124. Пренатальная патология. Болезни прогенеза и киматогенеза, гаметопатии, бластопатии, эмбриопатии. Инфекционные и неинфекционные фетопатии.

Пренатальную (антенатальную) патологию рассматривают с позиции периодизации внутриутробного развития человека, которое длится от момента зачатия до рождения ребенка и составляет 280 сут, или 40 нед. При этом выделяют эмбриональный (от греч. embrion — зародыш) и фетальный (от лат. fetus — плод) периоды. Эмбриональный период охватывает пер- вые 8 нед (56 сут) от момента оплодотворения, когда происходит соедине- ние женской половой клетки (ооцита) со сперматозоидом и формирование одноклеточного зародыша — зиготы, которая многократно митотически делится, образуя эмбриональные клетки — бластомеры. В конце деления плодного яйца появляется бластула (от греч. blastos — росток) — два слоя клеток, которые окружают полость, содержащую жидкость. Из наружно- го слоя светлых бластомеров формируется трофобласт — источник разви- тия оболочек и плаценты. Из внутреннего слоя темных клеток образуется эмбриобласт, из которого развиваются органы и ткани эмбриона. К концу периода эмбрионального развития (эмбриогенеза) завершаются основные этапы органогенеза, формируются амнион и хорион. Фетальное развитие (или фетогенез) начинается с 9 нед беременности. Оно характеризуется ростом и дифференцировкой органов и тканей плода, развитием, а затем инволютивными изменениями в плаценте. Выделяют ранний фетальный период, к концу которого еще незрелый плод уже жизнеспособен, и поздний фетальный период — продолжение созревания плода. Фетальный период завершается рождением ребенка. К этому моменту его органы и системы еще не полностью сформированы, что оказывает влияние на особенности течения патологических процессов у детей. Окончательного развития они достигают только в постнатальном периоде.

Согласно критериям ВОЗ, жизнеспособным считают плод с массой тела 500 г и длиной 25 см при сроке беременности (гестационном возрасте) 22 нед. Плод с наличием одного из четырех признаков жизни: сердцебие- ния, самостоятельного дыхания, пульсации сосудов пуповины, самопро- извольного сокращения или подергивания поперечнополосатой мускула- туры — считают живорожденным. Период новорожденности (неонатальный период) длится с момента рождения до конца 28-х суток жизни ребенка. В силу особой физиологической значимости выделяют перинатальный период (около или вокруг родов) — с 22 полных недель гестации до конца 7-х суток жизни после рождения ребенка.

Пренатальную патологию в зависимости от стадий онтогенеза делят на гаметопатии, бластопатии, эмбриопатии и фетопатии.

Гаметопатии (гаметы — половые клетки) связаны с изменением наслед- ственного материала в процессе закладки и развития половых клеток родителей (гаметогенез) или во время оплодотворения и первых стадий деления зиготы. Это приводит к гибели зародыша, самопроизвольному аборту, поро- кам развития, наследственным хромосомным (например, болезни Дауна) или генным (например, ферментопатиям) заболеваниям.

Бластопатии возникают в период интенсивного деления оплодотворенной яйцеклетки, приблизительно до 15-х суток от момента образования зиготы, и ее имплантации (от лат. implantacio — врастание) в слизистую оболочку матки (эндометрий). Бластопатии разнообразны, в одних случаях наблюда- ют нарушение локализации имплантации бластоцисты в эндометрий, что приводит к эктопической (внематочной) беременности. Поверхностная или слишком глубокая имплантация способствует нарушению формирования, локализации плаценты, ее приращению и возникновению первичной пла- центарной недостаточности. В других случаях изменяется сама бластоци- ста. Изменения ориентации развивающегося эмбриобласта по отношению к эндометрию приводят к гибели зародыша или порокам развития пупови- ны. Кроме того, иногда гипоплазия или аплазия внезародышевых органов приводит к нарушению формирования амниона, амниотической ножки, желточного мешка. При возникновении в процессе деления зиготы двух и более самостоятельно растущих центров, являющихся источником одно- яйцевых близнецов, возможно формирование под действием патогенных факторов двойниковых уродств. При этом близнецы срастаются. Они могут быть симметричными (одинаково развитыми) и асимметричными (один из близнецов недоразвит). Недоразвитый близнец, который зависит от раз- витого близнеца, — паразит. Сращение близнецов происходит в области головы — краниопагус (от греч. pagus — соединять), груди (торакопагус), таза (ишиопагус), подвздошной области спиной к спине (илиопагус), боков (парапагус). Бластопатии проявляются грубыми пороками развития плода, часто несовместимыми с жизнью, — циклопией, сиреномелией.

