методички инфекции / ZOO-2020-posobie

заболевания (первого озноба), чтобы правильно соотнести выявленные факты со сроками инкубации чумы и сориентироваться в периоде заболевания. Подозрение на заболевание чумой при наличии эпиданамнеза должно возникнуть при остром развитии болезни с озноба, высокой лихорадки, резкой головной боли и других стремительно нарастающих признаков интоксикации, поражения лёгких, ДВС-синдрома, наличия бубонов.

Лабораторная диагностика чумы:

Гемограмма: лейкоцитарная формула характеризуется нейтрофильным лейкоцитозом со сдвигом в сторону юных форм, величина которого соответствует тяжести течения. Прогрессирующая лейкопения, наряду с усугубляющимся левым сдвигом до миелоцитов, промиелоцитов, обнаружение токсической зернистости нейтрофилов, появление клеток раздражения Тюрка, двухъядерных моноцитов и лимфоцитов наблюдаются при крайне тяжёлом течении чумы.

Обнаруживается тенденция к снижению уровня эритроцитов, гемоглобина, что находится в прямой связи с тяжестью и длительностью течения заболевания. Тяжёлое течение может сопровождаться полихромазией, анизоцитозом, появлением нормобластов.

Крайне неблагоприятным признаком является обнаружение возбудителя в мазках периферической крови.

Бактериологический метод – выделение культуры Y.pestis является бесспорным подтверждением диагноза чумы. Для лабораторного исследования используют пунктаты бубонов, пустул, отделяемое язв, кровь, мокроту, испражнения, спиномозговую жидкость, мазки из ротоглотки, секционный материал, пробы воздуха из помещений, где госпитализированы больные с пневмонией, иногда смывы с одежды и предметов обихода больных. Посев производят на агар Хоттингера, Мартена или кровяной агар или агар из настоя бычьего сердца, дезоксихалатный агар и соответствующие бульоны. В жидких средах чумной микроб не выдерживает конкуренции с другой, загрязняющей флорой, поэтому в них засевают только кровь и ликвор, взятые в асептических условиях. Получение положительного результата исследования возможно через 48-72 часа.

Одновременно с посевами производят биологическую пробу на морских свинках или белых мышах (внутрибрюшинное, подкожное, накожное заражение). Гибель животных наступает на 5-9 дни (может быть ускорена при одновременном с материалом введении гидрокортизона). Учитывают патоморфологическую картину гибели животных, проводят бактериоскопию мазков отпечатков из органов, подвергают

бактериологическому исследованию материал из паренхиматозных органов заражённых животных. Т.о. возможность получения положительного результата исследования удлиняется до 7-11 дня.

Бактериоскопический метод - определение в мазках овоидных микробных клеток биполярно окрашенных метиленовой синью по Лефлеру или Граму. Разновидностью бактериоскопического метода является. флюоресцентно-серологический метод. Бактериоскопический метод имеет значение для предварительного диагноза, продолжительность его выполнения составляет 2 часа.

Серологические методы используются для ретроспективной диагностики, роль их повышается в условиях ранней антибактериальной терапии. Основаны на выявлении антител к капсульному антигену, т.о. не пригодны для выявления заболеваний, вызванных FI-негативными штаммами. Наибольшее распространение имеют РНГА и ИФА. Последний отличается большей чувствительностью, стабильностью, объективизацией учета результатов, возможностью автоматизации.

Иммунологические методы основаны на выявлении антигена FI. Используются антитела к капсульному антигену (в т.ч. и моноклональные) в методе РНГА и ИФА.

Молекулярно1биологические методы. Метод гибридизации с использованием видоспецифического зонда из фрагмента рРst. Метод позволяет выявлять единичные клетки возбудителя, недостатками его является необходимость маркировки зондов радионуклеотидами и трудность учета результатов. Эти недостатки нивелируются при использовании полимеразной цепной реакции – ПЦР, продолжительность исполнения которой составляет несколько часов и выявляет единичные клетки возбудителя.

