследствие действия на зародыш тератогенов. Установлены тератогены:

• –  некоторые инфекции, например краснуха, токсоплазмоз;

• –  лекарственные препараты — варфарин, стрептомицин и др.;

• –  химические вещества — ртуть, свинец;

• –  метаболические заболевания матери, например сахарный диабет,

гипо- и гипертиреоз;

• –  курение, алкоголизм;

• –  ионизирующая радиация.

Многие из тератогенов вызывают специфические изменения в организ- ме эмбриона или плода, по которым можно с большой долей вероятности определить вид тератогена. Например, поражение плода, возникающее при заболевании беременной краснухой, характеризуется катарактой, пороками развития сердца, ЦНС и глухотой. Острый токсоплазмоз беременной ведет к поражению у плода головного мозга и глаз, что приводит к гидроцефалии и слепоте. Антикоагулянт варфарин, используемый женщиной в I триместре беременности, может способствовать гибели плода или вызвать пороки раз- вития лица (гипоплазию носа, атрезию хоан), глаз, ЦНС, хондродисплазию. Отравление беременной парами ртути сопровождается атрофией головного мозга у плода. Сахарный диабет 1-го типа у матери приводит к диабетической эмбриофетопатии. Прием алкоголя беременной часто приводит к фетально- му алкогольному синдрому у ребенка.

Наследственные болезни обмена веществ

Это большая группа наследственно обусловленных генных болезней, при которых имеются отклонения нормальных метаболических процес- сов в организме, касающиеся всех видов обмена веществ. Наиболее рас- пространены и изучены заболевания с дефектом единичных генов — моно- генные наследственные болезни, кодирующие определенные ферменты, которые осуществляют превращение одних веществ (субстратов) в другие (продукты). В результате нарушен синтез жизненно важных соединений или накапливаются вещества, оказывающие токсическое действие.

Муковисцидоз (кистозный фиброз) — системное наследственное заболе- вание с аутосомно-рецессивным типом передачи, обусловленное моноген- ной мутацией и характеризуемое поражением экзокринных желез, органов дыхания и желудочно-кишечного тракта.

Этиология и патогенез. Мутация гена трансмембранной регуляции хлор- ной проводимости — основа нарушения синтеза белка-регулятора, ответ- ственного за секрецию эпителиальными клетками хлора, воды и натрия. Вследствие этого секрет слизистых желез становится густым и вязким. Он застаивается в протоках желез, вызывая их расширение, а затем атрофию железистой ткани и фиброз. Частота гетерозиготного носительства пато- логического гена — 2–5%. Если оба родителя гетерозиготные и носители мутировавшего гена, то риск рождения больного ребенка составляет 25%. Частота заболевания – 1:12 000 новорожденных.

Патологическая анатомия. Основные формы заболевания: бронхолегоч- ная, кишечная, смешанная (легочно-кишечная).

При бронхолегочной форме обтурация бронхов неподвижным секретом сопровождается ателектазами, присоединением бактериальной инфекции, хроническим бронхитом и бронхоэктазами, бронхопневмонией, хрониче- ским абсцессом, пневмосклерозом, эмфиземой, легочной гипертензией и ле- гочным сердцем. Эта форма встречается у 15–20% больных муковисцидозом.

Кишечная форма примерно у 20% больных детей проявляется мекониаль- ной непроходимостью (илиусом) вследствие закупорки дистальных отделов тонкой кишки густым и вязким меконием. Петли тонкой кишки при этом расширены, содержат темно-зеленый меконий; возможен разрыв стенки кишки как внутриутробно, так и постнатально с развитием мекониально- го перитонита. У детей более старшего возраста наблюдают хроническую обструкцию дистальных отделов тонкой и проксимальных отделов тол- стой кишки слизистым секретом и каловыми массами. Иногда причина кишечной обструкции при муковисцидозе — инвагинация тонкой кишки. Кишечная форма заболевания на первом году жизни проявляется нару- шением пищеварения в связи с дефицитом продукции ферментов поджелудочной. При этом наблюдают задержку физического развития, обильный, зловонный, маслянистого вида стул, содержащий непереварен- ные остатки пищи.

Поражение поджелудочной железы — постоянный признак муковисцидо- за. Обструкция и растяжение ее протоков густым секретом наступает еще внутриутробно. Накапливание в органе активных ферментов приводит к аутолизу участков ткани, развитию склероза. Макроскопически железа плотная, с множеством кист и фиброзной ткани, отсюда другое название заболевания — кистозный фиброз. Микроскопически видны атрофия желе- зистой паренхимы, закупорка протоков секретом, распространенный фиб- роз и лимфогистиоцитарная инфильтрация; островковый аппарат сохранен. Частота кишечной формы муковисцидоза — 5–10%.

Смешанная форма заболевания с поражением желудочно-кишечного тракта и бронхолегочной системы составляет 75–80%. Продолжительность жизни больных муковисцидозом в России в среднем составляет 16 лет.