Bagriy_posobie

остро возникшая депрессия сегмента ST (особенно горизонтальная или косонисходящая) ≥0,05 мВ как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ и/или выраженные (≥0,2 мВ) симметричные инверсированные зубцы Т минимум в двух смежных отведениях ЭКГ с доминирующим зубцом R или соотношением амплитуды зубцов R/S >1.

Критерии диагностики ИМпST у больного, исходно имеющего БЛНПГ включают: элевацию ST ≥1 мм, конкордантную с комплексом QRS – 5 баллов; депрессию ST ≥1 мм в отведениях V1, V2 или V3 – 3 балла; элевацию ST ≥5 мм, дискордантную с комплексом QRS – 2 балла. Если сумма баллов составляет ≥3, то специфичность диагностики ИМ составляет 98%.

Если изменения на ЭКГ в 12 стандартных отведениях неинформативны (нет смещений сегмента ST, достаточных для постановки диагноза), а по клиническим данным предполагается наличие ишемии миокарда, рекомендуется использовать дополнительные отведения, такие как V7–V9 и

V3R–V4R.

При неинформативной ЭКГ у пациентов с сохраняющимся подозрением на ОКС, продолжающимися или возобновляющимися симптомами рекомендуется регистрировать ЭКГ повторно (например, с интервалами в 15–30 мин в течение первого часа).

Рекомендуется использовать дополнительные отведения ЭКГ V7–V9 и

V3R–V4R у пациентов с ИМ задней и нижней стенки ЛЖ (для диагностики распространения ИМ на ПЖ / базальные отделы ЛЖ).

Анализ крови на Tn

У всех пациентов с подозрением на ОКС рекомендуется исследование динамики уровня биохимических маркеров повреждения кардиомиоцитов в крови, предпочтительно сердечного Tn Т или I, для подтверждения / исключения ИМ и оценки риска неблагоприятного исхода

(чем выше значение – тем хуже прогноз).

Рекомендуется использовать количественное определение уровня сердечных Tn, предпочтительно высокочувствительными методами.

Уровень Tn при ОКС начинает повышаться через 4 часа и может оставаться выше нормальных значений (0,01–0,1) в течение 2 дней – 2 недель (при определении Tn высокочувствительнми методами, которые пока малодоступны, начало их повышения удается уловить значительно раньше).

Преходящее повышение уровня сердечного Tn в крови свидетельствует о некрозе кардиомиоцитов вне зависимости от причины, которая может быть связана как с первичным ограничением коронарного кровотока, так и другими,

в том числе внесердечными причинами повышения Tn.

Сердечные причины: СН, гипертонический криз, тахи- и брадиаритмии, миокардит, поражение Ак, КМП, синдром Такоцубо, процедуры реваскуляризации миокарда, другие вмешательства на сердце, катетерная аблация, дефибрилляция, контузия сердца.

251

Некоторые вопросы догоспитальной помощи

Крайне важным является разъяснение больным с повышенным риском развития ОКС/ИМ (переносившим их ранее, лицам с СД, с АГ, хронической ИБС, высоким и очень высоким уровнем сердечно-сосудистого риска)

необходимости в максимально быстром использовании АСК, возможно – НГ и скорейшем вызове «скорой помощи» при появлении дискомфорта в загрудинной области; значительную роль здесь отводят грамотно составленным программам средств массовой информации.

Важнейшим в лечении больных с ОКС / ИМ является быстрота оказания адекватной помощи! Все действия по диагностике (включая сбор жалоб, анамнеза, оценку объективных данных, регистрацию ЭКГ, стандартные лабораторные исследования – Hb, креатинин, глюкоза, ЛПНП) должны выполняться максимально быстро и не задерживать начало реперфузионного лечения, транспортировка больных требует заранее разработанных маршрутов для разных вариантов ситуации. Большинство смертей больных с ИМ случается еще на этапе транспортировки; ведущая причина – фибрилляция

253

желудочков. Медицинский персонал бригад скорой помощи (СП) и блоков интенсивной терапии должен быть готов к проведению сердечно-легочной реанимации (СЛР)!

Стратификация (определение) риска ишемических осложнений и риска кровотечений.

У пациентов с предполагаемым ОКС должна проводиться стратификация риска с целью решения вопроса о необходимости госпитализации и об особенностях лечебной тактики. Для этого следует использовать шкалы GRACE или TIMI.

Компактная шкала TIMI для больных с ИМбпST: по 1 баллу каждый имеют следующие признаки: возраст ≥65 лет; наличие ≥3 факторов риска ИБС; наличие коронарного стеноза ранее ≥50% просвета КА; изменения ST на ЭКГ; >2 эпизодов стенокардии за последние 24 часа; использование АСК в течение последних 7 дней; повышение кардиальных биомаркеров.