Эмбриопатии развиваются под действием вредных агентов с 16-х по 56-е сут- ки (конец 8-й недели) после оплодотворения. В этот период идут про- цессы органогенеза, что сопровождается интенсивностью обмена веществ и повышенной чувствительностью структур эмбриона к различным по- вреждающим факторам (химическим соединениям, лекарственным сред- ствам, ионизирующей радиации, вирусам и т.д.). В этот период формирует- ся большая часть врожденных пороков развития. Эмбриопатии часто ведут к гибели эмбриона.

Фетопатии — болезни плода, возникающие начиная с 9-й недели бере- менности. Выделяют ранние (9–28-я неделя внутриутробного развития) и поздние (после 28-й недели) фетопатии, в зависимости от этиологии — инфекционные и неинфекционные. В фетальном периоде преобладают про- цессы роста и дифференцировки тканей плода, вследствие этого при многих фетопатиях, независимо от вызвавших их причин, отмечают задержку вну- триутробного развития плода. Пороки развития в это время формируются реже и обычно это ранние неинфекционные фетопатии:

• –  персистирование эмбриональных структур (таких, как урахус, мета- нефрогенная бластема, кишечные свищи) и эмбриональных щелей (расщелины губы и нёба, уретры, позвоночника);

• –  задержка естественного перемещения органов в ходе внутриутробно- го развития в места их окончательного расположения (крипторхизм, незавершенный поворот кишечника);

• –  гипоплазия и дисплазия органов и тканей, например дисплазия почеч- ной ткани, микроцефалия, гидроцефалия и др.

Инфекционные фетопатии

Этиология и патогенез. Поражения плода чаще возникают при наличии у беременной вялотекущих или латентных заболеваний, вызванных вирусами или бактериями: краснухи, герпеса, цитомегалии, вирусного гепати- та, листериоза, туберкулёза, сифилиса и простейшими — токсоплазмоза. Возбудители проникают в организм плода через плаценту различны- ми путями: гематогенным, восходящим, нисходящим или смешанным. При гематогенном инфицировании возбудители из крови матери попадают в плаценту и затем через сосуды пуповины к плоду. При восходящем пути инфект из влагалища и шейки матки проникает в околоплодную среду и оттуда в органы дыхания и пищеварения плода. Если у беременной име- ется очаг воспаления в брюшной полости, то инфицирование плода проис- ходит нисходящим путем, через маточные трубы. Смешанный путь — сочетание описанных возможностей инфицирования плода.

Патологическая анатомия. Инфекционные фетопатии проявляются либо пороками развития (редко, в основном при ранних фетопатиях), либо инфекционными заболеваниями. При этом наблюдают генерали- зованную инфекцию с преобладанием в органах сначала альтеративных изменений (ареактивных некрозов) и продуктивного воспаления, а затем, с 7–8-го месяца внутриутробной жизни, — с признаками экссудативного компонента воспаления. Некоторые инфекции протекают с преобладанием поражения тех или иных органов. Так, при токсоплазмозе — головной мозг, при Коксаки-вирусной инфекции — миокард и головной мозг, при вирус- ном гепатите — печень. Инфекционные фетопатии сопровождаются гемор- рагическим диатезом, пролиферацией клеток в очагах экстрамедуллярного кроветворения, выраженной гиперплазией элементов мезенхимы, гепато- спленомегалией, акцидентальной трансформацией тимуса и отставанием созревания тканевых структур.