7. Дифференциальная диагностика.

Начальный период заболевания чумой, характеризуется острыми ознобами, быстрым повышением температуры, головной болью, а также болями в мышцах, костях, суставах, “лихорадочным возбуждением”, гиперемией, одутловатостью лица, инъекцией сосудов склер, тахикардией, что требует дифференциальной диагностики со многими инфекциями, имеющими в своём дебюте острый инфекционно-токсический синдром, сопровождаемый своеобразным внешним видом больных. Такое начало имеют геморрагические лихорадки, лихорадка Денге, лихорадка паппатачи, сыпной тиф, лептоспироз, псевдотуберкулёз, грипп.

Меньше сходства во внешнем виде больного, но острейшее начало как при чуме могут иметь тропическая малярия, рожа, септически протекающие сибирская язва, туляремия, менингококковый сепсис и

сепсис другой этиологии, плевропневмония (крупозная пневмония). Определённое значение в диагностике будет иметь гемограмма, и микроскопия мазка и толстой капли крови, на основании которой можно исключить малярию и ориентироваться в бактериальной этиологии заболевания (нейтрофильный лейкоцитоз с левым сдвигом, редко, но возможно обнаружение биполярно окрашенных бактерий в периферической крови). Динамическое клинико-лабораторное наблюдение за больным позволит судить о скорости развития синдрома системной воспалительной реакции, сепсиса и шока, что характерно для чумы, но возможно и при других бактериальных инфекциях (известно фульминантное течение менингококкемии, сибиреязвенного сепсиса, синдрома токсического шока стафиллококковой этиологии). Важное значение будет иметь всестороннее обследование больного для выявления очагов инфекции (пневмония, менингит, отит, синуситы и т.д.) особенно у лиц, имеющих, возрастные, генетические, социальные факторы риска развития сепсиса. При отсутствии таковых решающее значение будут иметь данные эпиданамнеза и лабораторного обследования.

Вразгаре заболевания кожную форму чумы следует дифференцировать

скожными проявлениями сибирской язвы, туляремии, вульгарными фурункулами и карбункулами.

Кожная форма сибирской язвы первые дни заболевания протекает с умеренной интоксикацией, первичный макуло-папулёзный кожный элемент сопровождается зудом, характерно формирование везикулы, язвы, дочерних элементов, т.н. “ожерелья”, карбункула на фоне выраженного, большой протяженности “студневидного” отёка, отсутствие болезненности на стадии язвы и карбункула даже при надавливании.

Кожные проявления при туляремии формируются медленнее, отличаются малой болезненностью, общее состояние больных мало нарушено.

Вульгарные фурункулы и карбункулы могут сопровождаться восходящими лимфангитами, температурной реакцией и интоксикацией, которые значительно ниже чем при чуме, и проявляются при уже визуально различимых кожных воспалительных элементах, созревание и вскрытие их сопровождается отхождением “стержня” и гнойного содержимого.

Бубонную форму чумы в разгаре заболевания следует дифференцировать с туляремией, токсической дифтерией, доброкачественным лимфоретикулёзом, острыми гнойными аденитами и гидроаденитами.

При туляремии продуктивный характер воспаления предотвращает вовлечение в патологический процесс подкожно-жировой клетчатки, кожи,

тем самым бубон при туляремии сохраняет четкие контуры, подвижность, мало болезненен, признаки интоксикации несравненно ниже чем при чуме, гемограмма выявляет нормоцитоз или лейкопению, умеренный палочкоядерный сдвиг, значительный лимфоцитоз.

При банальных острых гнойных аденитах, гидроаденитах

(стафилококковой и стрептококковой этиологии) характерны гнойновоспалительные процессы в месте входных ворот (панариции, потертости, трещины и т.д.), а кроме того восходящие лимфангиты, температурная реакция и интоксикация (возникающие при уже визуально различимых “бубонах”) менее выражены чем при чуме.

