Сочетание трех нейрогормональных модуляторов иАПФ + β-А Б + антагонист
альдостерона является наиболее рациональной схемой лечения больных тяжелой ХСН
Алгоритм лечения ХСН со сниженной ФВЛЖ 35%
иАПФ (при непереносимости АРА) I-IV ФК
Добавить БАБ٭ и АМРК II-IV ФК
Диуретики (для устранения симптомов застоя)
|
|
да |
Все равно ХСН I-IV? |
|
|
нет |
||||
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
да |
ФВЛЖ < 35% |
|
нет |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
||||
да |
СР с ЧСС > 70 ? |
|
|
|
|
МА |
|
|
||
|
|
|
|
|
||||||
Добавить ИВАБРАДИН |
|
|
|
Добавить Дигоксин |
|
|||||
да 
Все равно ХСН I-IV и ФВЛЖ < 35% ? 
нет 
да 
QRS ≥ 150 мс или ≥ 120 мс + БЛНПГ 
нет
Добавить СРТ + ИКД |
|
Добавить ИКД |
|
|
|
да 
Все равно ХСН I-IV?
Дигоксин или ИДНТ + гидралазин ٭٭ ИЛЖ и/или трансплантация
нет
Не требуется дополнительного лечения. Проводится мультидисциплинарное воздействие. С целью Улучшения ведения и прогноза больных с ХСН
٭- при непереносимости БАБ и СР с ЧСС > 70 = ИВАБРАДИН (IIaС) |
٭٭= эффективно у черной расы |
Основные положения дегидратационной терапии
Диуретики применяются для устранения отечного синдрома и улучшения клинической симптоматики у больных ХСН. Позволяют уменьшить число госпитализаций
Большинство диуретиков (кроме торасемида) не замедляют прогрессирования ХСН и не улучшают прогноза больных
Лечение мочегонными средствами начинается лишь при клинических признаках застоя (II А стадия, II ФК по классификации ОССН)
ФАЗЫ ЛЕЧЕНИЯ ДИУРЕТИКАМИ
1.Активная фаза – форсированный диурез с превышением выделяемой мочи над потреблением жидкости на 0,8-1,0 л сутки. Масса тела снижается на 0,75 – 1 кг за сутки
2.Поддерживающая фаза – количество выпитой жидкости не превышает объем выделяемой мочи (оптимально – диурез на
200мл больше). Масса тела остается стабильной
Алгоритм назначения диуретиков (в зависимости от тяжести ХСН)
I ФК – не лечить мочегонными
II ФК (без застоя) –малые дозы торасемида (2,5–5 мг)
II ФК (застой) – тиазидные (петлевые) диуретики + антагонисты альдостерона
III ФК (поддерживающее лечение) – петлевые (лучше торасемид) ежедневно + спиронолактон (малые дозы) + ацетазоламид
III ФК (декомпенсация) – петлевые (лучше торасемид) + тиазидные + антагонисты альдостерона + ИКА Г
IV ФК – петлевые + тиазидные + антагонисты альдостерона + ингибиторы карбоангидразы + при необходимости изолированная ультрафильтрация и / или механическое удаление жидкости
Торасемидновейший диуретик
|
хлортиазид |
Спиронолактон |
Гидрохлортиазид |
|
Фуросемид и хлорталидон |
Триамтерен |
Амилорид |
|
Буметомид |
|
Индапамид |
|
Пиретанид |
торасемид |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1956 |
1957 |
1958 |
1959 |
|
1961 |
1966 |
1971 |
|
1974 |
|
1976 |
|
1988 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
http://renoprotection.livejournal.com/7797.html
Фармакокинетические свойства Торасемида
•Торасемидпетлевой диуретик пиридинсульфонилмочевинной группы (ниже риск аллергических реакций)
•Действует в толстом восходящем отделе петли Генле (выраженный диуретический эффект)
•Повышает выведение Na+, Cl- и воды с мочой
•Не меняет скорость клубочковой фильтрации, почечный плазмоток или кислотно-щелочное равновесие (применим при сниженной клубочковой фильтрации, при ацидозе\ алколозе)
•Метаболизируется в печени (80%) и почках (20%)
Торасемид vs Фуросемид: фармакодинамика
|
Фуросемид |
Торасемид |
|
|
|
Метаболизм |
65% почки 35% печень |
20% почки 80% печень |
|
|
|
Период полувыведения |
20 минут (до 1 часа) |
4 часа |
|
|
|
Биодоступность |
64% вариабельная |
91% постоянная |
|
|
|
Селективность к белку |
(нет данных) |
Максимальное |
ко-транспортеру |
|
сродство из всех |
(Na\K\2Cl) |
|
петлевых диуретиков |
|
|
|
Зависимость эффекта |
да |
нет |
от приема пищи |
|
|
|
|
|
Диуретический эффект |
Выраженный, особенно |
Предсказуемый |
|
в первые 4-6 часов, |
диуретический эффект |
|
эффект РИКОШЕТА |
|
|
|
|
Кратность приема |
2 и более раз в сутки |
1 раз в сутки |
|
|
|
Дозозависимый эффект |
Выражен, сложности |
Менее выражен, |
|
подбора эффективной |
простой подбор дозы |
|
дозировки |
|
|
|
|
Дигоксин применяеться в малых дозах: до 0,25 мг / сут (для
больных с массой тела более 85 кг до 0,375 мг / сут, а при массе тела менее 65 кг – до 0,125 мг / сут)
При явлениях ХБП суточная доза дигоксина должна быть уменьшена
У пожилых больных суточные дозы дигоксина должны быть снижены до 0,0625–0,125 мг (1/4–1/2 таблетки).
При СР – лишь пятый препарат после иАПФ (АРА ), β-А Б, антагонистов альдостерона и мочегонных
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ХСН
Блокаторы кальциевых каналов
Исследования, подтверждающие эффективность и безопасность применения:
INVEST (снижение числа новых случаев сахарного диабета),INSIGHT (снижение риска развития
сахарного диабета и подагры), NORDIL (снижение сердечно-сосудистых осложнений), HOT (снижение смертности), TOHMS (уменьшение гипертрофии миокарда левого желудочка), VHAS (доказан антисклеротический эффект)
PRAISE I и I (амлодипин), V-HеFT III (фелодипин) –
ХСН
Всего в исследованиях участвовало около 100 000
пациентов.