методички инфекции / ZOO-2020-posobie

умение обосновать диагноз на основе усвоенных теоретических знаний. Проводится схема диагностического поиска ящура.

С х е м а д и а г н о с т и ч е с к о г о п о и с к а ( а л г о р и т м ) .

1Fй этап.

Цель: Выделить диагностически значимую информацию на этапе сбора анамнеза.

Для этого следует:

1. Воспользоваться анализом жалоб больного.

Критерии ящура: высокая лихорадка, боли в мышцах, озноб, жжение во рту, боли при мочеиспускании, высыпание везикул по краю языка, на дёснах, нёбе, губах, повышенное слюноотделение, везикулёзная экзантема на коже кистей и стоп.

2.Использовать сведения о динамике развития заболевания: острое начало без продромальных явлений.

Через 1-2 дня появляются везикулёзные высыпания на слизистой рта. Через 2-3 дня происходит вскрытие везикул с образованием эрозий и язвочек. Афты располагаются на языке, деснах, иногда на слизистой влагалища, уретры, конъюнктивах. Везикулёзные высыпания на коже кистей, стоп, голеней. Период высыпаний длится около недели.

3.Выяснить по данным эпиданамнеза возможный источник инфекции, пути и факторы передачи.

Пребывание в местности, эндемичной по ящуру. Контакт с больными животными (принадлежность к группе профессионального риска). Употребление в пищу сырого молока, молочных и мясных продуктов, привезенных из регионов, неблагополучных по ящуру.

2Fй этап.

Цель: решить вопрос о наличии или отсутствии ящура. Для этого следует:

1. Выявить симптомы ящура при объективном обследовании больного. Критерии ящура: афтозные поражения слизистых оболочек и кожи,

формирующиеся на фоне интоксикации.

2.Воспользоваться анализом результатов лабораторного обследования больного: данными серологических, иммунологических, вирусологических, биологических методов обследования, ПЦР

3.Воспользоваться анализом результатов серологического обследования больного:

а) проведение РСК, РНГА, ИФА, б) биологической пробы,

в) исследования крови, содержимого везикул в ПЦР.

4.Провести дифференциальную диагностику ящура со сходными по клиническому течению заболеваниями.

5.Сформулировать вывод о наличии у больного ящура.

3Fй этап.

Цель: сформулировать развернутый клинический диагноз ящура. Примеры развёрнутого диагноза:

Ящур, среднетяжёлое течение (РСК 1:320 от 21.07.2018 г., ан.№154) Ящур, среднетяжёлое течение. Осложнение: вторичная бактериальная инфекция

на коже голеней и стоп (пиодермия) (РСК 1:160, от 15.06.2018 г., ан. №217).

4Fй этап.

Цель: Определить тактику ведения больного ящуром Для этого следует:

1. Назначить обоснованное симптоматическое лечение больному ящуром.

2.Определить сроки выписки реконвалесцента.

Задание №4.

1.Ознакомьтесь с содержанием клинических задач.

2.Решите задачи с помощью схемы диагностического поиска.

3.Произведите самоконтроль и самокоррекцию по эталонам решения задач.

Задача №1.

Пациентка, 37 лет, заболела остро с повышения температуры до 40°С,

головных болей, ломоты в теле, слабости. Принимала жаропонижающие препараты без особого эффекта. На 2-й день лихорадки появились жжение во рту, слюнотечение, боль в ротовой полости при приёме пищи и глотании. В тот же день начали беспокоить рези при мочеиспускании, а через сутки больная заметила везикулёзные высыпания на коже кистей, преимущественно в области околоногтевых валиков.

Из анамнеза выяснено, что пациентка 5 дней назад приехала из Казахстана, где в течение 2-х недель находилась в сельской местности у сестры, помогала по хозяйству на ферме. В последние дни перед отъездом при дойке коровы заметила у неё на морде и вымени “пузырьки”. Отмечались случаи падежа скота (телят) в селе.

1.О каком заболевании следует думать в данном случае?

2.Какие клинико-эпидемиологические данные помогают в постановке диагноза?

3.Какие дополнительные клинические симптомы можно выявить?

4.Какие лабораторные исследования целесообразно провести в данном случае для подтверждения диагноза?

Задача №2.