Токсическая дифтерия ротоглотки может напоминать чуму острым началом, рано развивающейся энцефалопатией, делириозным состоянием, падением сердечно-сосудистой деятельности, дыхательной недостаточностью, геморрагическим синдромом, формированием шейного лимфаденита, отека клетчатки шеи. Кардинальным отличием при этой форме дифтерии является наличие распространенных фибринозных налетов в ротоглотке (чего нет при чуме), выраженный отек слизистой ротоглотки и подкожно-жировой клетчатки в области угло-челюстных лимфоузлов с распространением его на шею, грудную клетку, лицо. При этом пальпация лимфоузлов и отёчной клетчатки безболезненна.

Доброкачественный лимфоретикулёз может вызвать диагностические трудности с бубонной чумой в виду острого начала заболевания с высокой температуры, формированием лимфаденита значительных размеров (около 5 см), поражением лёгочных лимфоузлов, иногда вовлечением мозговых оболочек, что усугубляет интоксикационный синдром. Сам лимфаденит характеризуется малой болезненностью, отсутствием периаденита, его формированию предшествует развитие первичного аффекта в месте кошачьей царапины в виде безболезненной папулы с последующим её изъязвлением. В гемограмме характерны лейкопения, лимфоцитоз.

Перечень заболеваний, протекающих с формированием бубонов, можно продолжить упоминанием лимфаденитов при венерических заболеваниях, лимфогрануломатозе, туберкулезе и т.д., однако диагностические трудности в этих случаях возникают значительно реже.

Первично1лёгочная форма чумы характеризуется крайне стремительным развитием интоксикации, опережающей процессы формирования и отграничения очага воспаления в легочной ткани. Тем самым проявления дисфункции нервно-психической, сердечно-сосудистой деятельности, других органов и систем проявляются раньше нежели появляются физикальные признаки пневмонии.

Рентгенологические данные, выявляющие отдельные пневмонические фокусы, не коррелируют с выраженностью одышки и интоксикацией в целом. Летальный исход в нелеченных случаях наступает на 2-3 дни при явлениях геморрагического отёка лёгких. Характерен внешний вид больного с проступающими “пятнами смерти” на кожных покровах. Эта форма чумы крайне контагиозна, “рождает вокруг себя чумную пневмонию”, что может дополнить клиническую диагностику.

Первично-лёгочную форму чумы в разгаре болезни дифференцируют с сибирской язвой, туляремией, полисегментарной плевропневмонией.

Лёгочная форма сибирской язвы не имеет достоверных клинических различий с чумой, ориентировочными отличительными признаками могут служить начальные катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей и более выраженные объективные признаки поражения лёгких чем при чуме, а также тот факт, что первичная сибиреязвенная пневмония у людей в естественных условиях заражения развивается крайне редко. В подавляющем большинстве случаев лёгочные поражения при сибирской язве являются отражением генерализации кожной формы, с вовлечением лимфатических узлов средостения, развитием медиастинита, выпотного плеврита. Изменение конфигурации тени средостения, смещение трахеи и пищевода - ранний и объективный симптом сибиреязвенного сепсиса, который по скорости развития не имеет отличий от септической формы чумы.

Лёгочная форма туляремии, протекающая по пневмоническому варианту, имеет острое начало, может сопровождаться выраженной интоксикацией, однако не достигающей такой как при чуме. Сопровождается лихорадкой неправильного типа с потливостью, сухим кашлем, последующая мокрота скудная, слизисто-гнойная, физикальная картина скудная и поздняя, ведущее значение имеет рентгенологическая диагностика, выявляющая не ранее 7 дня болезни увеличенные прикорневые, паратрахеальные, медиастинальные лимфатические лимфоузлы, прикорневую пневмонию. Серологическая и аллергологическая диагностика используются для этиологической диагностики туляремии.

Для полисегментарной плевропневмонии характерно соответствие тяжести течения заболевания и степени выраженности рентгенологических, перкуторных, аускультативных признаков лобарной плевропневмонии, последовательно выявляемым с первого дня заболевания. Одышка соответствует площади поражения легочной ткани. Признаки интоксикации со стороны сердечно-сосудистой системы и ЦНС нарастают более постепенно.

