01. ЛФК / Дозирование физических нагрузок

Продолжение табл. 3

11

Окончание табл. 3

П р и м е ч а н и е : * – при появлении любого одного из этих симптомов вертикализацию не следует начинать или необходимо прекратить. Врач, проводящий процедуру вертикализации, должен принять решение о возвращении пациента к положению лежа или к этапу вертикализации, предшествующему появлению stop-сигналов.

II. Относительные противопоказания к проведению вертикализации:

1.Невозможность обеспечения мониторинга состояния пациента в процессе вертикализации (см. табл. 3).

2.Отсутствие врача-реаниматолога или профильного специалиста, имеющего подготовку по интенсивной терапии.

3.Неподготовленность членов мультидисциплинарной бригады к вертикализации.

12

4. Высокий риск патологического перелома костей (например, тяжелый остеопороз).

PLR-тест (passive leg raising) – тест пассивного подня-

тия нижних конечностей для оценки волемического статуса: у лежащего на спине в горизонтальном положении пациента исследователь поднимает вытянутые ноги до угла не менее 60°. Регистрируются показатели гемодинамики (АД, ЧСС, центральное венозное давление – при наличии катетера в центральной вене) до начала подъема и в верхней точке. Тест положительный, если отмечается повышение АД и (или) ЧСС на 10 %, ЦВД на 2 мм рт. ст. от исходного уровня. В этом случае больной имеет волемический дефицит, создающий угрозу развития ОСН при вертикализации. После коррекции гиповолемии тест повторяется. В случае отрицательного результата больного можно вертикализировать [3].

Дозирование физических нагрузок по ЧСС

ЧСС максимальная – максимально возможная частота сердечных сокращений во время физических нагрузок для пациента данного возраста:

для пациентов ЧСС максимальная = 190 – возраст.

Резерв ЧСС – максимально возможное увеличение частоты сердечных сокращений пациента во время физических нагрузок (принимается за 100 %):

РЧСС = ЧССмакс – ЧССпокоя.

ЧСС пиковая – частота сердечных сокращений, которая не может быть превышена во время выполнения физических нагрузок у пациента данного возраста и находящегося на конкретном двигательном режиме.

13

Расчет пиковой ЧСС при заболеваниях сердечно-сосу- дистой системы:

Расчет пиковой ЧСС при отсутствии патологии сер- дечно-сосудистой системы:

Дозирование физических нагрузок на амбулаторных этапах реабилитации

Дозирование физических нагрузок по толерантности к нагрузке. Способ требует предварительного использования тестов с физической нагрузкой, на основании которых определяется уровень нагрузки на занятии (табл. 5, 6).

Максимальная физическая нагрузка (в Вт; кгм/мин).

По результатам теста с физической нагрузкой – это тот уровень нагрузки, при котором нагрузочная проба прекращается в связи с появлением общепринятых клинических или ЭКГ-критериев прекращения пробы.

Критерии прекращения пробы с физической нагрузкой:

♦отказ от работы вследствие общей усталости;

♦жалобы на боли в области сердца, одышку, чувство нехватки воздуха;

♦возникновение выраженного головокружения, головной боли, тошноты, нарушений координации движений;

♦появление резкой общей слабости (бледность, холодный пот);

14

♦достижение максимальной или субмаксимальной возрастной ЧСС;

♦горизонтальное или косонисходящее снижение (депрессия) сегмента RS-T на 1,0 мм;

♦подъем сегмента RS-T на 1,0 мм и более;

♦появление угрожающих нарушений ритма (частая желудочковая экстрасистолия, политопная желудочковая экстрасистолия, залповая желудочковая экстрасистолия, пароксизм суправентрикулярной или желудочковой тахикардии, пароксизм мерцательной аритмии);

♦возникновениеАВ-блокадыилиблокадыножекпучкаГиса;

♦изменение комплекса QRS;

15

♦углубление и увеличение продолжительности ранее существовавшихзубцовQ, переходпатологическогозубцаQ вкомплексQS;

♦снижение артериального давления диастолического на 20 мм рт. ст.;

♦подъем артериального давления систолического до 220 мм рт. ст. и/или артериального давления диастолического до 110 мм рт. ст. и выше;

♦отсутствие повышения или снижение артериального давления систолического в ответ на повышение мощности нагрузки.