Если имеется 0–1 балл – риск сердечно-сосудистых осложнений (смерть / повторный ИМ) за 14 дней – 4,7%; 2 балла – 8,3%; 3 балла – 13,2%; 4

балла – 19,9%; 5 баллов – 26,2%; 6-7 баллов – 40,9%.

Для оценки риска кровотечений следует применять шкалы CRUSADE (оценка риска крупных кровотечений в период госпитализации у пациентов, подвергнутых КАГ) и PRECISE-DAPT (оценка риска кровотечений у стентированных пациентов при использовании ДАТТ) – в этих шкалах учитываются возраст, вес, уровни гемоглобина, креатинина, АД и др.).

Транспортировка и госпитализация

Пациенты с предполагаемым ОКС, особенно имеющие клинические проявления высокого риска (некупированная боль в грудной клетке, выраженная одышка, синкопы / пресинкопы, сердцебиения), должны немедленно транспортироваться в кардиологические отделения с палатой

реанимации и интенсивной терапии.

Маршрутизация больных должна быть организована так, чтобы они госпитализировались или как можно быстрее переводились в стационар с

возможностью инвазивного лечения.

24.4. Реперфузионное лечение Реперфузионное лечение при ИМпST

Устранение острой окклюзии и реперфузия (восстановление проходимости КА) являются основной лечения лиц с ИМпST. Поэтому все больные с ИМпST в сроки <48 часов от начала симптомов должны рассматриваться как кандидаты на спасающую жизнь реперфузионную терапию. Реперфузионное лечение предусматривает использование двух стратегий: первичного ЧККВ и фармакоинвазивного подхода, включающего последовательное применение ТЛТ и ЧККВ.

Среди методов реваскуляризации предпочтительно ЧККВ со стентированием (металлические непокрытые стенты или стенты с

254

лекарственным покрытием 2 поколения). Выполнение АКШ допустимо при коронарной анатомии, не подходящей для стентирования (например, протяженное поражение).

Первичное ЧККВ со стентированием

В срок до 48 ч от начала ИМпST первичное ЧККВ со стентированием – ведущий реперфузионный подход.

Целью при этом является выполнение ЧККВ в течение первых 90 минут от первого контакта медицинского персонала с больным (процент больных, у которых этой цели удается достичь, достаточно небольшой даже в весьма богатых странах).

Могут использоваться непокрытые металлические стенты (BMS) либо покрытые стенты (DES) 2 поколения.

Предпочтителен лучевой доступ в сравнении с бедренным.

Обычно стентируется инфаркт-зависимая КА; если имеются дополнительные стенозы, требующие реваскуляризации, этот второй этап откладывают на 1-2 месяца.

Сопровождение первичной ЧККВ антитромботическими препаратами: Прием в нагрузочной дозе ингибиторов P2Y12 рецепторов тромбоцитов:

тикагрелор 180 мг (а при его отсутствии или противопоказаниях к его применению – клопидогрель 600 мг) – перед выполнением ЧККВ (а если это невозможно – одновременно с ЧККВ); затем в поддерживающих дозах (тикагрелор по 90 мг 2 р/сут или клопидогрель по 75 мг/сут) – в течение 12 месяцев, если нет противопоказаний.

АСК в нагрузочной дозе 150–300 мг (в некишечнорастворимой форме, разжевать; а если не может – то внутривенно) – всем больным без противопоказаний – максимально быстро (настолько быстро – насколько возможно!); затем – постоянный прием 75–100 мг/сут (возможно в кишечнорастворимой форме).

Всем во время проведения ЧККВ – антикоагулянты (нефракционированный гепарин – начальный болюс 70–100 ед/кг, затем – с учетом АЧТВ; либо эноксапарин – болюс 0,5 мг/кг); после ЧККВ стандартное применение антикоагулянтов не требуется (кроме случаев, когда для этого имеются специальные показания, например, ФП, тромбы в полостях сердца, механические протезы клапанов, длительный постельный режим). Фондапаринукс во время проведения ЧККВ не применяют.

Фармакоинвазивный подход (ТЛТ + ЧККВ)

ТЛТ при отсутствии противопоказаний следует выполнять лицам с ИМпST

с длительностью симптомов <12 часов, у которых ожидается, что первичное ЧККВ не будет выполнено в пределах 120 минут после установления диагноза. Если ТЛТ избрана в качестве реперфузузионной стратегии, ее следует начать настолько быстро – насколько возможно! (<12 часов, лучше <6 часов). При наличии возможностей (тромболитик,

255

обученный персонал, дефибриллятор, средства для СЛР) – целесообразно догоспитальное применение ТЛТ.