Мокрота поначалу трудно отделяемая, вязкая, затем ржавая, кровохарканье менее обильное, чем при чуме. Часто сопровождается герпетическими высыпаниями.

Кроме того, лёгочные проявления при септической форме чумы могут вызывать необходимость дифференциальной диагностики с

респираторнымм дистресс+синдромом при гриппе, ТОРС, ханта+ вирусном кардиопульмонарном синдроме (лёгочном синдроме). Решающее значение будут иметь эпидемиологические данные.

Крайне тяжёлое течение гриппа возможно у детей младшего возраста и лиц старшей возрастной группы в период эпидемического подъёма заболеваемости, ТОРС зарегистрирован в странах Юго-Восточной Азии, случаи его завоза в другие страны связаны с пребыванием в них заболевших, хантавирусный синдром имеет крайнее редкое, ограниченное несколькими штатами США распространение.

8. Лечение.

Госпитализация больных чумой (а также больных с подозрением на чуму) независимо от формы и тяжести течения заболевания является обязательной и срочной. Госпитализация каждого больного осуществляется в индивидуальный бокс на время, необходимое для исключения специфической пневмонии, получения отрицательного результата бактериологического исследования мокроты на чуму, получения подтверждения эффективности антибактериальной терапии не менее чем в течение 48 часов, после чего больной может быть направлен в отдельно выделенную для каждой клинической формы чумы палату, соответственно установленному диагнозу.

Режим для больного чумой назначается индивидуально в зависимости от степени тяжести заболевания, что определяется, прежде всего, состоянием сердечно-сосудистой системы и сознания, может варьировать от строгого постельного и постельного в первые дни заболевания с последующим его расширением.

Диета также индивидуальна, при крайне тяжёлом состоянии используется зондовое энтеральное питание, вовлечение в патологический процесс ЖКТ, печени, почек может потребовать назначения соответствующей диеты (№1, 4, 2, 5, 7), в остальных случаях стол №13, №15.

Медикаментозная терапия включает назначение антибактериальных, патогенетических, симптоматических средств.

Антибактериальная терапия занимает главенствующее значение в лечении чумы. Основные её принципы состоят в возможно раннем назначении антимикробных препаратов, эффективных в отношении

чумного микроба, в максимальных терапевтических дозах, длительным курсом с последующим контролем бактериологической санации. Препаратом выбора является стрептомицин, назначаемый внутривенно и внутримышечно по 1,0 г х 2 раза в день. Альтернативными являются препараты тетрациклинового ряда. Тетрациклин назначается орально в дозе по 1,0–2,0 г х 4 раза в день. Доксициклин назначается орально или внутривенно в дозе по 0,1–0,2 г х 1-2 раза в сутки. Хлорамфеникол назначается орально или внутривенно в дозе по 0,5–0,75 г х 4 раза в сутки. Рифампицин орально или внутривенно в дозе 0,3 г х 3 раза в сутки.

Альтернативные препараты при диссеминированных формах чумы рекомендуется использовать в комплексной терапии со стрептомицином, что позволяет снизить его дозу и тем самым токсическое действие. При непереносимости стрептомицина они могут использоваться как монотерапия с меньшей эффективностью.

Длительность антибактериальной терапии при диссеминированных формах чумы не менее 10 дней, при бубонной форме – не менее 7 дней. В лечении кожной формы чумы может быть применен бактрим по 1 таблетке (0,08 г триметоприма) 4 раза в день в течение 7 дней.