Уровень достигнутой максимальной физической нагрузки – основа для расчета уровня тренирующих нагрузок.

Обычно назначаются тренировочные физические нагрузки

врежиме умеренной интенсивности (из расчета 50–60 % от максимальной).

Таблица 5

Нормы толерантности к физической нагрузке, кгм/мин (Вт)

16

Таблица 6

Процент от максимальной частоты сердечных сокращений

ипродолжительность занятия в зависимости от толерантности

кфизической нагрузке

Методика расчета тренировочной ЧСС:

ЧСС тренировочная = = (ЧСС максимальная – ЧСС покоя) · 0,6 + ЧСС покоя,

где ЧСС максимальная – это ЧСС на пике нагрузочного теста.

Дозирование физических нагрузок по индексу напряжения сердечно-сосудистой системы (К.П. Левченко). Дина-

мика систолического и диастолического давления отражает напряжение миокарда, требующее дополнительных энергетических ресурсов в состоянии покоя, нагрузки и восстановления.

ИНССС = ЧССn + АДсn + (АДдn – 50),

где ЧССn – ЧСС на высоте нагрузки; АДсn – артериальное давление систолическое на высоте нагрузки; АДдn – артериальное давление диастолическое на высоте нагрузки (табл. 7) [7, 9].

17

П р и м е ч а н и е : (+) – допуск к нагрузкам.

Таблица 8

Интенсивность физических нагрузок для пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы

18

Кроме всего прочего, интенсивность физических нагрузок для пациентов с заболеваниями ССС определяют, учитывая следующее (табл. 8):

1.Интенсивность нагрузки должна соответствовать ЧСС, равной 50–70 % от ЧСС, достигнутой во время пробы с физической нагрузкой.

2.Самостоятельная оценка пациентом интенсивности физической нагрузки с использованием шкалы Борга. Рекомендован диапазон значений 11–13. Такой метод определения рекомендуемой интенсивности нагрузки используется у пациентов, для которых затруднен самостоятельный подсчет ЧСС, у больных, прини- мающихβ-адреноблокаторы, илипослетрансплантации сердца.

3.У пациентов с выявленной во время пробы с физической нагрузкой ишемией миокарда рекомендуется проводить занятия при ЧСС на 10 ударов в минуту меньше ЧСС, при которой возникает ишемическая реакция.

4.Во время тренировки пациент должен быть способен вести разговор (тест на разговор) без одышки, что говорит о том, что он находится в зоне аэробной интенсивности. Но должен заниматься с интенсивностью, достаточной для того, чтобы предпочитатьнеговоритьнапротяжениибольшейчаститренировки.

Рекомендованная частота занятий от 3 до 7 раз в неделю. Продолжительность занятий для детренированных пациентов на начальном этапе должна составлять 5–10 минут с постепенным увеличением до 30–40 минут. У больных должны

быть при себе сублингвальные сосудорасширяющие средства.

19

Шкала воспринимаемого напряжения Борга (Ratings of Perceived Exertion, или RPE). Воспринимаемое напряжение основывается на физических ощущениях, которые человек испытывает во время его физической активности, включая увеличение частоты сердечного ритма, учащение дыхания (повышение уровня дыхания), увеличение потоотделения и мышечную усталость. Хотя это субъективный показатель, уровень человеческого напряжения может дать достаточно объективную оценку фактического сердечного ритма во время физической активности:

Дозирование мощности физической нагрузки в соответствии с метаболическими показателями. В качестве единицы измерения используется метаболическая единица – МЕТ (уровень энерготрат в условиях основного обмена). Один МЕТ определяется как 58,15 Вт/м² теплоты, которое равно энергетической продукции единицы поверхности площади тела сидящего пациента в состоянии покоя. Метаболический эквивалент – это показатель, косвенно отражающий активность метаболических процессов в организме путем расчета уровня метаболизма (потребления О2) при заданной нагрузке, при этом за исходную величину (1 MET) принят уровень метаболизма в покое. При наращивании нагрузки метаболизм возрастает, следовательно, количество MET также возрастает. С учетом веса пациента все современные системы производят автоматический расчет выполненной работы по формуле 1 МЕT = 3,5 мл O2/мин/кг веса тела. Суть этого способа за-

20