Прогноз, как правило, неблагоприятный. Дети погибают внутриутробно в первые дни или месяцы жизни. При выживании остаются инвалидами или тяжелыми хроническими больными.

Неинфекционные фетопатии

Эта патология связана с нарушениями обмена веществ у матери (напри- мер, при сахарном диабете, тиреотоксикозе), интоксикацией (некоторы- ми лекарственными препаратами, алкоголем), гипоксией. Они реализу- ются пороками развития (ранними фетопатиями, описанными выше), а также некоторыми заболеваниями плода.

Диабетическая эмбриофетопатия

Диабетическая эмбриофетопатия (ДЭФП) — поражение эмбриона и плода при наличии у матери сахарного диабета.

Этиология и патогенез. Гипергликемия и кетонемия у беременной запускают механизм формирования ДЭФП. Основной субстрат для раз- вития плода — глюкоза. Плод ее самостоятельно не синтезирует, а полу- чает от матери облегченной трансплацентарной диффузией. Избыточное поступление глюкозы от матери к плоду после 13-й недели беременности приводит к гипертрофии и гиперплазии бета-клеток островков Лангерганса и фетальной гиперинсулинемии. Последняя стимулирует липогенез и уси- ленное развитие подкожной жировой клетчатки, способствует возникно- вению макросомии, масса тела плода при доношенной беременности — более 4000 г. Гипергликемия и кетонемия повреждают формирующу- юся плаценту: поражают сосуды ворсин и спиральные артерии, вызывают фокальные некрозы синцитиотрофобласта и сужение межворсинчатого пространства. Возникают плацентарная недостаточность и хроническая гипоксия плода, которая приводит к задержке развития органов плода, их незрелости. В эмбриональном периоде формируются пороки разви- тия костно-мышечной системы (агенезия крестца и копчика, сиреноме- лия — слияние нижних конечностей), пороки сердца, ЦНС, мочеполовой системы.

Патологическая анатомия. В типичных случаях плод крупный, масса его свыше 4 кг, с короткой шеей, одутловатым лунообразным лицом, заплыв- шими глазами, пастозными мягкими тканями туловища и конечностей, гепато- и спленомегалией, кардиомегалией. Имеется сходство с больным с синдромом гиперкортицизма. Гистологически выявляют гипертрофию островков поджелудочной железы с увеличением в них количества бета- клеток. Состояние их (дегрануляция, вакуолизация, пикноз ядер) свиде- тельствует об истощении секреции инсулина. В легких, почках, головном мозге — признаки тканевой незрелости, в печени и миокарде — белково- жировая дистрофия, в сосудах микроциркуляторного русла — утолщение стенок, пролиферация эндотелия.

Осложнения и прогноз. ДЭФП вследствие макросомии приводит к родо- вому травматизму, а из-за незрелости легочной ткани — к дыхательным расстройствам (болезни гиалиновых мембран, асфиксии в родах и аспи- рационному синдрому). Нарушения метаболизма и процессов адаптации к внеутробной жизни — наиболее частые причины неонатальных болезней и смертности. Иногда у детей возникает сахарный диабет.

Фиброэластоз эндокарда

Фиброэластоз эндокарда (субэндокардиальный фиброэластоз, эндокар- диальный склероз) — болезнь сердца, характеризуемая диффузным утол- щением эндокарда и субэндокардиального слоя миокарда вследствие раз- растания соединительной ткани, содержащей много эластических волокон.

Этиология и патогенез. Этиология и патогенез окончательно не выяс- нены. Заболевание описано у нескольких членов семьи и однояйцовых близнецов. Предполагают, что оно является следствием кардита вирус- ной этиологии (цитомегаловируса, вируса Коксаки), возникшего в ран- нем фетальном периоде. Фиброэластоз может быть изолированным или сочетаться с пороками развития сердца. При пороках его генез связывают с нарушением гемодинамики в полостях сердца. Большое значение придают гипоксии эндокарда и прилежащего к нему миокарда.