П а т о г е н е т и ч е с к а я т е р а п и я направлена на детоксикацию, коррекцию и поддержание гомеостаза. Проводится по правилам ведения больных с синдромом системной воспалительной реакции, сепсисом, шоком. Она включает гемодинамическую поддержку с использованием кристаллоидных и коллоидных инфузионных растворов, криоплазмы, препаратов, повышающих сосудистый тонус и инотропную функцию миокарда (катехоламины), респираторную поддержку (кислород, при необходимости ИВЛ), нутритивную поддержку (парентеральное, энтеральное зондовое питание), назначение кортикостероидной терапии для коррекции надпочечниковой недостаточности, коррекцию системы гемостаза, иммунозаместительную терапию (пентаглобин), использование методов экстракорпоральной детоксикации.

П р а в и л а в ы п и с к и :

1.Полное клиническое выздоровление: стойкая нормализация температуры после перенесенной бубонной чумы не менее 15 дней, после перенесенных диссеминированных форм не менее 30 дней; полное обратное развитие бубона, полное рубцевание изъязвлений или разрезов после вскрытия бубонов, полное разрешение пневмонии или других очагов при септическом течении заболевания.

2.Бактериологическая санация: получение двух отрицательных результатов бактериологического исследования пунктата бубона (с интервалом в 5-6 дней) по завершении курса антимикробной терапии;

после лёгочной чумы – получение четырёх отрицательных результатов бактериологического исследования мазка с миндалин и мокроты (с интервалом в 3-5 дней).

3. Заключительная санитарная обработка перед выпиской из стационара.

Диспансерное наблюдение за переболевшими ведётся в течение трёх месяцев.

Задание №3. Изучите схему диагностического поиска, воспользуйтесь ею для построения окончательного развёрнутого диагноза. Проверьте Ваше умение обосновать диагноз на основании усвоенных теоретических знаний. Приводится схема диагностического поиска при наиболее распространённой бубонной форме чумы.

С х е м а д и а г н о с т и ч е с к о г о п о и с к а ( а л г о р и т м ) .

1Fй этап.

Цель: выявить диагностически значимую информацию на этапе сбора анамнеза. Чума сопровождается быстрым нарушением сознания, т.о. первичный опрос больного может быть единственным средством получения анемнестической информации и должен быть выполнен самым тщательным образом.

Для этого следует:

1.Воспользоваться анализом жалоб больного. Критерием бубонной формы чумы являются жалобы на появление резко болезненной припухлости в правой паховой (или иной локализации) области, высокую лихорадку, ознобы, сильнейшую головную боль, боль в глазных яблоках, миалгии, артралгии, оссалгии, нарастающую слабость.

2.Использовать сведения о динамике развития заболевания. Характерно острое начало заболевания с выраженных повторяющихся ознобов, быстрое повышение температуры до высоких показателей, сопровождаемое болями в мышцах, костях, суставах, сильнейшей головной болью, головокружением, анорексией, иногда тошнотой, рвотой. На этом фоне появляются неуклонно нарастающие боли в паху, приводящие к вынужденному положению конечности. На следующие сутки в месте болезненных ощущений появляются увеличенные в объёме лимфоузлы, которые сливаются в единый конгломерат, теряют свои очертания из-за нарастающего отёка мягких тканей. Лоснящаяся над лимфоузлами кожа затем приобретает багровое окрашивание, могут появиться буллы с геморрагическим содержимым. Общее состояние прогрессивно ухудшается. Крайне важно установить время появления первых признаков заболевания (первого озноба), чтобы правильно соотнести выявленные

факты со сроками инкубации чумы и сориентироваться в периоде заболевания.

3. Выяснить данные эпиданамнеза. В эпиданамнезе надо стремиться выявить возможный факт пребывания в эндемичном очаге, условия жизни пациента, возможные контакты с животными, особенно с грызунами, случаи падежа животных, укусы насекомыми-эктопаразитами животных; контакт с лицами, прибывшими из эндемичного очага, получения продуктов, животных, вывезенных из эндемичного очага; род деятельности пациента, учитывая возможность профессионального (секционного, лабораторного) заражения. Должна быть установлена давность этих событий с учётом инкубационного периода при чуме, в среднем 6 суток. Учитывая возможность увеличения инкубации у лиц, вакцинированных и получивших антибиотикопрофилактику, важно выяснить прививочный анамнез и возможный факт использования антибиотиков.