Противопоказания к ТЛТ:

Абсолютные: ранее перенесенный геморрагический инсульт или нарушение мозгового кровообращения неизвестной этиологии; ишемический инсульт в предшествующие 6 месяцев; повреждения или новообразования

кровотечение (в течение предыдущего месяца); известные геморрагический диатез или кровоточивость (кроме менструальных кровотечений); расслоение аорты (заподозренное или подтвержденное); пункция некомпрессируемых сосудов, биопсия печени, спинномозговая пункция в течение предыдущих 24 часов.

Относительные: ТИА в предыдущие 6 месяцев; прием ПОАК; беременность и 1-я неделя после родов; рефрактерная АГ (САД >180 мм рт.ст. и/или ДАД >110 мм рт.ст.); тяжелое заболевание печени; ИЭ; травматичная или длительная СЛР; обострение ЯБ.

В случае применения ТЛТ при ИМпST предпочтительны фибринспецифичные тромболитики (альтеплаза, тенектеплаза,

стафилокиназа рекомбинантная). В рамках любой стратегии реперфузии предусмотрено использование антитромботиков (как правило, не менее двух) и антикоагулянта.

Сопровождение ТЛТ антитромботическими препаратами: АСК 150–

300 мг, затем 75 мг/сут неопределенно долго + клопидогрель 300 мг (для пациентов ≤75 лет) или 75 мг (для лиц >75 лет), затем 75 мг/сут – не менее

применяются обычно до 8 дней (или весь период пребывания больного в условиях постельного режима), обязательны при сопровождении фибринспецифичных препаратов (эноксапарин). В случае использования стрептокиназы антикоагулянты применяются у лиц с высоким риском эмболий (фондапаринукс).

Тромболизис не должен быть финальным реперфузионным подходом. После ТЛТ всех больных необходимо немедленно переводить в больницу с возможностями КАГ и ЧККВ.

Выполнение КАГ и ЧККВ после ТЛТ:

•экстренное (2–4 ч) – проводится больным с острой СН, кардиогенным шоком;

•раннее (2–24 ч) – после успешной ТЛТ;

•«спасательное ЧККВ» (до 4–6 ч) – при неуспешной ТЛТ;

•если после исходно успешной ТЛТ вновь появились признаки ишемизации или повторной окклюзии инфаркт-зависимой КА (при

появлении этих признаков). Клинические критерии успешной ТЛТ:

256

• относительно быстрое и полное устранение загрудинной боли + снижение элевации ST на более чем 50–70% (в отведениях, где эта элевация исходно была наиболее выраженной) в течение 60–90 мин после введения тромболитика

•нередко при успешной ТЛТ – реперфузионные желудочковые нарушения ритма.

Отсутствие снижения элевации ST хотя бы на 50% по сравнению с исходной в течение 60–90 мин – критерий неуспешного проведения ТЛТ, необходима немедленная КАГ и «спасательное ЧККВ».

Дозы тромболитиков Стрептокиназа – в/в инфузионно 1500000 МЕ за 30–60 мин.

Альтеплаза – болюс 15 мг в/в, затем 0,75 мг/кг за 30 мин (суммарно до 50 мг), затем 0,5 мг/кг в/в в течение 1 ч; общая доза не >100 мг.

Тенектеплаза – в/в болюс: 30 мг при массе тела <60 кг; 35 мг при массе тела 60–<70 кг; 40 мг при массе тела 70–<80 кг; 45 мг при массе тела 80–<90 кг; 50 мг при массе тела ≥ 90 кг. Дозы в 2 раза ниже, если возраст ≥ 75 лет.

Стафилокиназа рекомбинантная – болюс 10 мг в/в, затем 5 мг / 50 мл в/в

инфузионно в течение 30 мин.

Реперфузионное лечение при ОКС/ИМбпST

У пациентов с ОКС/ИМбпST на основании оценки риска

неблагоприятного исхода рекомендуют выбрать один из вариантов стратегии лечения в стационаре: КАГ с намерением выполнить реваскуляризацию миокарда (ЧККВ со стентированием или АКШ в первые 2–72 часа после госпитализации) или первоначальное неинвазивное лечение.