Больной М., 4-х лет, заболел остро 3 дня назад: повысилась температура тела до 39°С, беспокоила головная боль, озноб, слабость, боли в мышцах. Через день после начала заболевания ребенок начал отказываться от еды, жаловался на жжение во рту, слюнотечение, Через 2 дня после начала болезни на дёснах, по краю языка, на нёбе и на губах появились везикулёзные высыпания величиной с просяное зерно, аналогичные элементы были обнаружены на коже кистей (в области околоногтевых валиков). В тот же день появилась рвота, частый жидкий стул, боли в животе.

1.Сформулируйте диагноз.

2.Какие дополнительные эпидемиологические данные необходимы для постановки диагноза?

3.Врачебная тактика в отношении данного пациента.

Эталон ответов к задаче №1 .

1.Учитывая жалобы больной на острое начало заболевания без продромальных явлений, головные боли, слабость, появление через 2 дня после начала заболевания признаков афтозного стоматита, резей при мочеиспускании, везикулёзной экзантемы с избирательным поражением кожи кистей и стоп, данные эпидемиологического анамнеза, можно предположить диагноз “Ящур”.

2.Известно, что на ферме у коровы отмечались везикулёзные высыпания на морде и вымени, что позволяет заподозрить у неё ящур. Кроме того, падёж телят в селе, вероятнее всего, связан с эпизоотией ящура, так как у молодых животных часто наблюдается поражение миокарда и летальные исходы.

3.Необходимо оценить состояние слизистой оболочки полости рта пациентки: при ящуре на фоне гиперемированной и инфильтрированной слизистой щёк, дёсен, по краю и на кончике языка можно обнаружить мелкие везикулы с прозрачным или мутным содержимым, а также единичные афты. Аналогичные высыпания можно обнаружить на конъюнктивах.

4.В данном случае целесообразно проведение серологических (РСК, РНГА)

ииммунологических исследований для подтверждения диагноза.

Эталон ответов к задаче №2.

1. Учитывая острое начало заболевания без продромальных явлений, высокую лихорадку, головную боль, миалгии; особенности динамики заболевания: появление везикулёзных высыпаний на слизистых оболочках (преимущественно слизистой ротовой полости), формирование в последующем афтозного стоматита; везикулёзную экзантему на коже кистей и

стоп; признаки гастроэнтерита, относительно доброкачественное течение заболевания – можно думать о предварительном диагнозе “Ящур”.

2.Необходимо выяснить данные эпидемиологического анамнеза: пребывание в очагах ящура, контакт с больными животными, употребление молока и молочных продуктов, не подвергшихся термической обработке (из регионов, неблагополучных по ящуру).

3.Антибактериальная терапия неэффективна. Целесообразно проведение дезинтоксикационной терапии. Осуществлять уход за полостью рта. Пища должна быть жидкой, не раздражающей. При выраженной болезненности, перед приемом пищи рекомендуется назначение 0,1 г анестезина.

Задание №5.

Для более углубленного усвоения темы решите задачи повышенной трудности (нетиповые), пользуясь дополнительной литературой. Решение задач в письменной форме предъявите преподавателю. Подготовьте вопросы, которые Вам нужно выяснить у преподавателя.

Задача №1.

Больная, 5 лет, заболела остро: повысилась температура тела до 38,7°С, появились боли в горле, головная боль, отсутствовал аппетит. Через 2 дня после начала заболевания на дужках миндалин, на мягком небе, язычке и языке появилось незначительное количество сероватых папулёзно-везикулёзных элементов с гиперемированным ободком. В течение следующих суток эти элементы превратились в поверхностные изъязвления. Клинические симптомы болезни исчезли к 7-му дню. Известно, что в детском саду, который посещает пациентка, у многих детей наблюдалась подобная симптоматика.

1.О каком заболевании следует думать в данном случае?

2.Какиелабораторные исследования необходимыдляподтверждения диагноза?

3.Наметьте тактику ведения данной больной.

Задача №2.

Больной, 42 лет, зоотехник, предъявляет жалобы на периодически появляющиеся язвы в полости рта, боль в глазных яблоках, светобоязнь, затуманенное зрение. При каждом случайном травмировании кожи появляются высыпания, напоминающие “узловатую эритему”. Пациент часто обращается к хирургу по поводу тромбофлебита поверхностных вен нижних конечностей. Диагностирован артрит коленного сустава.

1.О каком заболевании следует думать в данном случае?

2.Совершите поэтапно дифференциально-диагностический поиск, придерживаясь предложенного Вам алгоритма.

3.Составьте план обследования больного и определите тактику лечебных мероприятий.