2Fй этап.

Цель: решить вопрос о наличии или отсутствии у больного чумы. Для этого следует

1.Выявить симптомы бубонной чумы при объективном обследовании больного. Критериями чумы являются остро возникшие и быстро прогрессирующие симптомы интоксикации: потрясающие ознобы, высокая лихорадка, рано появляющиеся симптомы энцефалопатии (дезориентация, атаксия, невнятная речь, дрожательный тремор, суетливое, неадекватное поведение, делириозное, или наоборот подавленное состояние, сопор и т.д.), падение сердечно-сосудистой деятельности (нарастающая тахикардия, ухудшение свойств периферического пульса, падение АД, уменьшение систолической разницы, появление аритмий, глухость сердечных тонов), одышка, геморрагические проявления (геморрагическое пропитывание тканей над бубоном). Местные проявления характеризуются наличием бубона – регионарного лимфаденита с периаденитом – резко болезненного, особенно при надавливании, без контурирования отдельных составляющих его лимфоузлов, отёком и геморрагическим пропитыванием подкожно-жировой клетчатки и кожи над бубоном. Характерно, что интоксикация и болевые ощущения предшествуют формированию и визуализации бубона.

2.Воспользоваться результатами лабораторных исследований. В гемограмме характерны нейтрофильный лейкоцитоз с выраженным палочко-ядерным сдвигом вплоть до миелоцитов и промиелоцитов, тенденция к снижению эритроцитов. Возможно появление токсической зернистости нейтрофилов, появление клеток раздражения Тюрка,

двухъядерных моноцитов и лимфоцитов, полихромазия, анизоцитоз, появление нормобластов. Бактериоскопический метод – определение в мазках овоидных микробных клеток биполярно окрашенных метиленовой синью по Лефлеру или Граму. Флюоресцентно1серологический метод –

определение свечения возбудителя предварительно обработанного кроличьей антисывороткой к капсульному антигену чумного микроба, меченой флюореосцеином, в мазках при люминесцентной микроскопии.

Бактериологическое исследование: выделение Y.pestis из пунктата бубона при посеве на плотные питательные среды (на агар Хоттингера, Мартена, кровяной агар или агар из настоя бычьего сердца, дезоксихалатный агар), а также положительного результата биологической пробы на лабораторных животных (падёж животных на 5 сутки, патологоанатомические признаки геморрагической септицемии, последующий высев возбудителя из печени, селезёнки). Серологические методы выявление антител к капсульному антигену в РНГА и ИФА. Иммунологические методы – выявление антигена FI в методе РНГА и ИФА. Молекулярно-биологические методы: метод гибридизации и полимеразной цепной реакции.

3.Провести дифференциальную диагностику со сходными заболеваниями, протекающими с синдромом интоксикации и формированием регионарного лимфаденита (см. раздел “Дифференциальный диагноз”).

4.Сформулировать вывод о заболевании чумой.

3Fй этап.

Цель: сформулировать развернутый клинический диагноз чумы.

Для этого следует определить форму течения и степень тяжести заболевания.

Примеры развернутого клинического диагноза чумы.

Чума, бубонная форма, тяжёлое течение. ИТШ I. (Y.pestis из пунктата бубона от 19.08.2018).

Чума, бубонная форма, лёгкое течение (РНГА 1:200 от 10.10.2018; 1:800 от 18.10.2018).

Чума, первично-лёгочная форма, тяжёлое течение, дыхательная недостаточность II ст. (Y.pestis в мазке из зева и мокроты от 12.01.2018).

4Fй этап.

Цель: определить тактику ведения больного чумой. На практике вопрос о госпитализации больного чумой а также лечебная тактика в отношении его решаются до получения результатов лабораторного обследования.

Госпитализация каждого больного чумой является обязательной и срочной в индивидуальный бокс на период времени, необходимый для