Больным с ОКС/ИМбпST и признаками очень высокого риска неблагоприятного исхода требуется проведение КАГ с намерением выполнить

реваскуляризацию миокарда в первые 2 часа после госпитализации. Критерии очень высокого риска:

•нестабильность гемодинамики или кардиогенный шок;

•продолжающаяся или повторяющаяся боль в грудной клетке, рефрактерная к медикаментозному лечению;

•угрожающие жизни желудочковые нарушения ритма или остановка кровообращения;

•механические осложнения ИМ (разрыв свободной стенки ЛЖ, разрыв МЖП, разрыв папиллярных мышц или хорд створок МК);

•острая СН с сохраняющимися стенокардией или смещениями сегмента ST на ЭКГ;

•повторные динамические смещения сегмента ST или изменения зубца

T, особенно преходящий подъем сегмента ST.

Пациентам с ОКС/ИМбпST и признаками высокого риска неблагоприятного исхода необходимо проведение КАГ с намерением выполнить реваскуляризацию миокарда в первые 24 часа после госпитализации. У больных этой категории не должно быть признаков очень

257

высокого риска при поступлении или в ходе наблюдения в стационаре, когда КАГ должна быть выполнена в неотложном порядке.

Критерии высокого риска:

•подъем или снижение концентрации сердечного Tn в крови, соответствующие критериям ИМ;

•динамические смещения сегмента ST или изменения зубца T (с симптомами или без);

•риск по шкале GRACE >140 баллов.

Больным с ОКС/ИМбпST и признаками среднего (умеренного) риска неблагоприятного исхода требуется проведение КАГ с намерением выполнить

реваскуляризацию миокарда, которую можно отсрочить до 72 часов после госпитализации.

Критерии среднего (умеренного) риска:

•СД;

•почечная недостаточность при СКФ менее 60 мл/мин;

•ФВ ЛЖ <40% или клинические проявления СН;

•ранняя постинфарктная стенокардия;

•недавно выполненное ЧККВ или АКШ;

•риск по шкале GRACE 109–140 баллов;

•повторение симптомов ОКС.

При ОКС/ИМбпST для КАГ и ЧККВ предпочтителен доступ через лучевую артерию. Следует использовать современные типы стентов с лекарственным покрытием, а не металлические непокрытые стенты, даже

при планировании непродолжительной ДАТТ в течение 30 дней. У пациентов с мультисосудистым поражением выбор метода реваскуляризации требует специального обсуждения с учетом клинического состояния пациента, его предпочтений, распространенности и особенностей коронарного атеросклероза, наличия сопутствующих заболеваний, возможности длительно использовать ДАТТ, потребности в длительном использовании антикоагулянтов. При выборе метода реваскуляризации рекомендуется использовать индекс SYNTAX.

Антитромбоцитарные препараты при ОКС / ИМ

АСК (не-кишечно-растворимая) для разжевывания, в дозах 150–300 мг

(для ранее не принимавших), либо в/в 150 мг – всем больным, если нет противопоказаний, столь быстро, сколь возможно. В последующем – прием АСК (в любой лекарственной форме) в поддерживающей дозе 75–100 мг/сут – неопределенно долго. В случае необходимости желудочной протекции возможно сочетание АСК с ИПП. При непереносимости АСК (из-за гиперчувствительности или желудочно-кишечных нарушений) – клопидогрель, сначала в нагрузочной, затем – в поддерживающей дозе.

Всем пациентам, не имеющим высокого риска кровотечений, в добавление к АСК необходим прием ингибиторов Р2Y12-рецептора тромбоцитов –

ДАТТ в течение 12 месяцев:

258

•тикагрелор (нагрузочная доза 180 мг, поддерживающая 90 мг 2 р/сут

внутрь);

•клопидогрель (нагрузочная доза 300–600 мг, поддерживающая 75 мг

1 р/сут внутрь) – в случае невозможности получать тикагрелор или необходимости приема ПОАК.

ДАТТ иной длительности:

•3–6 мес – при высоком риске кровотечений (минимальная длительность 1 месяц для металлических непокрытых стентов или и 3 месяца для новых стентов с лекарственным покрытием);

•>1 года – при высоком ишемическом риске и низком риске кровотечений, при этом соотношение пользы и риска продления ДАТТ должно регулярно пересматриваться; при такой длительности изучен режим приема АСК (75–100 мг/сут) + тикагрелор (по 60 мг 2 р/сут) – от 12 до 36 месяцев.