Патологическая анатомия. Выделяют две разновидности фиброэластоза эндокарда: изолированный фиброэластоз и при врожденных пороках серд- ца. Для изолированного фиброэластоза характерно преимущественное пораже- ние левого желудочка сердца, полость которого расширена; при этом неред- ка деформация митрального и аортального клапанов. Масса сердца увели- чена в 2–4 раза относительно нормы, в основном за счет гипертрофии стен- ки левого желудочка. На разрезе видно диффузное утолщение пристеночно- го эндокарда до 2–4 мм, имеющего белесовато-желтоватый цвет (рис. 27-13). Возможно образование тромбов. Микроскопически выявляют гипертро фию кардиомиоцитов с признаками жировой дистрофии, участки кардио- склероза, иногда волокна проводящей системы, замурованные в утолщен- ном эндокарде. Возможно поражение эндокарда в других отделах сердца.

Прогноз заболевания неблагоприятный. Смерть наступает от острой сердечной недостаточности или тромбоэмболии в первые дни жизни ребенка. В грудном возрасте — от нарастающей сердечной недостаточ- ности при присоединении интеркуррентных заболеваний, например пневмонии.

Алкогольная эмбриофетопатия

Эта фетопатия характеризуется комплексом врожденных пороков разви- тия, нарушением физического и психического статуса детей.

Этиология и патогенез. Основа поражения эмбриона или плода — хрони- ческий алкоголизм матери. Тяжесть его, время действия алкоголя (момент зачатия, период развития эмбриона или плода) и особенности его метабо- лизма в организме женщины определяют глубину и распространенность патологических изменений у потомства. Имеет значение и алкоголизм отца, при котором повреждаются его половые клетки. При этом не возни- кает алкогольной фетопатии, но у детей чаще отмечают неврозы, энурез (ночное недержание мочи), повышенную агрессивность. При употребле- нии алкоголя в первые недели беременности выявляют эмбриотоксическое действие этанола и ацетальдегида (метаболита этанола). Эмбрион и плод даже после 12 нед беременности не имеет механизмов защиты от алкоголя. При этом заторможен синтез ДНК и белков (в первую очередь в зачатке головного мозга), активировано свободнорадикальное окисление липидов. При этом уже на 5-й неделе эмбриогенеза видно нарушение формирования головного мозга, в дальнейшем — изменение миграции нейронов и глиаль- ных элементов, ведущее к неправильному строению коры полушарий мозга, к гипоплазии некоторых его отделов. Частота выраженной алкогольной эмбриофетопатии у родителей-алкоголиков составляет 2–5%, но отдельные его проявления встречаются у каждого 2–3-го ребенка.

Клиническая картина и патологическая анатомия. Для этой фетопа- тии характерны задержка внутриутробного развития плода и черепно- лицевой дисморфизм: микроцефалия, микрофтальмия, плоский, широкий корень носа, низкий лоб, высокое нёбо, выступающий вперед подбородок, деформация ушных раковин, иногда эпикант, косоглазие. Эти признаки в 30–50% случаев сочетаются с врожденными пороками сердца (чаще дефек- тами перегородок), половых органов (гипоспадией, гипоплазией половых губ у девочек), конечностей (синдактилией, дисплазией тазобедренных суста- вов) и других органов. По мере роста ребенка отчетливо видна задержка физического и психического развития, увеличиваются гипервозбудимость и агрессивность, в дальнейшем проявляется слабоумие. Гипервозбудимость типична и для периода новорожденности. Она сопровождается одышкой, тремором, судорогами, которые купируют, дав ребенку небольшое количе- ство (около 0,5 г) алкоголя. Дети от родителей-алкоголиков часто болеют респираторными инфекциями в связи дефектами иммунитета и нарушени- ем мукоцилиарного транспорта в дыхательных путях.

На вскрытии таких детей находят тяжелые пороки развития головного мозга: недоразвитие коры большого мозга, мозжечка, сосудистых сплетений желудочков, атипичное расположение клеточных слоев коры, очаги проли- ферации глиальных элементов.

Прогноз. Каждый шестой ребенок от родителей-алкоголиков рождается мертвым. Многие дети погибают в раннем возрасте от различных заболева- ний. Выжившие дети на всю жизнь остаются умственно отсталыми.