Овысоком риске кровотечений свидетельствуют внутричерепное кровотечение, ишемический инсульт или другая внутричерепная патология в анамнезе, недавнее желудочно-кишечное кровотечение или анемия из-за потери крови через ЖКТ, другая патология ЖКТ с повышенным риском кровотечений, печеночная недостаточность, геморрагический диатез или коагулопатия, старческий возраст или старческая хрупкость, ХБП, требующая диализа или при СКФ <15 мл/мин. К пациентам с высоким риском тромботических осложнений атеросклероза относят лиц, перенесших ИМ или имеющих многососудистый коронарный атеросклероз с гемодинамически значимыми стенозами в случаях, когда возраст составляет ≥65 лет или имеется атеросклеротическое поражение других сосудистых бассейнов, или имеются как минимум 2 из следующих факторов риска: курение, СД, нетяжелая ХСН (ФВ ЛЖ >30% и класс по NYHA I-II), нелакунарный ишемический инсульт в анамнезе, СКФ 15–60 мл/мин.

Пациентам во время проведения ДАТТ следует использовать ИПП (пантопразол, рабепразол) при повышенном риске желудочно-кишечных кровотечений: ЯБ или желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе, хроническое использование НПВП или ГК, как минимум 2 из следующих признаков – возраст ≥65 лет, диспепсия, желудочно-пищеводный рефлюкс, инфицирование Helicobacter Pylori, хроническое употребление алкоголя.

Антикоагулянты

При ОКС/ИМбпST пациенту, принимающему фондапаринукс (по механизму действия это – ингибитор Ха фактора свертывания) – 2,5 мг подкожно 1 р/сут независимо от лечебной стратегии, во время проведения ЧККВ следует ввести нефракционированный гепарин (НФГ) – гепарин натрия

– в/в болюс в дозе 70–85 МЕ/кг с целью устранения риска тромбоза катетера. Фондапаринукс противопоказан при СКФ ниже 20 мл/мин.

При отсутствии фондапаринукса у лиц с ОКС/ИМбпST используют эноксапарин (низкомолекулярный гепарин).

259

Пациентам в возрасте <75 лет – в/в болюс 30 мг, затем через 15 мин подкожно по 1 мг/кг каждые 12 ч – до проведения реваскуляризации или до 8 дней (первые две подкожные дозы должны быть ≤100 мг каждая).

Пациентам в возрасте ≥75 лет – в/в болюс не вводят, первые подкожные дозы – 0,75 мг/кг (первые два введения – ≤75 мг каждое).

Пациентам с СКФ <30 мл/мин независимо от возраста подкожное введение 1 мг/кг – 1 р/сут.

Может использоваться НФГ.

При ОКС/ИМпST при выполнении ЧККВ приоритетен эноксапарин (те же дозы, что указано выше). При проведении ТЛТ, а также в отсутствие реперфузионного лечения также следует применять эноксапарин.

Фондапаринукс при ИМпST используется в качестве антикоагулянта для сопровождения ТЛТ с использованием стрептокиназы до 8 дней. Эноксапарин не рекомендуется при СКФ ниже 15 мл/мин.

Также может использоваться НФГ – в/в болюс: при ТЛТ 60 ед/кг (максимум 4000 ед); при ЧККВ – 70–100 ед/кг; затем в/в инфузия 12 ед/кг/ч (макс – 1000 ед/ч) в течение 24–48 ч; целевое АЧТВ – 50–70 сек или в 1,5–2 раза выше контрольного, оценка через 3, 6,12 и 24 ч.

Антикоагулянтная терапия должна быть прекращена после ЧККВ, если нет специальной причины для ее продолжения (ФП, ТЭО в анамнезе, тромб в полости ЛЖ).

При высоком ишемическом риске и низком риске кровотечений, если не было ишемических инсультов / ТИА, в добавление к ДАТТ после отмены парентеральных антикоагулянтов можно назначить ривароксабан 2,5 мг

2 р/сут на 1 год.

Не-антитромботические препараты

Оксигенотерапия

Должна применяться у пациентов с SpO2 <90%, респираторным дистрессом, а также иными клиническими проявлениями гипоксемии. Рутинное использование не рекомендовано.

Нитраты

Для купирования ангинальной боли следует использовать сублингвальный прием таблеток – НГ 0,5 мг – каждые 5 мин до 3 доз суммарно при переносимости (возможно также применение НГ или изосорбида динитрата в виде дозированного спрея в аналогичных дозах).

После этого возможен перевод больного на внутривенную инфузию НГ с начальной скоростью введения 10 мкг/мин (если нет противопоказаний, в т.ч. уровней САД <100 мм рт.ст., данных о наличии ИМ ПЖ, приема силденафила или варденафила в предыдущие 24 часа, тадалафила – в предыдущие 48 часов). Возможно также использование в/в изосорбида динитрата.

Обычно инфузия нитратов используется для лечения лиц с персистирующим болевым ангинальным синдромом, кардиальной астмой / ОЛ, АГ. При в/в введении доза органических нитратов титруется под контролем АД

260